程揚(yáng)

北京燕化醫(yī)院神經(jīng)外科，北京 102500

重型顱腦損傷為常見(jiàn)外科危重癥疾病，當(dāng)患者遭遇外界暴力后，昏迷6 h以上稱為重型顱腦損傷。近年來(lái)我國(guó)現(xiàn)代工業(yè)發(fā)展較為迅速，導(dǎo)致重型顱腦損傷發(fā)生率呈逐年上漲趨勢(shì)[1]。當(dāng)患者出現(xiàn)重型顱腦損傷時(shí)，由于病情較為復(fù)雜，會(huì)對(duì)患者生命安全造成威脅。引發(fā)患者出現(xiàn)重型顱腦損傷原因與患者遭受外界暴力而導(dǎo)致頭腦部損傷有密切關(guān)系，此時(shí)，患者若沒(méi)有得到有效治療干預(yù)，易導(dǎo)致患者出現(xiàn)顱內(nèi)感染以及腦干損傷等，威脅患者生命安全。同時(shí)，重型顱腦損傷還具有致殘率以及致死率較高等臨床特點(diǎn)，威脅患者生命安全[2-3]。目前對(duì)于重型顱腦損傷，常見(jiàn)治療方法以手術(shù)治療為主，雙側(cè)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱手術(shù)以及大骨瓣開顱手術(shù)治療均為常見(jiàn)重型顱腦損傷手術(shù)治療方法，但不同手術(shù)治療之間，臨床療效以及預(yù)后水平均有所差異，因此應(yīng)積極探究[4]。該研究選取2018年1月—2021年10月重型顱腦損傷患者50例為研究對(duì)象，觀察雙側(cè)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱手術(shù)治療的臨床療效價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者臨床資料無(wú)缺損。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他腦部、血壓系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病者；有手術(shù)治療禁忌者。選取重型顱腦損傷患者50 例為研究對(duì)象，根據(jù)動(dòng)態(tài)隨機(jī)化分組，分為對(duì)照組（n=25，大骨瓣開顱手術(shù)治療）和研究組（n=25，雙側(cè)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱手術(shù)治療）。

對(duì)照組中男14例，女11例；年齡22～53歲，平均（37.50±0.07）歲。研究組中男12 例，女13 例；年齡23～53歲，平均（38.00±0.05）歲。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性?；颊呒覍僮栽负炗喼橥鈺撗芯恳淹ㄟ^(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)大骨瓣開顱治療：常規(guī)麻醉后，根據(jù)患者顱內(nèi)損傷情況，采用仰臥位或頭偏向顱內(nèi)損傷不嚴(yán)重側(cè)45°，手術(shù)切口為位于患者顴弓中點(diǎn)上方的冠狀切口或患側(cè)額顳頂?shù)幕⌒未蟆?？”切口，腱膜下分開皮瓣并向下翻開，注意保護(hù)面神經(jīng)額支，直視下沿皮緣切開骨膜及顳肌并向下翻開，沿骨緣打孔并銑開顱骨，去除約10 cm×15 cm 的雙額或患側(cè)額顳頂骨瓣，階梯狀剪開硬膜接近骨緣，徹底清除血腫及挫裂壞死組織，止血，如術(shù)中出現(xiàn)急性腦膨出或惡性腦腫脹，采取過(guò)度換氣措施或靜點(diǎn)甘露醇降低顱內(nèi)壓，必要時(shí)內(nèi)減壓，同時(shí)對(duì)患者顱內(nèi)壓進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，術(shù)后減張縫合硬膜，去除骨瓣，逐層縫合各層組織及皮膚，放置顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)探頭以及引流管[5]。

