朱孔瑞

臨沂市人民醫(yī)院骨科，山東臨沂 276000

人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是臨床較為常用的一類(lèi)手術(shù)類(lèi)型，應(yīng)用于股骨頭壞死患者治療中可實(shí)現(xiàn)關(guān)節(jié)功能的重建，能夠使患者生活質(zhì)量得到有效改善[1]。由于常規(guī)切口人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)存在諸多不足，包括切口長(zhǎng)度長(zhǎng)、創(chuàng)傷大及并發(fā)癥發(fā)生率高等，故此應(yīng)在不影響手術(shù)安全性、有效性的基礎(chǔ)上，控制臨床手術(shù)創(chuàng)傷程度及并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2]。隨著臨床微創(chuàng)技術(shù)手段的飛速發(fā)展，小切口人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在臨床應(yīng)用越來(lái)越為廣泛，該術(shù)式具有手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)效果快等諸多優(yōu)勢(shì)，能夠更為快速地幫助股骨頭壞死患者消除關(guān)節(jié)疼痛癥狀，使其關(guān)節(jié)功能得以恢復(fù)[3]。臨床諸多研究均證實(shí)了小切口人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)該文將圍繞該院2019年12月—2021年11月收治的50例成人股骨頭壞死患者展開(kāi)，探究小切口人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的適應(yīng)證及應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

于該院收治的成人股骨頭壞死患者中選擇50例為研究對(duì)象，通過(guò)雙盲法進(jìn)行隨機(jī)分組，對(duì)照組與觀察組各25 例患者。入組患者均符合股骨頭壞死疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，且患者及其家屬均知曉、同意該次研究，已簽訂知情同意書(shū)。對(duì)照組：男14例，女11例；年齡41～73歲，平均（54.93±9.86）歲；病程1～5年，平均（3.59±1.23）年；18例為股骨頭無(wú)菌性壞死、7例為股骨頭缺血性壞死；10例患者ARCO分期為Ⅲ期、15例患者ARCO 分期為Ⅳ期。觀察組：男16 例，女9例；年齡39～72 歲，平均（55.07±8.45）歲；病程2～6年，平均（3.41±1.39）年；19例為股骨頭無(wú)菌性壞死、6例為股骨頭缺血性壞死；8例患者ARCO分期為Ⅲ期、17例患者ARCO分期為Ⅳ期。兩組性別、年齡及病程等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。此外，醫(yī)院倫理委員會(huì)已批準(zhǔn)通過(guò)該次研究方案。

1.2 方法

觀察組：實(shí)施小切口人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，選擇全身麻醉方式，協(xié)助患者采取標(biāo)準(zhǔn)側(cè)臥位，將患側(cè)肢體髖部向上放置；選擇后外側(cè)單切口方式，切口部位選擇大轉(zhuǎn)子后緣，切口長(zhǎng)度控制在6.0～10.0 cm范圍內(nèi)，將臀大肌切口后，在轉(zhuǎn)子附著部位實(shí)施外旋肌群切斷操作，并沿后方采取牽開(kāi)操作；完成大部分關(guān)節(jié)囊切除操作后，充分暴露股骨頭、髖臼部位，注意需保留1.0～1.5 cm 左右的股骨矩，應(yīng)用電鋸將股骨頸截?cái)嗪笕〕龉晒穷^，并實(shí)施髖臼盂唇、圓韌帶殘端切除操作，將髖臼圓韌帶暴露出后開(kāi)展磨平操作，使髖臼處于外展45°、前傾20°狀態(tài)實(shí)施髖臼擴(kuò)髓處理，將假體試模放入其中，確認(rèn)完畢后進(jìn)行人工髖臼假體的植入。協(xié)助患者保持患肢屈髖屈膝內(nèi)收下垂內(nèi)旋狀態(tài)，于大轉(zhuǎn)子內(nèi)緣緊貼部位實(shí)施股骨近端開(kāi)髓操作，明確股骨髓腔后開(kāi)展遞增擴(kuò)髓處理，同樣將假體試模放入其中，并進(jìn)行髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)，協(xié)助患者采取屈髖屈膝外旋以及伸髖伸膝內(nèi)旋動(dòng)作，以進(jìn)一步明確假體放置穩(wěn)定性，完成假體松緊度、穩(wěn)定情況、雙側(cè)下肢等長(zhǎng)情況的確定后將人工股骨假體置入，并實(shí)施復(fù)位。選擇轉(zhuǎn)子嵴處開(kāi)展鉆孔操作，鉆孔數(shù)量宜為3～4 孔，縫合并附著外旋肌群，反復(fù)進(jìn)行手術(shù)視野部位的沖洗操作，將引流管放置完畢后實(shí)施切口關(guān)閉操作。術(shù)后處理操作如下所示，協(xié)助患者進(jìn)行患肢擺放，使其處于45°外展與中立位；手術(shù)完成后12 h，給予患者低分子量肝素鈉（國(guó)藥準(zhǔn)字H20020247）皮下注射治療，給藥劑量為40 mg，連續(xù)實(shí)施藥物治療7～10 d，以發(fā)揮預(yù)防靜脈栓塞發(fā)生的作用；手術(shù)完成后1 d，護(hù)理人員即可協(xié)助患者進(jìn)行下肢肌肉等長(zhǎng)或等張收縮訓(xùn)練，特別要注意股四頭肌、髖外展肌部位的活動(dòng)鍛煉，活動(dòng)訓(xùn)練時(shí)間、次數(shù)的選擇應(yīng)按照循序漸進(jìn)原則，逐日進(jìn)行訓(xùn)練時(shí)間、強(qiáng)度的增加；如若患者體質(zhì)水平較好，護(hù)理人員可于術(shù)后1 d 協(xié)助患者進(jìn)行下床站立、行走鍛煉；手術(shù)完成后2 d，即可將負(fù)壓引流管拔除；手術(shù)完成后10～12 d，即可實(shí)施拆線操作；手術(shù)完成后21 d 內(nèi)，需注意指導(dǎo)患者不可實(shí)施患髖屈曲、內(nèi)收以及內(nèi)旋等復(fù)合動(dòng)作，以防出現(xiàn)關(guān)節(jié)后脫位情況。

