張艷婕

北京市門頭溝區(qū)醫(yī)院麻醉科，北京 102300

外周神經阻滯具有操作簡便、效果確切及安全性高等優(yōu)點，對患者生理干擾小，近年來已在危重癥患者及老年，特別是高齡患者中不斷使用。骶叢及股神經阻滯是下肢骨科手術中常用的麻醉方法，阻滯效果確切，能夠避免椎管內麻醉及全麻對患者循環(huán)及呼吸系統(tǒng)造成的影響，但骶叢及股神經解剖位置較深，穿刺定位難度較大[1-2]。近年來神經刺激儀與超聲在臨床不斷應用，外周神經阻滯中可在神經刺激儀精確定位及超聲實時引導下，提高阻滯成功率及安全性[3-4]。鑒于此，該研究選擇2019 年9 月—2021 年8 月于該院治療的88 例骨科手術患者為研究對象，分析超聲聯(lián)合神經刺激儀引導骶叢及股神經阻滯在骨科手術中應用的療效，并與單純神經刺激儀引導骶叢及股神經阻滯效果進行比較，以為臨床應用提供參考?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇于該院治療的88 例骨科手術患者為研究對象，按隨機數(shù)表法將其分為兩組，各44 例。觀察組男26 例，女18 例；年齡32～87 歲，平均（62.47±2.85）歲；體質指數(shù)（BMI）18.7～29.4 kg/m2，平均（23.49±1.24）kg/m2；手術種類：膝關節(jié)、脛腓骨及其他部位各有16例、20例、8例。對照組男24例，女20例；年齡34～88歲，平均（61.97±2.78）歲；BMI 18.5～29.5 kg/m2，平均（23.57±1.21）kg/m2；手術種類：膝關節(jié)、脛腓骨及其他部位各有16例、20例、8例。兩組一般資料相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有均衡性。該研究獲醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①患者簽署知情同意書；②均行單側下肢骨科手術；③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級：Ⅱ～Ⅲ級；④精神狀態(tài)良好，行為無異常，可積極配合臨床診治。

排除標準：①存在神經肌肉系統(tǒng)疾病者；②具有明顯的凝血機制障礙者；③穿刺部位感染者；④有局麻藥物過敏史者。

1.3 方法

1.3.1儀器設備及使用藥物Sonosite 超聲儀，貝朗神經刺激儀及貝朗22G/8cm 神經叢刺激針。藥物：采用0.5%利多卡因（國藥準字H11022295，規(guī)格：5 mL∶100 mg）+0.5%鹽酸羅哌卡因（進口藥品注冊證號H20140763，規(guī)格：10 mL∶100 mg）混合注射液。

1.3.2麻醉方法患者入室后常規(guī)監(jiān)測血壓、心率（HR）、心電圖、脈搏血氧飽和度等生命體征，建立靜脈通道，手術開始前，常規(guī)靜脈給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，面罩吸氧。

觀察組采用超聲聯(lián)合神經刺激儀引導骶叢及股神經阻滯：骶叢神經阻滯：患者側臥位，患側向上，髖關節(jié)及膝關節(jié)微屈，將凸陣探頭置于髂后上棘與股骨大轉子連線內1/2 下緣，超聲下可見強回聲的髂骨，平行于此線向內向下滑動探頭，直至圖像顯示此強回聲影分為兩側，分別為內側的骶骨和外側的髂骨，骶骨和髂骨之間可見橢圓形強回聲影，即為骶叢神經，平面內進針，接近目標區(qū)域后可引發(fā)足跖屈，將電流強度減小為0.5 mA后仍有輕微肌肉顫動，即可推注局麻藥20 mL。

股神經阻滯：患者取平臥位，線陣探頭平行放置于腹股溝韌帶內側，找尋股動脈，在股動脈外側、髂筋膜下方、髂腰肌上方可看到股神經圖像，平面內進針，初始電流設定為1.0 mA，出現(xiàn)股四頭肌（髕骨）抽動后，將電流強度減小為0.5 mA，仍有輕微肌肉顫動，即可推注局麻藥20 mL。

在超聲引導下操作，穿刺針位置及局麻藥液擴散清晰可見，如擴散效果欠佳，可適當調整穿刺針位置，多點注射局麻藥，以確保藥液在神經周圍包繞浸潤。

對照組采用神經刺激儀引導骶叢及股神經阻滯，在解剖上選取合適的穿刺點。骶叢：髂后上棘與股骨大轉子連線內1/2中點向下2～3 cm。股神經：腹股溝韌帶中點下方2 cm處，股動脈搏動向外側1～2 cm。神經刺激針垂直于皮膚緩慢進入，直至引發(fā)相應肌肉顫動，如未引出，則對穿刺針方向進行適當調整，當肌肉出現(xiàn)最佳收縮時，減少電流至0.5 mA仍有相應肌群收縮，回抽無血后將藥物注入，藥物使用同上。

