文／張倩倩 深圳大學(xué)建筑與城市規(guī)劃學(xué)院 碩士研究生

唐海達 深圳大學(xué)建筑與城市規(guī)劃學(xué)院 博 士（通訊作者）深圳市醫(yī)養(yǎng)建筑重點實驗室（籌建啟動） 助理教授

引言

改革開放以來，我國經(jīng)濟與社會飛速發(fā)展，城鎮(zhèn)化率逐漸提高，土地資源稀缺使得城市向高密度、緊湊型模式發(fā)展成為必然趨勢。然而，相比城市發(fā)展速度而言，城市重要公共基礎(chǔ)設(shè)施發(fā)展速度卻相對滯后，尤其是基層醫(yī)療衛(wèi)生建設(shè)還有巨大的發(fā)展空間。其主要原因是社會關(guān)注度不夠，發(fā)展模式不完善，無法快速應(yīng)對居民日益變化的醫(yī)療需求[1]。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的主體，主要服務(wù)于中心所轄社區(qū)及周邊的所有居民，為其提供包括醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育、計劃生育技術(shù)指導(dǎo)等“六位一體”化的綜合服務(wù)。已經(jīng)成為現(xiàn)代醫(yī)療建筑中不可或缺的一部分。探討高密度城市下社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（以下簡稱社康中心）的優(yōu)化設(shè)計策略，有利于基層醫(yī)療衛(wèi)生體系的全面建設(shè)，并在不斷推進的城市化進程中，加速我國城市公共基礎(chǔ)設(shè)施的發(fā)展[2]。

已有研究主要從其服務(wù)人群角度出發(fā)進行探討，有關(guān)注全體服務(wù)人群的社康中心設(shè)計策略、就診環(huán)境方面的研究[3,4]，包括關(guān)注老人的對社康中心在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合背景下的轉(zhuǎn)型發(fā)展、功能配置方面的探討[5-8]，以婦女兒童為重點對社康中心的婦幼友好設(shè)計以及功能流線設(shè)計等方面的策略探討[9,10]。對高密度城市背景下的醫(yī)療機構(gòu)的建筑設(shè)計研究主要以大型醫(yī)療機構(gòu)為主[1-11]，而對社康中心這類基層醫(yī)療機構(gòu)的研究還停留宏觀層面上的均衡性分析上[12]，缺少對其建筑設(shè)計層面上的深入挖掘。

深圳市作為典型的高密度城市，具有人口稠密、土地資源稀缺等特征。其社康中心建設(shè)年代較晚，發(fā)展較為滯后，且總量分布不均，區(qū)域發(fā)展不均衡，呈現(xiàn)出中心密、邊緣疏、老區(qū)多、新區(qū)少的空間分布特點[12]。因此，本文以深圳市為研究對象，通過對該市社康中心進行隨機抽樣調(diào)查，對其建設(shè)選址用地、建設(shè)規(guī)模與功能構(gòu)成以及內(nèi)部空間布局等情況進行了實地調(diào)研，并對其存在的現(xiàn)狀問題進行了分析與總結(jié)，提出可行的優(yōu)化策略，以期為高密度城市社康中心的全面發(fā)展提供思路。

1 基本情況

1.1 調(diào)研概況研究對象

根據(jù)深圳市衛(wèi)生統(tǒng)計提要，截至2019 年底，深圳市共有基層醫(yī)療機構(gòu)4826 家，已建立的社康中心647 家，占總基層醫(yī)療設(shè)施的13.4%。針對這647 家社康中心以5%的比例按行政區(qū)分層抽樣，共隨機篩選出33 家。通過實地調(diào)查訪談、現(xiàn)場測繪、照片記錄等方式展開調(diào)研，以全面反映深圳市社康中心的現(xiàn)狀?！渡钲谑猩鐓^(qū)健康服務(wù)機構(gòu)分類標準》中按照服務(wù)人口與半徑將社康中心分為三類，本次調(diào)研的社康中心中包含了一類社康中心9 個、二類社康中心21 個、三類社康中心3 個，其建設(shè)規(guī)模均滿足該標準中所規(guī)定的最小面積（表1）。

表1 三類社康中心分類標準與實際調(diào)研情況（表格來源：作者根據(jù)《深圳市社區(qū)健康服務(wù)機構(gòu)分類標準》與實地調(diào)研資料繪制）

