朱榮榮，呂傳國(guó)，顧慶春，楊波，彭新華，張琳

啟東市人民醫(yī)院（南通大學(xué)附屬啟東醫(yī)院）影像科，江蘇啟東 226200

目前，有創(chuàng)血管造影是臨床公認(rèn)的對(duì)冠脈血管狹窄疾病診斷金標(biāo)準(zhǔn)，該診斷方式能夠有效確定冠脈狹窄程度[1]。經(jīng)臨床調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于狹窄程度為50%～70%的患者，由于其狹窄程度未達(dá)到阻塞或重度狹窄程度，極易受到患者及醫(yī)師的忽視而未及時(shí)接受干預(yù)治療。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，該階段的血管病變屬于疾病發(fā)展期的特殊階段[2]。早期發(fā)現(xiàn)血管狹窄程度，并給予積極干預(yù)，對(duì)患者的預(yù)后十分重要。隨著近年來(lái)影像技術(shù)的不斷發(fā)展，CTA 已在冠心病的診斷中廣泛應(yīng)用[3]。現(xiàn)為探究其在臨界病變冠脈診斷中的具體效能，特對(duì)107例在2020年10月—2021年10 月于該院接受治療的冠脈臨界病變血管狹窄患者進(jìn)行相關(guān)研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在該院接受治療的冠脈臨界病變血管狹窄患者107 例，所有患者均接受冠脈CTA 與有創(chuàng)血管造影診斷，研究在院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)的條件下開(kāi)展。107 例患者中，男73 例，女34 例；年齡35～78歲，平均（59.44±3.18）歲；前降支多支病變52 例，單支病變55例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)有創(chuàng)血管造影診斷符合該疾病相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②臨床資料完整；③所有參與研究人員均簽訂知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病、臟器功能受損者；②意識(shí)障礙或精神狀態(tài)異常無(wú)法積極配合研究者；③對(duì)造影劑不耐受者；④既往有冠脈旁路移植術(shù)治療史者；⑤頻發(fā)室速患者。

1.2 方法

所有患者均接受冠脈CTA 與有創(chuàng)血管造影診斷。其中冠脈CTA 檢查采用的設(shè)備為PHILIPS Brilliance iCT 128 層螺旋CT，掃描開(kāi)始前，先讓患者調(diào)整呼吸，將其調(diào)整為仰臥位體位，結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)位置設(shè)置心電導(dǎo)聯(lián)線，調(diào)節(jié)心率不超過(guò)80次/min，并無(wú)心律不齊癥狀出現(xiàn)。掃描范圍為：以距離氣管隆突下1 cm的位置為掃描起始點(diǎn)，以心臟膈面下1.5 cm的位置為掃描終止點(diǎn)。調(diào)整CT儀參數(shù)為：心率在70次/min以上，準(zhǔn)直0.6 mm×64，螺距0.2，旋轉(zhuǎn)速度為0.33 s/360像，有效管電流900 mAs，電壓120 kV。先對(duì)上述掃描范圍進(jìn)行常規(guī)掃描，再將60～80 mL 的碘美普爾注射液400 mg/mL（國(guó)藥準(zhǔn)字J20150053，規(guī)格：100 mL∶40 g）通過(guò)雙筒高壓注射器對(duì)患者進(jìn)行靜脈注射，注射速率為5 mL/s，再將50 mL的生理鹽水以相同的注射速率靜脈注入。升主動(dòng)脈強(qiáng)化過(guò)程通過(guò)bolus tracking 技術(shù)測(cè)定，在強(qiáng)化程度增大至100 HU開(kāi)啟掃描，掃描時(shí)讓患者屏住呼吸，將掃描獲得的數(shù)據(jù)傳輸至對(duì)應(yīng)軟件，重建多相位圖像。并以圖像質(zhì)量最佳的心動(dòng)周期對(duì)其進(jìn)行容積再現(xiàn)、重組平/曲面。再結(jié)合冠脈主支情況，分節(jié)段觀察CT圖像。

