劉秉堯，鈕春子，李蕾，曹罡，翁志強

1.東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院口腔科，江蘇南京 210002；2.東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院門診部，江蘇南京 210002

舌癌是口腔頜面部發(fā)病率最高惡性腫瘤，其以男性為高發(fā)群體，舌側(cè)緣為腫瘤高發(fā)部位。迄今為止，舌癌病因尚不完全明確，既往研究認為可能與環(huán)境、機體免疫狀態(tài)、內(nèi)分泌及遺傳等因素相關(guān)[1-2]?；疾『蠖啾憩F(xiàn)為進食、吞咽及咀嚼困難，同時伴舌運動受限等，早期多伴頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對其組織器官形態(tài)造成嚴重損害，甚至危及生命。臨床治療T2～T4期舌癌以切除原發(fā)病灶，最大限度清掃頸部淋巴結(jié)，術(shù)后輔以放化療的綜合治療為主[3]。舌癌根治術(shù)實施時需截斷下頜骨以便充分顯露原發(fā)病灶，從而切除腫瘤。而手術(shù)入路的選擇直接關(guān)系著腫瘤顯露程度，并決定了能否同時滿足整塊切除腫瘤及手術(shù)安全切除的條件。目前，下頜骨截骨術(shù)根據(jù)截骨線位置常采用旁正中入路和正中入路兩種方式，但何種手術(shù)入路方式更能讓舌癌患者獲益尚不完全明確。為進一步明確以上兩種手術(shù)入路方式在T2～T4期舌癌患者中的臨床應(yīng)用價值，現(xiàn)選取2017 年8 月—2021年5月東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院口腔科門診部收治的76例患者進行觀察分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用隨機對照試驗，選取口腔科收治的舌癌患者共76 例，研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。納入標準：①符合《口腔頜面部腫瘤》[4]中舌癌診斷標準；②病理分期：T2～T4 期；③首次治療，入組前無放化療史；④均接受舌頜頸聯(lián)合根治及缺損修復(fù)重建術(shù)治療；⑤預(yù)計生存期≥6 個月；⑥病理分型為鱗狀細胞癌；⑦患者及其家屬對研究知情，簽署知情同意書。排除標準：①合并其他惡性腫瘤者；②口腔解剖結(jié)構(gòu)異常者；③伴全身轉(zhuǎn)移者；④腫瘤侵及口底、頜下淋巴結(jié)者；⑤存在下頜骨粘連者。根據(jù)不同下頜骨截骨入路方式分為兩組，旁正中組37例，男31例，女6例；年齡25～76 歲，平均（50.51±6.37）歲；病理分期：T2期25例，T3期12例。正中組39例，男32例，女7例；年齡27～75 歲，平均（51.04±6.45）歲；病理分期：T2期29例，T3期10例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

所有患者均行舌頜頸聯(lián)合根治術(shù)及缺損修復(fù)重建治療，術(shù)前拍攝錐體束CT 檢查，通過下頜骨全景片確定下頜骨截骨位置。旁正中組患者截骨線取患側(cè)下頜側(cè)切牙至第二前磨牙任意兩個鄰牙間；正中組患者截骨線取下頜2 個切牙之間，截骨線形狀為階梯狀，并用美蘭標記截骨區(qū)。采用高速超薄電鋸沿截骨線截開下頜骨，注意避開頦神經(jīng)血管束及牙根，截開下頜骨超牙根平面后，在偏向中線120°斜向鋸開下頜骨至下頜緣，采用四孔小鈦板將裂開下頜骨做臨時固定。順著患側(cè)頜舌溝將口底黏膜切開，同時將附著在下頜骨的口底肌群離斷后將下頜骨外旋，徹底顯露舌體原發(fā)病灶，按無瘤原則在病灶外1.5～2.0 cm位置切除腫瘤，并完成頸淋巴結(jié)清掃，游離皮瓣完成組織缺損的修復(fù)，重建舌體形態(tài)，并將下頜骨復(fù)位用小型截骨板完成固定。視患者情況在術(shù)后接受放化療，傷口愈合后進行口腔功能訓(xùn)練，定期復(fù)查。

1.3 觀察指標

①手術(shù)相關(guān)指標：記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)后進食時間、術(shù)中出血量、拔除胃管時間和住院時間。②咀嚼效率：于術(shù)前、術(shù)后6個月及術(shù)后12個月參照華盛頓大學(xué)生存質(zhì)量問卷（UW-QOL）[5]評估患者吞咽、咀嚼和語音功能3個維度，共12個條目，各維度總分100 分，以Likert 積分法計分，功能恢復(fù)越好則得分越高。