1.2 建設(shè)現(xiàn)狀

（1）選址用地與建設(shè)方式

調(diào)研所選取的33 家社康中心大部分在2000—2010 年間建造，建設(shè)年代較晚。其建設(shè)選址主要有面向城市干道與位于小區(qū)內(nèi)部兩種。其中30%的社康中心直接面向城市干道，人流車流量均較大，可達性較好，但環(huán)境較為嘈雜。70%的社康中心建設(shè)在小區(qū)內(nèi)部，環(huán)境相對較安靜，但隨著周圍道路等級的變?nèi)跗淇蛇_性有所下降。選址用地的不同直接影響停車位的配建。走訪社康中心相關(guān)負責(zé)人獲悉，停車位的不足往往制約了社康中心的門診量。當(dāng)選址面向城市干道時其建設(shè)用地較為緊張，自設(shè)停車位的社康中心僅占16%，停車需求難以滿足。當(dāng)其選址位于小區(qū)內(nèi)部時，其建設(shè)用地相對寬松，僅24%的社康中心未設(shè)置停車區(qū)域（圖1a）。

圖1 調(diào)研社康中心基本情況（圖片來源：作者自繪）

深圳市社康中心主要有兩種建設(shè)方式。第一種是獨立建設(shè)，多由居民自建房或者工業(yè)廠房等老舊建筑改建而來，本次調(diào)研中僅有3 家為新建建筑；第二種是利用多層或高層建筑裙房建設(shè)。按照《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、站建設(shè)標準》建標163-2013 中的規(guī)定社康中心若設(shè)置在公共建筑內(nèi)，應(yīng)為相對獨立區(qū)域的首層。但本次調(diào)研中仍有少數(shù)社康中心位于二層甚至負一層（圖1b）。該標準中規(guī)定社康中心的臨床科室用房與預(yù)防保健科室用房應(yīng)自成一區(qū)并分設(shè)出入口，且預(yù)防保健科室用房中的計劃免疫、兒童保健用房宜設(shè)置在首層，并設(shè)置單獨的污物的運送出入口。但實際上，經(jīng)調(diào)研統(tǒng)計僅有36%的社康中心將預(yù)防保健與基礎(chǔ)診療分設(shè)入口，單獨設(shè)置污物出口的社康中心也僅占27%（圖1c），超過一層的社康中心過半，但僅有1 家將計劃免疫、兒童保健用房設(shè)置在首層（圖1d）。

（2）建設(shè)規(guī)模與功能構(gòu)成

調(diào)研社康中心的規(guī)模大小不一，面積從100m2到3000m2不等，均滿足三類社康中心的最低標準，但其規(guī)模與年度門診量之間并無顯著相關(guān)性（圖2）。二類社康中心平均建筑面積僅占一類社康中心的62%，但其年門診量與一類社康中心的比例高達90%（表1）。進而通過對33 家社康的“患均建筑面積”（患均建筑面積=醫(yī)院建筑面積/日均門診量）進行統(tǒng)計分析[13]，以衡量其醫(yī)療資源的供需匹配程度。當(dāng)社康位于I區(qū)（患均面積小于5m2）時其醫(yī)療資源相對緊張，供不應(yīng)求。而當(dāng)其位于Ⅲ區(qū)（患均面積大于15m2）時存在一定的資源浪費現(xiàn)象，Ⅱ區(qū)域中社康中心的服務(wù)量與需求量相對比較匹配（圖2）。

圖2 社康中心建筑規(guī)模與診療量的關(guān)系（圖片來源：作者自繪）

在功能配置上，社康中心的功能用房主要包括臨床科室、預(yù)防保健、醫(yī)技其他和后勤辦公這四種類型。此前2006 年的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示深圳市社康中心在預(yù)防保健用房設(shè)置上比較薄弱[14]，此次調(diào)研發(fā)現(xiàn)社康中心的預(yù)防保健用房仍然存在缺失現(xiàn)象，具體表現(xiàn)為婦女保健、健康教育室、健康信息管理室以及計免門診的缺失。此外，對《深圳市社區(qū)健康服務(wù)機構(gòu)分類標準》中規(guī)定的其他必備用房也存在不同程度的缺失。主要表現(xiàn)為殘疾人康復(fù)室、搶救室等臨床科室與心電、B 超換藥室等醫(yī)技科室的缺失。雖然各個社康中心會選擇性增設(shè)霧化、婦產(chǎn)科、中醫(yī)治療等相應(yīng)的用房，可彌補各類科室配置的不足，但通過對這四類用房的面積配比統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，三類社康中心的預(yù)防保健科室配比分別為20%、18%、8%，遠低于標準規(guī)范要求的28%，而其后勤辦公用房配比分別為20%、14%、17%，卻遠超過規(guī)范要求的6%（圖3a、b、c）。三類社康中心的面積配比現(xiàn)狀總體表現(xiàn)為預(yù)防保健科室配比嚴重不足，醫(yī)技用房相對不足，辦公用房普遍偏高（圖3d）。