研究組進(jìn)行雙側(cè)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱治療：常規(guī)麻醉后，患者采用仰臥位，全腦消毒鋪巾，首先將患者頭部偏向于創(chuàng)傷不嚴(yán)重一側(cè)45°，切口為位于患者顴弓上耳屏前、額顳頂?shù)幕⌒未蟆埃俊睜钋锌?，腱膜下分開皮瓣并向下翻開，注意保護(hù)面神經(jīng)額支，直視下沿皮緣切開骨膜及顳肌并向下翻開，沿骨緣打孔并銑開顱骨，去除額顳頂骨瓣約10 cm×15 cm，濕紗布覆蓋創(chuàng)面并沿切口間斷縫合4～6 針保護(hù)創(chuàng)面，然后將頭轉(zhuǎn)向創(chuàng)傷較重側(cè)45°，采取同樣方式，對(duì)側(cè)額顳頂弧形大“？”狀切口，去除約10 cm×12 cm的額顳頂骨瓣，階梯狀剪開硬膜接近骨緣，濕紗布保護(hù)創(chuàng)面，間斷縫合硬膜4～6 針，再將頭轉(zhuǎn)向創(chuàng)傷較輕一側(cè)，階梯狀剪開硬膜，同時(shí)腦內(nèi)放置顱壓監(jiān)測(cè)頭，監(jiān)測(cè)患者顱內(nèi)壓，徹底清除血腫及挫裂壞死組織，止血，如術(shù)中出現(xiàn)急性腦膨出或惡性腦腫脹，采取過(guò)度換氣措施或靜點(diǎn)甘露醇降低顱內(nèi)壓，必要時(shí)內(nèi)減壓，術(shù)后減張縫合硬膜，去除骨瓣，逐層縫合各層組織及皮膚，放置顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)探頭以及引流管。對(duì)側(cè)若有血腫或挫裂壞死組織給予一并清除，硬膜減張縫合，去除骨瓣，逐層縫合各層組織及皮膚。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組患者顱內(nèi)壓及腦灌注壓；血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)；腦氧代謝水平；并發(fā)癥發(fā)生率。

①顱內(nèi)壓及腦灌注壓：對(duì)比兩組患者術(shù)前及術(shù)后顱內(nèi)壓、腦灌注壓。

②血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：包括Vs、Vm、PI 3 項(xiàng)指標(biāo)，使用腦部彩色多普勒血流分析儀對(duì)患者進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)檢查。

③腦氧代謝水平：包括CjvO2、Da-jvO2、CaO2，使用腦部彩色多普勒血流分析儀進(jìn)行檢查。

④并發(fā)癥發(fā)生率：包括遲發(fā)性血腫、腦出血、硬膜下積水。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 28.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者顱內(nèi)壓及腦灌注壓比較

干預(yù)后，研究組的顱內(nèi)壓及腦灌注壓優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組顱內(nèi)壓及腦灌注壓比較[（±s）,mmHg]Table 1 Comparison of intracranial pressure and cerebral perfusion pressure between two groups[（±s）,mmHg]

表1 兩組顱內(nèi)壓及腦灌注壓比較[（±s）,mmHg]Table 1 Comparison of intracranial pressure and cerebral perfusion pressure between two groups[（±s）,mmHg]

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2.2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

干預(yù)后，研究組的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)較對(duì)照組明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of hemodynamic indexes between two groups of patients（±s）

表2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of hemodynamic indexes between two groups of patients（±s）

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2.3 兩組患者腦氧代謝水平比較

干預(yù)后，研究組的腦氧代謝水平較對(duì)照組明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者腦氧代謝水平比較[（（±s）,mL/L]Table 3 Comparison of cerebral oxygen metabolism levels between two groups [（±s）,mL/L]

表3 兩組患者腦氧代謝水平比較[（（±s）,mL/L]Table 3 Comparison of cerebral oxygen metabolism levels between two groups [（±s）,mL/L]

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2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組的并發(fā)癥發(fā)生率（4.00%）低于對(duì)照組（32.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]Table 4 Comparison of the incidence of complications between the two groups of patients[n(%)]