1.4 評定標準

參照《口腔頜面-頭頸腫瘤學(xué)》[6]中相關(guān)療效標準評估，①完全緩解：目標及非目標病灶均完全消失，血清腫瘤標志物水平恢復(fù)正常，術(shù)后3 個月，下頜骨X 線檢查見骨截開位置愈合良好，咬合關(guān)系正常。②部分緩解：腫瘤長徑總和縮小超30%及以上，腫瘤標志物水平降低，但未恢復(fù)正常，術(shù)后3 個月下頜骨X 線檢查見骨截開處基本愈合，咬合關(guān)系正常。③穩(wěn)定：腫瘤長徑總和縮小不足30%或增長不足20%，X線檢查見骨截開愈合。④進展：腫瘤長徑總和增長超20%，骨截開位置愈合不良，咬合關(guān)系差。疾病緩解率=完全緩解率+部分緩解率。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料以(±s)表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標比較

兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后進食時間、拔除胃管時間及住院時間對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標比較（±s）Table 1 Comparison of surgical indicators between the two groups of patients（±s）

表1 兩組患者手術(shù)指標比較（±s）Table 1 Comparison of surgical indicators between the two groups of patients（±s）

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2.2 兩組臨床療效比較

旁正中組與正中組疾病緩解率分別為81.08%、79.49%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者臨床療效對比[n(%)]Table 2 Comparison of clinical efficacy between the two groups of patients[n(%)]

2.3 兩組口腔功能比較

術(shù)前、術(shù)后6 個月兩組咀嚼、吞咽、語音功能評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩組術(shù)后6個月咀嚼、吞咽及語音功能評分與術(shù)前比較均明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后12個月，旁正中組咀嚼功能評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但旁正中組吞咽和語音功能評分與正中組比較顯著更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者口腔功能比較[(±s),分]Table 3 Comparison of oral function between the two groups of patients[(±s),points]

表3 兩組患者口腔功能比較[(±s),分]Table 3 Comparison of oral function between the two groups of patients[(±s),points]

注：與同組術(shù)前比較，aP＜0.05；與同組術(shù)后6個月比較，bP＜0.05

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3 討論

舌癌是臨床常見口腔腫瘤之一，其發(fā)病率占口腔癌43.4%，長期辛辣飲食、吸煙、慢性機械損傷等因素對口腔造成不良刺激是誘發(fā)口腔癌的危險因素[7]。腫瘤早期多表現(xiàn)為疼痛、潰瘍，當患者出現(xiàn)進食障礙或舌活動受限已為晚期。

傳統(tǒng)觀念認為，由于舌癌發(fā)病部位多在舌側(cè)緣中后位置，而原發(fā)病灶在舌前1/3 或T1 期舌癌無需截斷下頜骨即能實現(xiàn)腫瘤根治切除[8-9]。但對于病理分期≥T2 期時，為充分顯露舌體腫瘤及其周圍組織，便于切除，多數(shù)學(xué)者仍建議截斷下頜骨，以便達到聯(lián)合根治目的[10-11]。手術(shù)路徑作為外科手術(shù)重要環(huán)節(jié)之一，良好手術(shù)路徑可獲得理想手術(shù)視野，確保手術(shù)順利進行，同時最大程度減少對正常組織損傷，提高生活質(zhì)量。實施下頜骨截骨術(shù)過程中，常見手術(shù)入路方式包括正中入路、側(cè)方入路及旁正中入路3種，其中側(cè)方入路因易損傷牙槽神經(jīng)血管束，不利于術(shù)后放療，現(xiàn)已很少使用，目前以旁正中入路和正中入路兩種較常見[12-13]。

