吳明松，郭文震，唐朝華

1.梧州市中醫(yī)醫(yī)院腫瘤科，廣西梧州 543002；2.梧州市中醫(yī)醫(yī)院介入科，廣西梧州 543002；3.梧州市中醫(yī)醫(yī)院呼吸內(nèi)鏡中心，廣西梧州 543002

晚期肺癌常引起縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移腫大，導(dǎo)致氣道梗阻而引起窒息，危及患者生命，常規(guī)手段難以迅速、有效解除梗阻。隨著放射介入技術(shù)和材料的發(fā)展，倒Y 型金屬氣管支架置入術(shù)能很好地解決這一問題，在挽救患者生命的同時使其能夠獲得較好的生存質(zhì)量，為后續(xù)抗腫瘤治療創(chuàng)造條件[1]。但支架長期置入后可能引發(fā)相關(guān)并發(fā)癥，斷裂就是其中之一，臨床上并不常見。

肺癌是我國發(fā)病率和病死率均居首位的惡性腫瘤[1]。晚期肺癌常出現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移腫大，壓迫氣管或氣管分叉部，導(dǎo)致氣道狹窄、梗阻，危及患者生命，降低患者生存率[2-3]。常規(guī)手段難以迅速、有效解除梗阻，多通過氣管插管輔助呼吸暫時緩解。隨著放射介入理念、技術(shù)和材料的發(fā)展，通過影像引導(dǎo)下倒Y 型金屬支架置入術(shù)能夠很好解決這一問題，在挽救患者生命同時使其能夠獲得較好的生存質(zhì)量，并為后續(xù)有效的綜合抗腫瘤治療創(chuàng)造條件[4-5]。氣管支架應(yīng)用于良性病變多為臨時性，而肺癌等惡性病變所用的金屬支架多為永久性[6]。支架長期置入后可能引發(fā)相關(guān)并發(fā)癥，包括感染、再狹窄、支架斷裂等，嚴(yán)重時可危及生命，其中支架斷裂因發(fā)生概率不高，容易忽略[7]。既往此類患者預(yù)后差，支架置入后數(shù)月內(nèi)即死亡，因此缺乏對晚期肺癌患者支架長期置入后的隨訪觀察，相關(guān)文獻報道不多。

1 病例介紹

患者，男性，68 歲，因“確診晚期肺癌3 個月，呼吸困難加重3 d”于2020 年11 月1 日急診入院。外院資料顯示其為驅(qū)動基因陰性的右肺周圍型腺癌并肺內(nèi)、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。入院當(dāng)晚即出現(xiàn)窒息表現(xiàn)，神志清晰，但口唇紫紺，端坐呼吸達40次/min，指脈氧急劇降至55%，立即氣管插管并轉(zhuǎn)重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）使用呼吸機輔助呼吸。急查CT 提示：隆突下多發(fā)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)導(dǎo)致氣管分叉明顯受壓，并侵犯氣管管腔內(nèi)致狹窄，見圖1。

圖1 急診CTFigure 1 Emergency CT

經(jīng)充分溝通家屬有積極意愿嘗試行氣管支架置入術(shù)解除氣道梗阻，遂于2020年11月3日在插管全麻DSA引導(dǎo)下成功實施倒Y型金屬裸氣管支架置入術(shù)，支架型號：直筒部20/70 mm，左支12/40 mm，右支14/15 mm，見圖2。

圖2 術(shù)中CTFigure 2 Intraoperative CT

術(shù)后患者即可拔除氣管插管，復(fù)蘇并恢復(fù)自主平順呼吸。隨后監(jiān)測血氣分析提示明顯改善，見表1。

表1 術(shù)后患者血氣指標(biāo)分析Table 1 Analysis of blood gas indexes in postoperative patients

2020年11月11日俯臥位下行右肺原發(fā)灶放射性125I 粒子植入術(shù)，2020 年11 月13 日順利步行出院。選擇口服國產(chǎn)小分子多靶點酪氨酸激酶抑制劑鹽酸安羅替尼治療，12 mg/d，連續(xù)服用14 d，每21天重復(fù)。定期復(fù)查CT 提示支架在位，氣道通暢，病灶縮小并出現(xiàn)空洞，整體病情平穩(wěn)。患者2021 年5 月底開始間斷刺激性干咳，2021 年6 月12 日起至8 月底陸續(xù)咳出8根長度在2.5～4.5 cm細金屬絲，表面光潔，兩端稍尖銳，見圖3。