有創(chuàng)血管造影診斷采用的設(shè)備為SIEMENS Artis zee ceiling 與GE Innova IGS 530 醫(yī)用血管造影X射線機(jī)，根據(jù)患者的血管狀態(tài)選擇橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈作為入路，穿刺方式為Seldinger 法。以碘美普爾注射液400 mg/mL（國(guó)藥準(zhǔn)字J20150053，規(guī)格：100 mL∶40 g）為造影劑，以100 mL 為基礎(chǔ)造影劑量。根據(jù)患者的血管粗細(xì)選擇相應(yīng)規(guī)格的導(dǎo)管，對(duì)左、右冠脈均給予造影，取頭腳軸狀位、左前斜45°、右前斜45°的血管投影。直接觀察心外膜下冠脈狹窄程度以及病變支數(shù)。并通過(guò)血管造影圖像處理工作站對(duì)狹窄程度進(jìn)行具體計(jì)算。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩種診斷方式的臨界病變血管病理參數(shù)，包括重構(gòu)指數(shù)（RI）、斑塊偏心指數(shù)（EI）、斑塊負(fù)荷（PB）、斑塊面積（PA）、最小管腔面積（MLA）及外彈力膜（EEM）面積。

記錄兩種診斷方式診斷結(jié)果，并以有創(chuàng)血管造影診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分析冠脈CTA 的診斷準(zhǔn)確度、敏感度及特異度。其中準(zhǔn)確度=真陽(yáng)性/（真陽(yáng)性+假陽(yáng)性）×100.00%；特異度=真陰性/(真陰性+假陽(yáng)性)×100.00%；敏感度=真陽(yáng)性/(真陽(yáng)性+假陰性)×100.00%。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種診斷方式的臨界病變血管病理參數(shù)對(duì)比

兩種診斷方式的臨界病變血管病理參數(shù)（RI、EI、PB、PA、MLA、EEM 面積），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩種診斷方式的臨界病變血管病理參數(shù)對(duì)比(±s)Table 1 Comparison of pathological parameters of borderline diseased blood vessels between two diagnostic methods (±s)

表1 兩種診斷方式的臨界病變血管病理參數(shù)對(duì)比(±s)Table 1 Comparison of pathological parameters of borderline diseased blood vessels between two diagnostic methods (±s)

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2.2 有創(chuàng)血管造影診斷結(jié)果

有創(chuàng)血管造影診斷結(jié)果為，107例患者中，有98例患者存在冠脈臨界病變血管狹窄，共有166 支冠脈血管涉及臨界病變，其中有24 例患者為雙支病變，有21例患者為三支病變。見(jiàn)表2。

表2 有創(chuàng)血管造影診斷結(jié)果[n（%）]Table 2 Diagnostic results of invasive angiography[n(%)]

2.3 CTA診斷結(jié)果

CTA診斷結(jié)果顯示，107例患者中，有94例患者存在冠脈臨界病變血管狹窄。與有創(chuàng)血管造影診斷結(jié)果對(duì)比，CTA診斷準(zhǔn)確度為92.52%（99/107），特異度為55.56%（5/9），敏感度為95.92%（94/98）。兩種診斷結(jié)果準(zhǔn)確度、特異度與敏感度對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.003、0.016、0.002，P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 表3 CTA診斷結(jié)果Table 3 CTA diagnostic results