對(duì)照組：實(shí)施常規(guī)切口人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，選用后外側(cè)入路方式，切口長(zhǎng)度控制在15.0～20.0 cm范圍內(nèi)，手術(shù)步驟、術(shù)后處理方式均同上述觀察組。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)兩組臨床手術(shù)指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、總失血量、輸血量及術(shù)后引流量）、優(yōu)良率、視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS評(píng)分）及Harris總評(píng)分展開(kāi)比較分析。臨床優(yōu)良率的評(píng)估參考Harris 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分，分為優(yōu)（90～100 分）、良（80～89 分）、差（0～79 分），優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%。VAS 評(píng)分用于疼痛程度的評(píng)估，評(píng)分范圍為0～10分，0分代表無(wú)痛，10 分代表最劇烈的疼痛，協(xié)助患者于直尺上標(biāo)出自身疼痛程度相應(yīng)位置，操作人員結(jié)合患者所標(biāo)位置實(shí)施評(píng)分；Harris 評(píng)分滿分為100 分，評(píng)分高說(shuō)明患者髖關(guān)節(jié)功能越佳。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以(±s)表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床手術(shù)指標(biāo)對(duì)比

觀察組患者手術(shù)時(shí)間與切口長(zhǎng)度均顯著短于對(duì)照組，總失血量、輸血量及術(shù)后引流量均明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床手術(shù)指標(biāo)比較(±s)Table 1 Comparison of clinical and surgical indicators between the two groups of patients(±s)

表1 兩組患者臨床手術(shù)指標(biāo)比較(±s)Table 1 Comparison of clinical and surgical indicators between the two groups of patients(±s)

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2.2 兩組臨床優(yōu)良率對(duì)比

觀察組臨床優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者臨床優(yōu)良率比較[n(%)]Table 2 Comparison of clinical excellent and good rates between the two groups of patients[n(%)]

2.3 兩組VAS評(píng)分、Harris總評(píng)分對(duì)比

治療前，兩組VAS評(píng)分、Harris總評(píng)分均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組,Harris 總評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者VAS評(píng)分、Harris總評(píng)分比較[(±s),分]Table 3 Comparison of VAS score and Harris total score between two groups of patients[(±s),points]

表3 兩組患者VAS評(píng)分、Harris總評(píng)分比較[(±s),分]Table 3 Comparison of VAS score and Harris total score between two groups of patients[(±s),points]

