李慧蓮，張方梅，何光智

中國科學(xué)院大學(xué)深圳醫(yī)院（光明）超聲科，廣東深圳 518000

隨著人們生活水平的不斷提高及健康意識的日益增強(qiáng)，為了在最大程度上保障孕產(chǎn)婦及其胎兒的健康安全，人們開始逐漸重視孕產(chǎn)婦的產(chǎn)前檢查[1]。其中，胎兒畸形檢查是一項極其重要的產(chǎn)前檢查內(nèi)容，對孕婦的分娩結(jié)局有重要作用。唇腭裂屬于胎兒較為常見的一種發(fā)生于口腔頜面部的先天性畸形，平均每600～1 000名新生兒中便有1例存在唇腭裂[2]。唇腭裂的發(fā)生不但會影響新生兒的面部美觀，同時還由于口鼻腔相通，進(jìn)一步對新生兒的正常生長發(fā)育產(chǎn)生影響，甚至?xí)黾由虾粑栏腥镜陌l(fā)生，可并發(fā)中耳炎，已受到婦產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員及孕產(chǎn)婦共同關(guān)注的熱點[3-4]。如何早期有效診斷胎兒唇腭裂成為婦產(chǎn)科臨床亟待解決的重要問題之一。目前，臨床上已有不少研究報道了超聲應(yīng)用于孕早期胎兒唇腭裂中的價值，但關(guān)于超聲診斷孕早期胎兒唇腭裂的Meta分析尚未見相關(guān)研究。鑒于此，該文通過Meta分析明確超聲應(yīng)用于11～14周早孕期胎兒唇腭裂的診斷價值，得出一些結(jié)果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入超聲應(yīng)用于11～14周早孕期胎兒唇腭裂的相關(guān)研究，由兩名研究人員參照Cochrane 系統(tǒng)評價法完成納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評估及相關(guān)資料提取，并進(jìn)行數(shù)據(jù)分析

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①檢索文獻(xiàn)分類為回顧性分析；②無語種限制；③檢索文獻(xiàn)研究對象均為早孕期胎兒；④早期診斷方式均超聲檢查；⑤觀察指標(biāo)包括靈感度，特異度和準(zhǔn)確度。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①重復(fù)研究文獻(xiàn)；②統(tǒng)計方法不合理；③樣本資料缺失。

1.3 檢索策略

檢索詞的選取以早孕期胎兒唇腭裂和超聲診斷為主，亦包括上述兩個關(guān)鍵詞的同義詞或近義詞。遵循PICOS文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)，并以布爾邏輯算符（and，or，not）完成各個檢索詞的橋接，并借助計算機(jī)完成相關(guān)語言數(shù)據(jù)庫的檢索。主要涵蓋中文數(shù)據(jù)庫：萬方數(shù)據(jù)庫，CNKI 中國學(xué)術(shù)期刊網(wǎng)，維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫；外文數(shù)據(jù)庫：Springer，Ovid，Cochrane，PubMed等。數(shù)據(jù)補(bǔ)充通過人工檢索完成。

1.4 數(shù)據(jù)提取與評價

提取內(nèi)容囊括下述幾點：①研究基礎(chǔ)情況；②納入對象基線資料；③診斷方式；④結(jié)果指標(biāo)。通過Cochrane 評價手冊實現(xiàn)納入文獻(xiàn)的評估，主要目標(biāo)如下：①隨機(jī)順序的產(chǎn)生；②參與者和研究者盲法；③隨機(jī)方案分配隱藏；④結(jié)果測評者盲法；⑤其他偏倚來源；⑥選擇新報告；⑦結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)完整性。和上述相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)符合的文獻(xiàn)等級記作A 級；符合部分標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)等級記作B 級；未滿足相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)等級記作C級。

1.5 統(tǒng)計方法

采用RevMan 5.2 軟件開展數(shù)據(jù)分析，二分類變量結(jié)果指標(biāo)的描述以危險比（RR）及其95%可信區(qū)間（95%CI）完成。其中異質(zhì)性的評價通過I2檢驗實現(xiàn)，且以I2＜50%記作無異質(zhì)性，選用固定效應(yīng)模型，反之，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 檢索獲取的文獻(xiàn)特征

初檢納入文獻(xiàn)65 條，以重復(fù)文獻(xiàn)，總數(shù)，病例報告與動物實驗等為排除標(biāo)準(zhǔn)，最終選中的文獻(xiàn)6條，且均來源國內(nèi)的萬方數(shù)據(jù)庫。6 個研究均對早孕期胎兒的唇腭裂情況予以報道，內(nèi)容均為隨機(jī)，但并無盲法和分配隱藏的描述，且方法學(xué)描述得有待完善。此外，6 條文獻(xiàn)的樣本量尚可，臨床一致性不理想，文獻(xiàn)具有一定的偏倚。參照Cocharane5.1.0 評價標(biāo)準(zhǔn)，該研究納入的6 篇文獻(xiàn)質(zhì)量均為B級，見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征Table 1 Basic characteristics of the included literature

2.2 Meta分析結(jié)果

超聲診斷對11～14周早孕期胎兒唇腭裂的診斷靈敏厚度、特異度、準(zhǔn)確度均較高（Fixed=0.29、0.53、0.60；95%CI=0.12～0.41、0.45～0.72、0.51～0.76），見表2、表3。

表2 各文獻(xiàn)超聲診斷11～14周早孕期胎兒唇腭裂的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度分析Table 2 Sensitivity,specificity and accuracy of ultrasonography in the diagnosis of fetal cleft lip and palate during the first trimester of 11-14 weeks in various literatures