圖3 社康中心功能構(gòu)成情況（圖片來源：作者自繪）

（3）布局模式與內(nèi)部空間

由于深圳市社康中心大都利用建筑裙房建造或由已有建筑改建，受既有建筑結(jié)構(gòu)的影響，其內(nèi)部布局通常僅由廳與廊來組織。根據(jù)廳廊位置變化及組合方式，平面布局可分為表3 所示的外廊式、內(nèi)廊式、U 字形、回字形、盡端式、組合式這六類。

廊式平面一般適用底層面積小、用地規(guī)整的社康。由于僅通過走廊來組織功能，空間層次單一且候診空間狹窄，人流量大時易產(chǎn)生局部擁堵。外廊式可滿足自然采光的要求，但單一流線過長。內(nèi)廊式以及U 字形布局能相對縮短單一流線的長度，但內(nèi)部無法自然采光通風(fēng)的房間較多。廳廊式平面一般適用底層面積大，用地不規(guī)則的社康。廳與廊組合增加了空間層次并且可形成大廳集中候診、走廊二次候診的分級候診模式，但往往因為缺少對廳式候診空間的二次劃分導(dǎo)致各類候診人群混雜。其中回字形平面的中部房間無自然采光通風(fēng)。盡端式布局路徑分叉多，流線較為復(fù)雜，易出現(xiàn)組織不當(dāng)而增加就診折返率的現(xiàn)象。組合式布局相對比較合理，但建筑占地面積較大，建設(shè)要求較高，調(diào)研案例中僅有2 例采用該布局（表2）。

表2 調(diào)研社康中心內(nèi)部平面布局關(guān)系（表格來源：作者自繪）

2 主要問題

通過對深圳市社康中心進行系統(tǒng)的實地調(diào)研后發(fā)現(xiàn)，其建筑設(shè)計層面上存在較大不足，以下主要從其設(shè)計模式、空間品質(zhì)以及就診便利性方面進行總結(jié)分析。

2.1 建設(shè)用地緊張，設(shè)計模式固化

不同于綜合醫(yī)院以治療為主的服務(wù)模式，社康中心以防治結(jié)合模式同時服務(wù)于患病人群和健康人群，需要將基礎(chǔ)醫(yī)療和公共衛(wèi)生流線分開，避免這兩類人群的交叉感染。但在建設(shè)用地緊張的制約下難以嚴格地區(qū)分基礎(chǔ)診療流線、公共衛(wèi)生流線以及污物流線，導(dǎo)致人流混雜、潔污混區(qū)的問題。另外此次疫情短時間大規(guī)模的暴發(fā)也揭示了彈性設(shè)計對突發(fā)安全衛(wèi)生事件防控的重要性，然而有限的建設(shè)用地限制了社康中心的彈性發(fā)展空間，使其無法快速應(yīng)對緊急情況。

為促使基本醫(yī)療下沉到社區(qū)，緩解大醫(yī)院的醫(yī)療壓力，政府制定了“社區(qū)首診”和“雙向轉(zhuǎn)診”制度，即由社康中心承擔(dān)常見病多發(fā)病的患者，并將疑難重病患者轉(zhuǎn)診到大醫(yī)院，待治療穩(wěn)定再將病人從大醫(yī)院轉(zhuǎn)診回到社康中心進行后續(xù)康復(fù)治療。但由于社康中心在建設(shè)時盲目以“六位一體”的定位為準則，或照搬綜合醫(yī)院的設(shè)計模式進行功能布置，造成了建設(shè)規(guī)模不適宜、功能構(gòu)成不合理、社區(qū)醫(yī)療資源無法得到充分利用的現(xiàn)狀。據(jù)衛(wèi)健委數(shù)據(jù)統(tǒng)計，2019 年深圳市社康中心向下轉(zhuǎn)診人次僅占向上轉(zhuǎn)診人次的10%，產(chǎn)生這一現(xiàn)象的原因一方面可能是由于轉(zhuǎn)診通道的單一；另一方面可能是由于社康中心在功能用房配置上存在不足，難以提供向下轉(zhuǎn)診所需的康復(fù)保健服務(wù)。從功能配置情況來看，調(diào)研社康中心自主增設(shè)的科室還停留在婦產(chǎn)科診室及中醫(yī)治療等基礎(chǔ)用房上，針對術(shù)后康復(fù)、慢性保健這類護理科室的配置明顯不足，無法滿足患者出院后的康復(fù)護理需求（圖3c）。多功能會議室、員工生活室等大面積的后勤辦公類用房未得到充分利用，壓縮了預(yù)防保健科室的配置，可見社康中心的設(shè)計模式與實際醫(yī)療需求脫節(jié)，從而導(dǎo)致供需不匹配，資源浪費嚴重。