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3 討論

成人股骨頭壞死是臨床骨科難治性疾病中較為常見(jiàn)的一種，非創(chuàng)傷性成人股骨頭壞死相對(duì)更為多見(jiàn)，主要誘因包括長(zhǎng)期實(shí)施皮質(zhì)激素治療、血液功能障礙等[4]。成人股骨頭壞死具有致殘率高的臨床特征，對(duì)患者的生命健康具有嚴(yán)重威脅性。處于疾病發(fā)展早期階段的成人股骨頭壞死患者可考慮實(shí)施保守治療方案，例如中藥治療、高壓氧治療、磁療等多種方式，但如若形成了壞死骨，則需實(shí)施手術(shù)治療方案[5]。圍繞ARCO 分期標(biāo)準(zhǔn)以及治療原則展開(kāi)分析可知，Ⅲ期及以上成人股骨頭患者均需考慮實(shí)施人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，從而有效治療骨壞死癥狀，實(shí)現(xiàn)矯正畸形、緩解疼痛癥狀、恢復(fù)機(jī)體髖關(guān)節(jié)功能的效果[6]。以往臨床應(yīng)用的常規(guī)切口人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)具有較高的臨床療效，但此術(shù)式往往會(huì)為機(jī)體帶來(lái)較大程度的損傷，同時(shí)需于手術(shù)過(guò)程中廣泛剝離機(jī)體軟組織，這也就增加了患者術(shù)后感染等并發(fā)癥發(fā)生率[7]。

3.1 小切口人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的應(yīng)用優(yōu)點(diǎn)

若想取得理想的人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)臨床治療效果，保證假體安放位置的準(zhǔn)確性十分關(guān)鍵，同時(shí)維持顯露的良好性也較為必要。近年來(lái)，醫(yī)療技術(shù)以及設(shè)備實(shí)現(xiàn)了飛速發(fā)展，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)切口方式也隨之改進(jìn)優(yōu)化[8]。在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐應(yīng)用過(guò)程中，小切口人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)已然成為了一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，具有諸多優(yōu)勢(shì)，如手術(shù)切口小、手術(shù)用時(shí)短、機(jī)體軟組織損傷程度低、術(shù)后恢復(fù)快及切口處外觀好等。另外，諸多研究均證實(shí)了小切口人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)還具備失血量低、輸血量少等優(yōu)勢(shì)[9]。

該術(shù)式下切口設(shè)計(jì)有助于手術(shù)操作的開(kāi)展，對(duì)假體的置入可產(chǎn)生積極幫助作用，且患肢實(shí)施屈曲、內(nèi)收、外旋動(dòng)作時(shí)，切口上端向后形成的弧度可幫助術(shù)中更好地實(shí)施髓腔準(zhǔn)備操作、股骨假體置入操作，可有效預(yù)防手術(shù)器械損傷軟組織的情況出現(xiàn)[10]。另外，諸多患者均滿意此術(shù)式的切口長(zhǎng)度及愈合狀況，同時(shí)患者心理狀態(tài)也更為輕松，對(duì)機(jī)體功能恢復(fù)正常具有較高的信心。小切口人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的應(yīng)用，并不會(huì)切斷機(jī)體重要組織結(jié)構(gòu)，也不必對(duì)周?chē)浗M織產(chǎn)生過(guò)多牽拉剝離[11]。

3.2 小切口人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的有關(guān)注意事項(xiàng)

在手術(shù)實(shí)施股骨擴(kuò)髓操作過(guò)程中，應(yīng)盡可能避免損傷臀中肌情況發(fā)生，故應(yīng)常規(guī)進(jìn)行部分臀中肌腱性止點(diǎn)的切斷，并于手術(shù)完成后實(shí)施縫合操作，為外展肌功能的恢復(fù)正常提供保障[12]。在放置臼杯假體過(guò)程中，股骨頸截骨部位往往會(huì)對(duì)髖臼磨銼操作的實(shí)施、臼杯假體的放置產(chǎn)生阻礙，故此需向前方進(jìn)行股骨近端的牽引，以消除阻礙影響，于術(shù)前所實(shí)施的患肢皮牽引操作，可對(duì)術(shù)中有效牽拉股骨近段產(chǎn)生積極幫助作用。放置股骨柄假體操作時(shí)，切口上方部位軟組織所形成的阻礙作用較為常見(jiàn)，故此髓腔內(nèi)難以實(shí)現(xiàn)髓腔銼、假體柄的平行進(jìn)入，這也就增加了軟組織挫傷、股骨干劈裂情況的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[13]。若想有效解決上述問(wèn)題，應(yīng)注意向后沿著弧形延長(zhǎng)切口近端，并充分實(shí)施患肢屈曲、內(nèi)收及外旋活動(dòng)，此外還需注意合理應(yīng)用特殊器械，即應(yīng)用股骨撬將股骨抬起，將股骨近端于切口部位充分暴露。唯有綜合應(yīng)用上述解決措施后，方能有效預(yù)防髓腔銼、股骨柄假體損傷切口上方部位軟組織情況的出現(xiàn)。

