柴浩，李永成，孫承瞰，王宇，車遠方，劉道生

江蘇省連云港市贛榆區(qū)人民醫(yī)院骨三科，江蘇連云港 222100

腰椎退變性疾是引起老年腰腿痛的主要原因之一，退變性腰椎疾病患病人數(shù)隨我國人口老齡化不斷加劇與影像學(xué)診斷技術(shù)逐漸提升而逐漸增加[1]。引起患者腰腿痛的一個主要病因是腰椎不穩(wěn)，而椎間融合術(shù)的應(yīng)用可對患者活動椎節(jié)起到穩(wěn)定作用，能有效恢復(fù)患者椎間高度，對椎體前柱載荷也可起到重建作用。采用雙邊椎弓根內(nèi)固定術(shù)加一、兩枚椎間融器治療腰椎退變性疾病，有助于提高固定強度，提升融合率，但創(chuàng)傷較大，出血多，費用高，增加患者住院時間[2-3]?？紤]采用單枚椎間融合器單邊固定治療腰椎退變性疾病是否和雙邊內(nèi)固定具有相似的療效，又不會影響椎間融合[4-6]。該文于2015年5月—2017年12月，回顧該科室接受的36例單節(jié)段腰椎退變性疾病患者的臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的36 例單節(jié)段腰椎退變性疾病患者為研究對象，單邊組19例，雙邊組17例。單邊組男9 例，女10 例；年齡43～71 歲，平均（56.07±3.24）歲；癥狀持續(xù)時間3～50 個月，平均（29.51±3.94）個月。雙邊組男9 例，女8 例；年齡44～69 歲；平均（56.24±3.58）歲；癥狀持續(xù)時間2～54 個月，平均（30.14±3.60）個月。兩組患者癥狀持續(xù)時間、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性?；颊呔鶎ρ芯績?nèi)容知情同意，該研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)動力位X線片、腰椎CT、MRI影像學(xué)手段，確診為腰椎退變性疾?。换加袉喂?jié)段腰椎退變、腰椎間盤突出或椎管狹窄伴不穩(wěn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在手術(shù)禁忌證及神志異?；颊撸话殡S心腦血管、腹部及惡性腫瘤疾病患者；難以如期配合臨床治療及隨訪患者。

1.2 方法

單邊組采取單邊椎弓根內(nèi)固定加椎間融合術(shù)方式治療。將癥狀側(cè)選為手術(shù)入路，將患者單側(cè)相應(yīng)椎板關(guān)節(jié)突暴露出來，將一側(cè)黃韌帶、椎板及關(guān)節(jié)突進行切除，充分顯露患者神經(jīng)根與椎間盤，實施椎管減壓操作，將適宜的椎弓根釘置入患者單邊相應(yīng)椎體。切除患者的髓核組織，游離患者神經(jīng)根，待無壓迫情況，備好終板與骨性終板，利用試膜對患者椎間隙進行逐層撐開，使其達到適宜高度，將裝有剪成顆粒狀自體骨的融合器置入患者椎間隙，再做好連接棒安裝工作。

雙邊組采取雙邊椎弓根內(nèi)固定加椎間融合術(shù)治療。將癥狀側(cè)選為手術(shù)入路，手術(shù)單邊減壓，再安裝雙邊椎弓根釘內(nèi)固定裝置，由C型臂X線機，明確螺釘與融合器位置。做好螺釘擰緊工作，充分沖洗患者傷口，留置1根引流管，再關(guān)閉患者傷口。兩組術(shù)后均去枕平臥8 h，心電監(jiān)護24 h，應(yīng)用常規(guī)補液、抗生素預(yù)防感染。術(shù)后第1天進行臥床功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 對比兩組患者臨床指標(biāo)包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、內(nèi)固定材料費用3個方面，比較患者組間臨床指標(biāo)差異。

1.3.2 評估患者功能障礙情況分別在術(shù)前、術(shù)后，運用Oswestry 功能障礙(Oswestry disability index, ODI)指數(shù)對患者功能障礙變化進行評估。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料用（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床指標(biāo)對比

和雙邊組比較，單邊組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、內(nèi)固定材料費用均更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床指標(biāo)對比(±s)Table 1 Comparison of clinical indicators between the two groups of patients(±s)

表1 兩組患者臨床指標(biāo)對比(±s)Table 1 Comparison of clinical indicators between the two groups of patients(±s)

?

2.2 兩組患者功能障礙情況比較

術(shù)后6、12個月及末次隨訪，單邊組患者ODI功能障礙指數(shù)明顯優(yōu)于雙邊組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者功能障礙情況對比[(±s),分]Table 2 Comparison of functional impairment between the two groups of patients[(±s),points]

表2 兩組患者功能障礙情況對比[(±s),分]Table 2 Comparison of functional impairment between the two groups of patients[(±s),points]

?