2.2 分區(qū)界限模糊，空間品質(zhì)低下

社康中心在沒有分設(shè)出入口的情況下，僅由廊或廳來直接連接各功能分區(qū)，平面組織形式單一帶來的界限模糊性，導(dǎo)致了不必要的人流穿越與混雜。計劃免疫門診主要提供接種服務(wù)，使用人員密集，接種流程復(fù)雜。調(diào)研社康中心的計劃免疫門診空間也缺乏設(shè)計，僅采用座椅、標識等區(qū)分登記等待、候種、留觀等不同空間，無法對人流進行限定與引導(dǎo)，使得各類人群混雜，增加了交叉感染風(fēng)險。

社康中心的公共空間往往具有高度的功能復(fù)合性。門廳空間通常兼具掛號、取藥、候診以及集散等功能，走廊空間兼做交通與候診使用等，但往往缺乏適宜的尺度導(dǎo)致空間品質(zhì)低下。根據(jù)環(huán)境心理學(xué)理論中提出的社交距離（1.2 ～3.75m）最小值計算，可知個人空間面積在4.5m2以上較為舒適[15]，而調(diào)研社康中心門廳空間平均面積僅33m2?！渡缈瞪鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、站建設(shè)標準》建標163-2013 中也規(guī)定了不同候診模式下的走廊凈寬：單側(cè)候診時不應(yīng)小于2.4m；兩側(cè)候診時不應(yīng)小于2.7m；不設(shè)候診時應(yīng)不小于2.1m。而調(diào)研社康中心中僅有35%滿足要求，人流量大時則難以保障良好的空間舒適度（圖4）[16]。

圖4 調(diào)研社康中心現(xiàn)狀（圖片來源：作者自繪）

2.3 全齡友好不足，就診過程不便

本次調(diào)研中所有社康中心均未配置無障礙停車位，3 層及3 層以上的社康中心中僅有40%配備無障礙電梯，以及廣泛存在的一系列的無障礙設(shè)計的缺失現(xiàn)象，包括入口未設(shè)置無障礙坡道、走廊寬度不滿足輪椅通行要求、未設(shè)置無障礙衛(wèi)生間、地面未采用防滑材料以及未設(shè)置防滑扶手等。在相應(yīng)的功能用房以及配套設(shè)施的設(shè)置上也顯示出社康中心對婦幼人群的就診行為特點缺乏考慮。針對婦幼設(shè)置的婦女保健室在一、二類社康中心中均存在缺失，母嬰室的設(shè)置率僅為27%（圖3c）。兒童無論是身體還是心智都尚未成熟，抵抗力以及心理承受能力都較弱，但社康中心往往缺少為其設(shè)置的停留區(qū)或是娛樂設(shè)施。兒童容易各處走動，增加安全事故風(fēng)險[9]。此外，大部分社康中心將計劃免疫門診設(shè)置在非首層，也加劇了新生兒接種的不便（圖4）。

3 優(yōu)化設(shè)計策略

要解決高密度城市下社康中心的發(fā)展問題，需要在將其相關(guān)國家、省市的標準作為指導(dǎo)的前提下因地制宜地進行建設(shè)，最大化利用既有資源，完成存量優(yōu)化發(fā)展。更重要的是從社區(qū)人口構(gòu)成特點、建成環(huán)境等影響因素出發(fā)進行合理的功能配置，實現(xiàn)供需匹配最大化，以及從人性化的角度進行空間流線上的設(shè)計以滿足其服務(wù)對象多目標的需求（圖5）[17]。

圖5 社康中心優(yōu)化設(shè)計策略框架（圖片來源：作者自繪）

3.1 建設(shè)模式

與大型綜合醫(yī)院相比，社康中心的規(guī)模小，要求相對較低。在深圳這類高密度城市中，土地資源稀缺，難以嚴格按照規(guī)范要求獨立建設(shè)所有的社康中心，可根據(jù)其建設(shè)用地所在區(qū)域進行靈活選擇建設(shè)模式。當(dāng)選址位于非中心城區(qū)，可主要利用居民自建房、工業(yè)廠房等進行改建[18,19]，適當(dāng)予以新建。當(dāng)其位于中心城區(qū)時，可建設(shè)區(qū)塊有限，宜利用小區(qū)裙房建設(shè)，并且合理避讓城市干道以留出足夠的緩沖空間，滿足停車需求，同時也能提供彈性發(fā)展用地以應(yīng)對突發(fā)安全衛(wèi)生事件時的緊急需求。