1.4 觀察指標

①血流動力學指標：統(tǒng)計兩組阻滯前（T0）、阻滯后10 min（T1）、阻滯后30 min（T2）時HR、舒張壓（DBP）、收縮壓（SBP）；②記錄兩組阻滯完成時間、阻滯起效時間及持續(xù)時間；③鎮(zhèn)痛效果：術后2、12、24 h時采用視覺模擬評分法（VAS）評分標準[5]評估，通過一條長約10 cm的游動標尺，標有10個刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，評分范圍0～10 分，評分最低分0 分代表無痛，評分最高分10 分代表劇烈疼痛。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料采用（±s）表示，進行t檢驗或重復測量方差分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組不同時刻HR、DBP及SBP水平比較

兩組T0、T1、T2時HR、DBP及SBP水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者HR、DBP及SBP水平比較(±s)Table 1 Comparison of HR,DBP and SBP levels between the two groups of patients(±s)

表1 兩組患者HR、DBP及SBP水平比較(±s)Table 1 Comparison of HR,DBP and SBP levels between the two groups of patients(±s)

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2.2 兩組阻滯完成時間、起效時間及持續(xù)時間比較

觀察組阻滯完成時間、起效時間短于對照組，持續(xù)時間長于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者阻滯完成時間、起效時間及持續(xù)時間比較[(±s),min]Table 2 Comparison of block completion time,onset time and duration between the two groups of patients [(±s),min]

表2 兩組患者阻滯完成時間、起效時間及持續(xù)時間比較[(±s),min]Table 2 Comparison of block completion time,onset time and duration between the two groups of patients [(±s),min]

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2.3 兩組VAS評分比較

觀察組術后2、12、24 h 時VAS 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者VAS評分比較[(±s),分]Table 3 Comparison of VAS scores between the two groups of patients[(±s),points]

表3 兩組患者VAS評分比較[(±s),分]Table 3 Comparison of VAS scores between the two groups of patients[(±s),points]

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3 討論

骶叢及股神經阻滯中主要依據(jù)解剖標志尋找異感定位，但定位困難，可能會出現(xiàn)刺破血管、神經損傷等不足。神經刺激儀在神經阻滯定位中可通過刺激器電流誘發(fā)目標神經支配肌肉收縮，進而對神經進行定位，有利于提高阻滯成功率，特別針對解剖標志不明顯或肥胖患者而言，使神經阻滯技術有客觀指標[6-9]。超聲引導下進行神經阻滯，解剖結構清晰可見，使麻醉操作及效果有了質的飛躍。

該次研究結果顯示，兩組T0、T1、T2 時HR、DBP、SBP 水平比較相近(P＞0.05)；觀察組阻滯完成時間（11.68±1.82）min、起效時間（9.14±1.56）min 短于對照組，持續(xù)時間（256.91±38.74）min 長于對照組，術后2、12、24 h 時VAS 評分（1.39±0.41）分、（2.37±0.81）分、（2.82±1.06）分低于對照組(P＜0.05)。農蘭依等[10]研究中探討在危重患者下肢手術中采用超聲聯(lián)合神經刺激儀定位腰叢-坐骨神經阻滯效果，其研究結果顯示，C 組（超聲聯(lián)合神經刺激儀定位腰叢-坐骨神經阻滯）阻滯完成時間（10.24±1.03）min、起效時間（39.52±2.05）min短于A組（神經刺激儀定位腰叢-坐骨神經阻滯），阻滯持續(xù)時間（789.56±35.26）min 長于A 組(P＜0.05)，且兩組不同時刻HR、DBP、SBP 水平比較相近(P＞0.05)，與該次研究結果具有一致性。神經刺激儀引導骶叢及股神經阻滯效果雖然確切，但仍屬于盲探性操作，無法將神經可視化，缺乏客觀依據(jù)，需要依據(jù)醫(yī)生的經驗及神經干體表投影[11-13]。超聲引導下骶叢及股神經阻滯實現(xiàn)可視化，于超聲引導下可清晰顯示神經組織及其周圍血管，觀察周圍解剖結構，能夠使神經與穿刺針位置可視化，精確定位。而且能夠對穿刺針進針過程進行實時觀察，調整針尖位置及方向進行，并對局麻藥擴散及分布進行觀察，縮短起效時間，促使神經阻滯更為安全有效[14-16]。結合神經刺激儀客觀的定位技術及超聲的可視化顯像，有利于對靶神經進行識別，提升定位準確性，定位更加準確、客觀，可在針尖發(fā)生偏離時及時進行調整，進而縮短神經阻滯完成時間，并可實時觀察局麻藥物擴散，實現(xiàn)麻醉藥物的精準注射，提高阻滯效果[17-18]。但該次研究尚有局限性，故還有待臨床深入分析，進一步證實觀察超聲聯(lián)合神經刺激儀引導骶叢及股神經阻滯在骨科手術中應用的效果，以獲得更為準確的研究數(shù)據(jù)，為骨科手術患者麻醉方案的制訂提供確切指導，促使患者安全度過圍術期。

綜上所述，超聲聯(lián)合神經刺激儀引導骶叢及股神經阻滯在骨科手術中阻滯效果確切，起效快、持續(xù)時間長，可提升術后鎮(zhèn)痛效果，且對患者血流動力學影響小。