3 討論

腰椎退行性變通常是由腰椎小關(guān)節(jié)的退行性變、腰椎間盤纖維環(huán)的退變、黃韌帶的退行性變、軟骨終板的退變、椎間盤髓核的退變、椎管的退行性變、腰椎體的退行性變、骨贅形成及其他韌帶的退變等類型構(gòu)成[7]。近年來，隨椎間融合器技術(shù)得到高速發(fā)展，使椎弓根內(nèi)固定角色由承受大部分應(yīng)力，朝類似張力帶方向轉(zhuǎn)變，該技術(shù)不僅對椎間高度具有恢復(fù)作用，還能解放患者受壓神經(jīng)根，還對患者前柱結(jié)構(gòu)起到支撐作用，可在保持脊柱穩(wěn)定性的同時，也有效提升患者椎體融合率。雙邊椎弓根內(nèi)固定加椎間融合術(shù)在腰椎退變性疾病中的應(yīng)用，需要剝離患者椎旁肌肉等軟組織后，再進行雙邊置釘操作，從一定程度上不僅增加了患者的術(shù)中神經(jīng)根損傷風(fēng)險，還延長患者術(shù)后腰背部肌肉恢復(fù)速度，也增加患者的慢性腰痛癥狀[8-11]。雙邊椎弓根內(nèi)固定術(shù)作為一項重要標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)用于腰椎退變性病治療，可給椎間融合治療提供良好的內(nèi)固定強度，也能提升融合性，但如果在治療過程中進行過度內(nèi)固定，則會導(dǎo)致患者出現(xiàn)骨量減少與鄰近椎節(jié)退變情況。單枚椎間融合手術(shù)由于僅切除單側(cè)關(guān)節(jié)突，充分保留健側(cè)關(guān)節(jié)、椎板棘突、棘間、棘上韌帶等組織，這從一定程度上減少對患者脊柱穩(wěn)定性的破壞[12-14]。單枚椎間融合器加單邊椎弓根螺釘固定可獲得正常以上的穩(wěn)定性；腰椎間盤單側(cè)神經(jīng)受壓患者經(jīng)臨床治療，單側(cè)椎弓根螺釘固定椎間融合術(shù)以其優(yōu)良的生物力學(xué)性能、適中的剛度，配合單枚大號融合器，有效重建患者融合節(jié)段的穩(wěn)定性，也使椎弓螺釘應(yīng)力得到明顯減少[15-17]。單邊椎弓根內(nèi)固定的另一個重要優(yōu)勢是有效降低手術(shù)入路引起的不良并發(fā)癥。和雙邊組進行比較，單邊組患者的手術(shù)時間（90.07±8.14）min、術(shù)中出血量（130.72±8.64）mL、內(nèi)固定材料費用（14 869.75±108.24）元均更低（P＜0.05）。同鄭明鋒等[18]研究結(jié)果“單邊組手術(shù)時間（125.26±2.75）min、術(shù)中出血量（220.69±22.45）mL、手術(shù)費用（25 000.69±6 495.00）元均優(yōu)于雙邊組（t=7.589、12.635、18.597，P＜0.05）”相一致。由于單邊椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)的內(nèi)固定材料費用較少，進一步減輕患者經(jīng)濟負擔(dān)；切開的軟組織明顯更少，不僅減少患者的術(shù)中出血量，還有助于患者及早下床活動，促進患者早日恢復(fù)；所以單邊椎弓根內(nèi)固定以其手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少，進一步減輕患者經(jīng)濟負擔(dān)等優(yōu)勢，在臨床得到廣泛應(yīng)用。腰椎雙側(cè)小關(guān)節(jié)所承受的部分應(yīng)力有助于穩(wěn)定患者脊柱穩(wěn)定性，為減輕患者術(shù)后疼痛、減少鄰近椎節(jié)退變情況，術(shù)中應(yīng)盡量保留患者小關(guān)節(jié)的完整性。該研究中在術(shù)后6、12 個月及末次隨訪，單邊組患者ODI 功能障礙指數(shù)明顯優(yōu)于雙邊組（P＜0.05）。因此說明，腰椎退變性疾病患者經(jīng)單側(cè)椎弓根螺釘加椎體間融合術(shù)治療，不僅能有效保留患者腰椎后部大部分結(jié)構(gòu)，還能在直視下得到充分減壓[19]。值得注意的是，對腰椎退行性變患者進行治療時，需對患者椎間隙髓核進行徹底清除，去除軟骨終板，做好神經(jīng)根減壓工作，從手術(shù)側(cè)方開展雙邊減壓，可恢復(fù)患者硬膜囊與神經(jīng)根常態(tài)。

綜上所述，腰椎退變性疾病患者經(jīng)單枚椎間融合器加單邊椎弓根內(nèi)固定治療，患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量明顯更少，改善患者的腰椎功能障礙與疼痛，其在單節(jié)段腰椎退變治療方案，治療有效性與安全性更強。

參考文獻(References)

[1] 季祥,杜明奎,仲偉濤,等.經(jīng)皮內(nèi)鏡下責(zé)任節(jié)段減壓治療多節(jié)段腰椎退變疾病的效果[J].武警醫(yī)學(xué),2021,32(7):577-581.