3.2 功能構(gòu)成

社康中心在進行功能配置時，需改變傳統(tǒng)觀念，根據(jù)其服務(wù)社區(qū)的實際醫(yī)療需求，對功能科室配置有所側(cè)重、適當(dāng)整合、錯峰使用，以最大化利用其醫(yī)療資源。若社區(qū)老齡化程度較高，則應(yīng)著重設(shè)置中醫(yī)理療、慢性保健等提供康復(fù)護理服務(wù)的科室；若社區(qū)處在工業(yè)區(qū)，外來務(wù)工人員較多，則應(yīng)側(cè)重全科診室等提供基礎(chǔ)診療服務(wù)的科室的布置[20]。通過對已有科室進行內(nèi)部整合，有效地避免資源浪費，彌補現(xiàn)有用房配置不足的問題?？蓪⑻峁┗A(chǔ)診療的全科診室兼做咨詢室提供常見病、多發(fā)病的咨詢服務(wù)，中醫(yī)理療等康復(fù)組團內(nèi)可增加術(shù)后康復(fù)、輔助治療等功能。醫(yī)技科室可與日常保健用房合并設(shè)置提供常規(guī)體檢服務(wù)等。可將會議室等使用頻率低的辦公用房分時段供居民作為健教室、圖書館等共享功能使用，盤活社康中心閑置資源（圖6）[5-21]。

3.3 空間布局

社康中心在進行內(nèi)部空間設(shè)計時應(yīng)將基礎(chǔ)醫(yī)療流線與公共衛(wèi)生流線分開，并設(shè)置專門的污物處理流線[2]。有條件的社康還應(yīng)設(shè)置快速、方便的急診流線，將急診科室結(jié)合出入口形成盡端布局，最大程度縮短急救流線，提高效率。在功能分區(qū)之間置入過渡空間以強化分區(qū)，增加空間層次。對門廳空間、走廊候診空間以及樓電梯交通樞紐等公共空間節(jié)點進行適度放大，用于人流集散。對大面積的診療空間進行必要的分割，以獨立房間、圍合區(qū)域這類積極空間代替僅靠標識劃分的消極空間，對人們的行為進行有效限定與引導(dǎo)，避免大空間下人群的無序聚集現(xiàn)象[22]。

3.4 人性化設(shè)計

社康中心在設(shè)計時需針對老人、婦女以及兒童這三類特殊人群進行相應(yīng)的人性化設(shè)計設(shè)置。設(shè)置健康體檢、慢病保健、日常護理等用房滿足老人的醫(yī)療需求，設(shè)置完備的無障礙系統(tǒng)，包括無障礙停車位、入口坡道、無障礙洗手間、電梯、扶手等以保證老人的就診便利性；配備適宜的播報、導(dǎo)視系統(tǒng)，提高老人在就診時的信息的可接收度。宜設(shè)置母嬰室、嬰兒整理臺、嬰兒車停放處等相關(guān)設(shè)施滿足孕產(chǎn)婦女就醫(yī)需求；婦科診室、婦科治療室等科室設(shè)置應(yīng)單獨設(shè)置保障婦女隱私需求；宜考慮到兒童的生理心理特征為其設(shè)計活潑的室內(nèi)環(huán)境，設(shè)置特定的玩耍區(qū)域以及符合兒童尺度的設(shè)施；兒童相關(guān)用房宜布置在首層且有獨立出入口，減少與其他流線的交叉，保障兒童的安全需求。

結(jié)語

隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制的不斷改革，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展已經(jīng)成為中國醫(yī)療衛(wèi)生建設(shè)中不可或缺的一環(huán)。如何在高密度城市背景下謀求社康中心的高質(zhì)量發(fā)展是推動現(xiàn)代中國醫(yī)療建筑發(fā)展亟待解決的問題。本文針對深圳市社康中心存在的建設(shè)用地緊張、分區(qū)界限模糊以及全齡友好不足的問題，初步提出要因地制宜確定建設(shè)模式、結(jié)合實際需求進行功能配置、考慮不同服務(wù)人群進行空間布局以及人性化設(shè)計的優(yōu)化策略。然而，本文僅為高密度城市康中心的發(fā)展提供了思路，尚未對上述策略的具體行動方案進行深入探討，未來需對該方面進行進一步深入研究。