正中入路在患者下頜骨正中切開外旋，手術(shù)切口自舌體正中或頜舌溝位置切開至舌根、咽部位置，該手術(shù)入路的優(yōu)點在于可充分顯露舌根及咽旁間隙，同時可減少對肌肉、神經(jīng)、血管損傷，并可延伸至顳下窩、咽喉間隙及口咽部等位置，在腫瘤侵及范圍較廣的患者中較適用。但王永功[14]研究指出，下頜骨截骨正中入路創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多，且會在頸部留下明顯瘢痕，對于部分年輕患者而言，難以接受。旁正中入路有利于充分顯露原發(fā)病灶，且能避免損傷頦神經(jīng)和牙槽神經(jīng)，由于該手術(shù)入路方式無需切斷頦舌肌及頦舌骨肌，故能對頜舌復(fù)合體結(jié)構(gòu)及功能予以保護。該研究中，對兩種下頜骨截骨入路方式進行對比，結(jié)果顯示，旁正中組手術(shù)時間（5.12±0.56）h、術(shù)中出血量（186.34±45.59）mL、術(shù)后進食時間（8.14±0.82）d、拔除胃管時間（10.34±1.04）d 和住院時間（13.34±3.26）d，與正中組手術(shù)時間（5.08±0.49）h、術(shù)中出血量（188.27±45.64）mL、術(shù)后進食時間（8.51±0.90）d、拔除胃管時間（10.54±1.13）d 和住院時間（14.01±3.37）d 相近（P＞0.05），此外，旁正中組疾病緩解率81.08%與正中組疾病緩解率79.49%相近（P＞0.05），提示兩種手術(shù)入路方式手術(shù)效果及恢復(fù)情況相當。

近幾年，隨著醫(yī)學(xué)模式改變，針對腫瘤患者，在延長患者生存期的同時，術(shù)后如何幫助患者恢復(fù)口腔功能是頭頸外科醫(yī)師面臨的難點問題[15]。吳建軍等[16]回顧性分析了經(jīng)舌頜頸聯(lián)合根治及缺損修復(fù)重建的126例舌癌患者臨床資料，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)下頜骨旁正中截骨術(shù)組術(shù)后1 年吞咽功能評分為（90.12±2.52）分，語言功能評分為（77.91±1.71）分，明顯高于經(jīng)下頜骨正中截骨術(shù)吞咽評分（81.50±3.01）分，語言功能評分（71.00±2.19）分，下頜骨旁正中截骨咀嚼評分（76.76±2.84）分，略高于下頜骨正中截骨咀嚼評分（76.02±2.70）分（P＞0.05）。該研究中，旁正中組與正中組術(shù)后6 個月咀嚼、吞咽和語音功能評分均較術(shù)前顯著提高，術(shù)后12 個月，旁正中組咀嚼功能評分（75.68±5.01）分，與正中組（75.52±4.98）分相當，但旁正中組語音評分（79.82±6.23）分和吞咽功能評分（90.17±6.37）分顯著高于正中組語音功能評分（73.15±5.43）分、吞咽功能評分（81.32±6.05）分，提示與下頜骨截骨正中入路比較，下頜骨截骨旁正中入路更利于T2～T4 舌癌患者術(shù)后口腔功能恢復(fù)。原因與旁正中入路可避免損傷舌體功能有關(guān)。下頜骨截骨正中入路需將患側(cè)頦舌肌及頦舌骨肌切斷后才能使下頜骨外旋。現(xiàn)代生物解剖學(xué)研究指出，頦舌肌作為舌內(nèi)肌，其可將舌骨向上牽拉以擴大咽腔，一方面在發(fā)音時可產(chǎn)生共鳴，另一方面在吞咽時可將食物推至食管[17]。手術(shù)離斷頦舌肌則會對伸舌造成不利影響，同時影響翹舌音發(fā)聲，不僅如此，舌體難以充分攪拌食團造成吞咽困難[18]。將頦舌骨肌離斷后則會降低鼻腔共鳴，影響鼻音發(fā)出。旁正中入路則只需將下頜舌骨肌切斷后即可實現(xiàn)下頜骨外旋，能保證頦舌骨肌與頦舌肌連續(xù)性，因此，更利于舌癌術(shù)后患者吞咽及語音功能恢復(fù)。理論上，旁正中入路在促進舌癌患者術(shù)后口腔功能恢復(fù)較正中入路更有優(yōu)勢，但在術(shù)后6 個月，兩組咀嚼、吞咽和語音功能評分相當，分析原因是受手術(shù)牽拉影響，雖然旁正中入路保證了頦舌骨肌與頦舌肌的連續(xù)性，但在術(shù)后短期時間內(nèi)其仍是受損狀態(tài)，隨著時間延長，頦舌骨肌與頦舌肌功能逐漸恢復(fù)，使吞咽和語音功能恢復(fù)優(yōu)勢得以顯現(xiàn)。

綜上所述，針對T2～T4期舌癌患者，采用下頜骨截骨正中入路與旁正中入路均可取得理想治療效果，但旁正中入路在促進患者吞咽及語音功能恢復(fù)方面較正中入路更有優(yōu)勢。