3 討論

急性冠脈綜合征屬于心血管內(nèi)科的常見(jiàn)疾病，高血壓、糖尿病、酗酒等不良習(xí)慣均為誘發(fā)該疾病發(fā)生的高發(fā)因素[5-6]。隨著近年來(lái)飲食習(xí)慣、生活習(xí)慣的改變，該疾病的患病率呈逐年遞增趨勢(shì)。該疾病的主要臨床表現(xiàn)為心動(dòng)過(guò)速、心絞痛、惡心嘔吐等，且發(fā)病后病情惡化速度較快，死亡風(fēng)險(xiǎn)高，在冠心病中患病率高達(dá)50%[7]。經(jīng)相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，該疾病的發(fā)生與冠脈臨界病變關(guān)系密切[8]。并有相關(guān)調(diào)查證實(shí)，在急性冠脈綜合征患者中，高達(dá)70%的患者均存在冠脈臨界病變血管狹窄癥狀，故如能夠早期發(fā)現(xiàn)冠脈臨界病變的存在，對(duì)此類血管內(nèi)的斑塊情況進(jìn)行觀察，能夠?qū)毙怨诿}綜合征的發(fā)生進(jìn)行早期預(yù)防[9]。

目前，臨床對(duì)冠脈血管狹窄程度的主要診斷方式為血管內(nèi)超聲、光層相干斷層顯像及有創(chuàng)血管造影，以有創(chuàng)血管造影診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)。隨著近年來(lái)CT血管造影技術(shù)的不斷完善，CTA 逐漸被應(yīng)用于冠脈血管疾病的診斷中[10-11]。該診斷方式是利用多層CT具備高空間分辨率的優(yōu)勢(shì)，能夠清晰顯示冠脈血管細(xì)微病變。其診斷的過(guò)程中，將容積再現(xiàn)技術(shù)、多平面重組技術(shù)、曲面重組技術(shù)進(jìn)行整合，能夠從不同角度觀察冠脈血管，對(duì)其管壁內(nèi)外均能進(jìn)行有效觀察，進(jìn)而準(zhǔn)確判斷血管狹窄程度，以提高臨床診斷準(zhǔn)確度[12]。

該研究表明，兩種診斷方式的臨界病變血管病理參數(shù)（RI、EI、PB、PA、MLA、EEM 面積）相近（P＞0.05）。這一結(jié)果提示，兩種診斷方式在評(píng)定狹窄程度的定量、定性診斷效能中無(wú)顯著區(qū)別。證實(shí)了，CTA 診斷能夠利用影像重建的形式直觀還原病變處，為疾病的早期診斷提供有效依據(jù)。該研究中，CTA 診斷結(jié)果為，107 例患者中，有94 例患者存在冠脈臨界病變血管狹窄。與有創(chuàng)血管造影診斷結(jié)果對(duì)比，CTA 診斷準(zhǔn)確度為92.52%（99/107），特異度為55.56%（5/9），敏感度為95.92%（94/98）。兩種診斷結(jié)果準(zhǔn)確度、特異度與敏感度相近（χ2=0.003、0.016、0.002，P＞0.05）。這一結(jié)果與謝錦新等[13]“以CAG 檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，CTA 檢查準(zhǔn)確性、靈敏度與特異度分別為93.8%、95.1%、89.5%(P＞0.05)”這一觀點(diǎn)一致，具有較高的可依據(jù)性。從此能夠分析出，CTA 在對(duì)該疾病的診斷中具有較高的敏感度及特異度。但從該研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CTA 對(duì)狹窄程度的評(píng)定并非百分百準(zhǔn)確。對(duì)其分析，可能與在CTA診斷期間，管腔會(huì)受到不規(guī)則、彌漫的高密度鈣化影的遮擋，導(dǎo)致影像重建受到影響，診斷結(jié)果有所偏差[14-16]。這提示，該診斷方式并不能完全取代有創(chuàng)血管造影診斷，但由于該診斷方式操作簡(jiǎn)便、治療風(fēng)險(xiǎn)低、費(fèi)用相對(duì)低廉，可作為疾病初篩在臨床推廣實(shí)施[17-18]。

綜上所述，在對(duì)冠脈臨界病變血管狹窄診斷中，冠脈CTA 與有創(chuàng)血管造影的診斷敏感度及特異度均無(wú)明顯差異，可通過(guò)冠脈CTA診斷對(duì)血管狹窄程度進(jìn)行判斷，但其不能完全作為有創(chuàng)血管造影的替代診斷方案，可根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇相應(yīng)的診斷方式。