3.3 小切口人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)適應(yīng)證

有學(xué)者指出，并非所有成人股骨頭壞死患者均適用小切口人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)[14]。且唯有符合適應(yīng)證的患者方能實(shí)現(xiàn)理想治療效果。根據(jù)有關(guān)研究分析結(jié)果展開(kāi)總結(jié)，可將手術(shù)適應(yīng)證分為以下幾方面：①機(jī)體肌肉水平并不發(fā)達(dá)、皮下脂肪并不豐富，且體質(zhì)指數(shù)低于25 kg/m2的患者；②首次實(shí)施人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，且以往未接受過(guò)髖外側(cè)入路手術(shù)的患者，臀中肌不存在顯著瘢痕攣縮的患者；③髖關(guān)節(jié)解剖形態(tài)并不存在明顯異常的患者[15]。另外，小切口人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的實(shí)施，還要求術(shù)者具備豐富的臨床手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，如此可降低重要神經(jīng)、血管損傷風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也可有效規(guī)避假體位置安放不當(dāng)?shù)膯?wèn)題出現(xiàn)。

薛燕[16]的調(diào)查研究顯示，接受小切口人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的觀察組股骨頭壞死患者手術(shù)時(shí)間（98.4±7.5）min 明顯短于對(duì)照組（133.7±10.2）min、術(shù)中出血量（376.5±44.6）mL 明顯低于對(duì)照組（612.2±76.4）mL、切口長(zhǎng)度（7.3±1.4）cm 顯著短于對(duì)照組（15.3±2.1）cm、術(shù)后引流量（302.3±54.3）mL 顯著低于對(duì)照組（543.8±78.5）mL（P＜0.05）。在該次研究中，觀察組手術(shù)時(shí)間（90.98±6.35）min、切口長(zhǎng)度（9.27±1.36）cm、總失血量（317.92±223.06）mL、術(shù)后引流量（251.73±168.45）mL 均明顯優(yōu)于對(duì)照組（96.83±4.52）min、（16.72±2.29）cm、（522.84±209.68）mL、（506.69±216.82）mL（P＜0.05），與上述研究結(jié)果一致?？梢?jiàn)小切口人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)患者產(chǎn)生的創(chuàng)傷程度更輕，且手術(shù)切口縮短并不會(huì)使手術(shù)操作難度升高，同樣手術(shù)時(shí)間也可有效縮短，具備組織損傷程度低、切口瘢痕小、手術(shù)操作用時(shí)短等明顯優(yōu)勢(shì)。

牛恒等[17]的調(diào)查研究顯示，實(shí)施小切口人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者優(yōu)良率（88.89%）明顯優(yōu)于對(duì)照組（63.89%）（P＜0.05）。在該次調(diào)查研究中，觀察組患者優(yōu)良率（96.00%）明顯高于對(duì)照組（68.00%）（P＜0.05），與上述研究結(jié)果相同?？梢?jiàn)小切口人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)能夠更為有效地幫助患者恢復(fù)病情，臨床治療效果也更為理想。

分析陳新軍[18]的調(diào)查研究可知，實(shí)驗(yàn)組患者Harris 功能評(píng)分為（87.92±4.67）分明顯高于對(duì)照組（76.87±5.01）分（P＜0.05），且對(duì)照組有2例患者出現(xiàn)了嚴(yán)重疼痛癥狀，實(shí)驗(yàn)組患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重疼痛癥狀。在該次研究中，接受治療后觀察組患者VAS評(píng)分（1.73±1.21）分明顯低于對(duì)照組（4.86±1.65）分、Harris 總評(píng)分（91.26±14.53）分顯著高于對(duì)照組（76.64±12.39）分（P＜0.05），與上述研究結(jié)論一致，說(shuō)明此類(lèi)術(shù)式可緩解機(jī)體疼痛程度，患者也可于術(shù)后更早實(shí)施活動(dòng)鍛煉，繼而實(shí)現(xiàn)術(shù)后髖關(guān)節(jié)的更好恢復(fù)。與以往研究展開(kāi)比較看來(lái)，該次研究?jī)?nèi)所觀察的臨床指標(biāo)相對(duì)更為全面，可更為客觀、系統(tǒng)地證實(shí)小切口人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值。但該研究并未圍繞患者并發(fā)癥發(fā)生率展開(kāi)調(diào)查分析，故此無(wú)法證實(shí)該術(shù)式的治療安全性。

綜上所述，將小切口人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)用于成人股骨頭壞死患者治療過(guò)程中，可更為有效地改善臨床手術(shù)各項(xiàng)指標(biāo)，有效性及安全性更高，且能夠?qū)﹃P(guān)節(jié)功能改善、疼痛程度緩解產(chǎn)生積極作用，具有較高的臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。但在實(shí)際選擇股骨頭壞死手術(shù)治療方案過(guò)程中，還需結(jié)合患者實(shí)際情況選擇恰當(dāng)?shù)男g(shù)式，從而保障臨床治療有效性以及安全性。