3 討論

隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展迅速，居民重型顱腦損傷（severe head injury）發(fā)生率有所升高[6]。引發(fā)患者出現(xiàn)重型顱腦損傷的原因包含交通意外、工傷以及頭部著地跌落等。重型顱腦損傷是指患者頭部遭受外界暴力后昏迷6 h以上，以及在頭部遭受創(chuàng)傷并在24 h內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)惡化等問(wèn)題。當(dāng)患者出現(xiàn)重型顱腦損傷后，常會(huì)伴隨出現(xiàn)腦干損傷以及顱腦血腫等，因此對(duì)患者預(yù)后水平產(chǎn)生較大影響，有較高病死率。同時(shí)，重型顱腦損傷還會(huì)導(dǎo)致患者顱內(nèi)壓惡性升高，威脅患者生命健康。由于重型顱腦損傷后，患者會(huì)出現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間昏迷，因此易引發(fā)患者出現(xiàn)多種并發(fā)癥，包含腦積水、腦干損傷、腦出血以及硬膜下積水等，提升治療難度的同時(shí)，導(dǎo)致患者致死率較高。在面對(duì)嚴(yán)重顱腦損傷患者時(shí)，應(yīng)及時(shí)密切觀察患者病情發(fā)展?fàn)顩r，采取相應(yīng)治療措施，避免患者錯(cuò)失最佳治療時(shí)期，阻止病情惡化。目前對(duì)于重型顱腦損傷以手術(shù)治療為主，通過(guò)有效降低患者顱內(nèi)壓可保障患者生命安全以及提升患者生存質(zhì)量[7-8]。

該次結(jié)果顯示，研究組患者顱內(nèi)壓（16.61±1.23）mmHg、腦灌注壓（62.38±1.31）mmHg 優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；研究組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；研究組比對(duì)照組患者腦氧代謝水平改善明顯（P＜0.05）；研究組并發(fā)癥發(fā)生率（4.00%）顯著低于對(duì)照組（32.00%）（P＜0.05）。常規(guī)大骨瓣開顱治療由于術(shù)中骨窗較小，不能完全暴露患者額極以及腦底，因此，無(wú)法完全探查患者顱內(nèi)損傷壞死組織以及出血病灶范圍[9]。同時(shí)，由于術(shù)中骨窗較小，降低患者顱內(nèi)壓力方面不夠充分，導(dǎo)致患者術(shù)后易出現(xiàn)腦組織向外膨出問(wèn)題，引發(fā)患者出現(xiàn)繼發(fā)性腦梗死。此外，常規(guī)大骨瓣開顱手術(shù)治療在清除患者血腫以及壞死組織的同時(shí)，可能影響患者腦部神經(jīng)功能，使得患者術(shù)后預(yù)后水平不佳，提升患者病死率[10]。隨著近年來(lái)我國(guó)醫(yī)療水平的快速發(fā)展，通過(guò)對(duì)重型顱腦損傷患者實(shí)施雙側(cè)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱手術(shù)治療，有較好的治療效果，同時(shí)，在降低患者腦部壓力以及并發(fā)癥方面有較好優(yōu)勢(shì)。雙側(cè)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱手術(shù)治療是指對(duì)患者進(jìn)行顱腦雙側(cè)手術(shù)，通過(guò)先對(duì)病情較重一側(cè)進(jìn)行治療，可有效緩解患者病情發(fā)展水平，降低患者病死率。該手術(shù)治療方法還具備以下特點(diǎn)：通過(guò)緩解患者腦組織以及腦血管氧分壓，可顯著保護(hù)患者腦組織以及減少患者腦部損傷問(wèn)題[11]。將患者顱內(nèi)壞死組織以及血腫進(jìn)行清除后，可全面降低患者顱內(nèi)壓力，同時(shí)使用腦硬膜減壓縫合術(shù)后，可減少患者出現(xiàn)腦疝問(wèn)題。此外，該手術(shù)治療方法由于骨窗較大，因此對(duì)于臨床醫(yī)師而言，手術(shù)視野較為開闊，可顯著提升治療有效率，避免患者出現(xiàn)繼發(fā)性血腫問(wèn)題[12]。該手術(shù)治療方法在應(yīng)對(duì)血液回流方面有較好促進(jìn)作用，同時(shí)可全面減少血管痙攣問(wèn)題，保障患者腦部血液回流通暢，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[13-14]。在尹成國(guó)等[15]的研究中，可以發(fā)現(xiàn)對(duì)研究組45 例患者實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)后，患者臨床療效為93.33%，顱內(nèi)壓為（15.6±2.6）mmHg，并發(fā)癥發(fā)生率為2.22%，以上數(shù)據(jù)較對(duì)照組均顯著改善（P＜0.05），此學(xué)者研究結(jié)果與該研究數(shù)據(jù)基本一致。

綜上所述，對(duì)重型顱腦損傷疾病開展雙側(cè)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱手術(shù)治療的治療效果顯著，可改善患者顱內(nèi)壓、腦灌注壓等指標(biāo)，安全可靠，因此，值得推廣。