表3 超聲診斷對11～14周早孕期胎兒唇腭裂的Meta分析結(jié)果Table 3 Meta-analysis results of ultrasound diagnosis on fetal cleft lip and palate in the first trimester of 11-14 weeks

3 討論

唇腭裂屬于胎兒最為常見的一種先天性顏面部畸形，其發(fā)病率約為0.15%～0.20%[5-6]。其主要病因為胚胎時期上頜突和鼻突融合異常及外側(cè)腭突、正中突融合異常，且與基因及染色體異常存在密切相關(guān)[7-9]。胎兒唇腭裂可單獨發(fā)生，亦可以和其他結(jié)構(gòu)畸形同時發(fā)病，也可能是其他綜合征的主要表現(xiàn)之一，且存在多系統(tǒng)畸形時，往往提示了染色體異常的高風(fēng)險[10-12]。唇腭裂極易導(dǎo)致胎兒出現(xiàn)軟組織的畸形，甚至出現(xiàn)骨組織畸形及損害，進(jìn)一步給患兒及其家屬造成極大的心理負(fù)擔(dān)及家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至可能影響患兒的正常生長發(fā)育，進(jìn)一步影響其語言、禁食以及吮吸等功能[13]。其中唇裂在唇腭裂中占比較高，主要是指門齒孔前方融合障礙，而腭裂主要是指門齒孔后方任何障礙。唇腭裂相關(guān)流行病學(xué)特征顯示：該病存在一定的種族傾向，其中亞洲人的發(fā)病率僅次于美洲印第安人，且在中國的發(fā)病率僅次于多趾、多指畸形以及先天性心臟病[14]。由此可見，對胎兒進(jìn)行早期有效診斷顯得尤為重要，亦是目前臨床研究的熱點。超聲由于無創(chuàng)、重復(fù)性較好及安全性較佳等優(yōu)勢成為婦產(chǎn)科應(yīng)用最為廣泛的影像學(xué)檢查手段之一，隨著近年來超聲診斷技術(shù)的不斷提高及醫(yī)療器械的逐漸完善，胎兒唇腭裂的檢出率正呈逐年升高趨勢[15]。

該文結(jié)果發(fā)現(xiàn)，超聲診斷對11～14 周早孕期胎兒唇腭裂的診斷靈敏厚度、特異度、準(zhǔn)確度均較高（Fixed=0.29、0.53、0.60, 95%CI=0.12～0.41、0.45～0.72、0.51～0.76）。這在既往相關(guān)研究報道中得以佐證，提示了超聲技術(shù)應(yīng)用于孕早期胎兒唇腭裂的診斷中具有較高的價值，值得臨床推廣應(yīng)用[16]。其中實施傳統(tǒng)二維超聲可對可疑的唇腭裂胎兒實施掃查，可在3 個不同切面上得以印證，于掃查過程中，需對上牙槽突二維冠狀切面進(jìn)行密切觀察，明確上牙槽突的連續(xù)性及排列整齊度等情況，從而判斷是否存在上腭裂癥狀。相關(guān)研究學(xué)者發(fā)現(xiàn)：于二維超聲顯像中，正常胎兒閉嘴時的顏面部冠狀面上下唇輪廓較為清晰、完整，且兩唇之間呈線型強(qiáng)回聲；閉嘴時顯示為較清晰的“O”型。而唇腭裂胎兒的二維超聲圖像顯示為上唇弧形光帶中斷無回聲裂隙，呈“兔唇”樣表現(xiàn)。然而，該種檢查方式無法有效檢測出裂口相對較小的腭裂及單純性腭裂，存在一定的假陽性及假陰性。三維超聲檢查可完整、清晰地顯示胎兒的鼻、唇等部位結(jié)構(gòu)，且正常胎兒的唇部往往呈新月形等回聲，而唇腭裂胎兒可觀察到“V”型裂口，邊緣整齊性較差，鼻下唇和上唇兩端存在明顯的無回聲間隙。因此，作者認(rèn)為二維超聲和三維超聲均能有效診斷胎兒唇腭裂，但三維超聲可旋轉(zhuǎn)圖像，并于差異性角度實現(xiàn)病變部位的空間觀察，從而顯示二維超聲所無法顯示的病變?nèi)?，直觀性更高，有利于臨床診斷。四維超聲是基于二維超聲所發(fā)展起來的一種超聲診斷手段，其可實現(xiàn)一次性容積成像、采集等，不僅可有效獲得胎兒唇部的準(zhǔn)確信息，同時可將上頜骨骨整體立體結(jié)構(gòu)及骨性標(biāo)志進(jìn)行充分、清晰地顯示，從而為臨床診斷提供參考依據(jù)。另有相關(guān)研究報道指出：四維超聲可快速顯示胎兒唇腭裂的每個切面圖像，從額促使胎兒的唇腭裂范圍、深度得以更好顯示，進(jìn)一步提高唇腭裂檢出率，屬于二維超聲診斷唇腭裂過程中的輔助篩查手段之一[17]。

該研究結(jié)果仍受多個因素影響：①選取的文獻(xiàn)質(zhì)量及證據(jù)等級不理想；②所選文獻(xiàn)的時間跨度不大；③并未對其他國家地區(qū)的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行研究，導(dǎo)致總體客觀性的降低；④檢索納入的研究未對盲法和分配隱藏進(jìn)行描述。

綜上所述，超聲診斷應(yīng)用于11～14 周早孕期胎兒唇腭裂的診斷中價值較高，可作為11～14 周早孕期胎兒唇腭裂的首選篩查方式。具有較高的臨床推廣應(yīng)用價值。

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