[2] 禹志軍,白曼莫,王鋒.責(zé)任段減壓融合治療腰椎退變側(cè)彎椎管狹窄[J].中國矯形外科雜志,2021,29(3):202-206.

[3] 孟振,張立清,李慧,等.Waveflex內(nèi)固定系統(tǒng)在多節(jié)段腰椎退變中的應(yīng)用[J].中國矯形外科雜志,2020,28(23):2199-2201.

[4] 胡偉,鄭軍.經(jīng)Wiltse 入路Dynesys 內(nèi)固定治療腰椎退行性疾病的近期療效[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2018,33(9):964-966.

[5] 吳衛(wèi)衛(wèi),曹建業(yè),董利薇,等.超聲波聯(lián)合懸吊治療腰椎間盤突出癥的臨床療效對比分析[J].中華老年骨科與康復(fù)電子雜志,2020,6(5):291-296.

[6] 郭惠智,唐永超,梁德,等.選擇性首尾端椎弓根螺釘強化治療骨質(zhì)疏松性腰椎退變的有限元分析[J].中國組織工程研究,2020,24(24):3815-3820.

[7] Marcia S, Zini C, Bellini M. Image-Guided Percutaneous Treatment of Lumbar Stenosis and Disc Degeneration[J].Neuroimaging Clinics of North America,2019,29(4):563-580.

[8] 徐偉,盛珺,劉達,等.腰椎退變患者骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物與骨密度及脆性骨折風(fēng)險的相關(guān)性[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志,2020,45(2):187-191.

[9] 田宇,張莉霞,王莉,等.OLIF腰椎融合技術(shù)治療26例腰椎退變疾病的效果[J].臨床醫(yī)學(xué)研究與實踐,2020,5(6):5-6.

[10] Wang M, Xu L, Chen X, et al. Optimal Reconstruction of Sagittal Alignment According to Global Alignment And Proportion Score Can Reduce Adjacent Segment Degeneration After Lumbar Fusion[J].Spine,2021,46(4):E257-E266.

[11] 翟羽,高俊,陶宏明,等.腰椎退變與腰椎骨密度的相關(guān)性分析[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2019,11(34):117-120.

[12] 曲弋,俞興,王逢賢,等.可灌注骨水泥螺釘在伴有骨質(zhì)疏松的腰椎退行性疾病中的應(yīng)用[J].中國骨傷,2019,32(10):928-932.

[13] 李翔宇,孫祥耀,孔超,等.退行性腰椎不穩(wěn)發(fā)病相關(guān)的結(jié)構(gòu)因素及治療研究進展[J].中國骨與關(guān)節(jié)雜志,2019,8(6):439-443.

[14] 杜興國,丁晨,屈麗娜,等.腰椎骨折與腰椎退變患者經(jīng)腰椎后路植骨融合內(nèi)固定后2 年鄰近節(jié)段退變的影像學(xué)表現(xiàn)[J].臨床醫(yī)學(xué)研究與實踐,2020,5(5):16-17.

[15] Goel S, Neshar A, Chhabra HS. A rare case of surgically managed multiple congenital thoraco-lumbar and lumbar block vertebrae with kypho-scoliosis and adjacent segment disease with myelopathy in a young female[J].Journal of clinical orthopaedics and trauma,2020,11(2):291-294.

[16] 韓猛,劉磊,馬超.改良TLIF聯(lián)合Waveflex 半剛性內(nèi)固定治療下腰椎退變性疾病的療效觀察[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2018,33(5):496-498.

[17] 苗勝,張寶鋒.椎弓根螺釘復(fù)位固定結(jié)合環(huán)形融合治療峽部裂型輕度腰椎滑脫并椎間盤退變突出的臨床研究[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2017,38(18):2133-2135.

[18] 鄭明鋒,黃栢通,賴德生,等.側(cè)臥位單側(cè)固定椎間融合在老年患者腰椎退變疾病中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥科學(xué),2017,7(24):242-245.

[19] 李鈿.經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)治療老年腰椎退變合并腰椎間盤突出癥[J].實用醫(yī)藥雜志,2018,35(1):26-28.