圖3 咳出金屬絲Figure 3 Cough up the wire

刺激性咳嗽加重伴少量白色黏痰，無血痰，因呼吸平順、無其他癥狀未作特殊處理。2021年9月CT增強提示肺內(nèi)、縱隔病灶穩(wěn)定，氣管支架在位良好，氣道通暢，但支架直筒部右側(cè)出現(xiàn)結(jié)構(gòu)缺失，肺內(nèi)未見異常金屬影；三維重建可見支架結(jié)構(gòu)不完整，見圖4。

圖4 三維重建Figure 4 Three-dimensional reconstruction

表面麻醉下行電子纖維支氣管鏡檢查，可見直筒部編織組成支架的鎳鈦金屬絲有部分消失，肉芽組織嵌入其中，未見明顯腫瘤浸潤生長，左、右支氣管分叉處見一小腫瘤隆起，殘缺的支架仍維持有效支撐力，氣道通暢，見圖5。

圖5 電子纖維支氣管鏡Figure 5 Electronic fiber bronchoscope

評估支架無法安全取出，建議再套入一個直筒覆膜支架以加強支撐，避免突發(fā)塌陷氣道梗阻，但患方不同意，選擇繼續(xù)靶向治療，隨訪觀察處理。

2 討論

有國內(nèi)學(xué)者采用倒Y型金屬氣管支架一體化推送系統(tǒng)治療腫瘤引起的氣管下段或合并隆突部狹窄，經(jīng)過10多年發(fā)展，該項技術(shù)日趨成熟，逐步得到推廣應(yīng)用，成為解決腫瘤致大氣道狹窄、阻塞的有效手段[8-9]。但關(guān)于支架發(fā)生斷裂的文獻報導(dǎo)較少，原因是以往惡性氣道狹窄患者支架置入術(shù)后多采取姑息治療，預(yù)期生存時間短，難以長期隨訪和觀察[10-11]。隨著近年來腫瘤治療理念和技術(shù)的進步，大量靶向、免疫治療藥物的出現(xiàn)，肺癌引起的惡性氣道狹窄患者生存期已得到較大提高，金屬氣管支架長期置入后的系列問題日趨增多，支架斷裂就是其中之一[12-14]。

文獻報道氣管支架斷裂發(fā)生率在4.34%～38.2%[15-16]，原因主要與氣管彎曲角度、咳嗽引起支架應(yīng)力改變、腫瘤侵犯、肉芽組織和炎癥長期浸潤等有關(guān)[17-21]。

氣管支架斷裂后可能引發(fā)急性氣道再梗阻，產(chǎn)生的碎片可刺破氣管、血管和周邊器官結(jié)構(gòu)導(dǎo)致出血、食管-氣管瘺、感染、氣胸等，掉落在肺內(nèi)也可引起相應(yīng)并發(fā)癥，發(fā)生概率不高，但可能是致命的[22-24]。該研究的晚期肺癌患者，首次咳出金屬絲為支架置入后212 d，目前術(shù)后1年，生存良好，隨訪時間在同類病例中屬較長[25-27]，作者認為得益于：①有效的局部和全身抗腫瘤治療，使患者病情相對穩(wěn)定；②支架生產(chǎn)時特殊的針織編織方式，斷裂時發(fā)生解體而非塌陷，使其能夠繼續(xù)維持氣道通暢；③鎳鈦金屬絲良好的回彈性使其解體后未傷及周邊組織器官。

3 結(jié)論

臨床上合理運用倒Y 型金屬氣管支架，對晚期肺癌導(dǎo)致的隆突部惡性氣道狹窄有良好效果，能夠迅速開通氣道，挽救生命，為后續(xù)綜合抗腫瘤治療創(chuàng)造條件，值得在有開展條件的醫(yī)院進行推廣。隨著晚期肺癌患者的生存期得到有效延長，應(yīng)該重視支架置入后遠期并發(fā)癥。氣管支架斷裂、解體雖然少見，但發(fā)生后具有一定危險性、處理無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，因此應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)后聯(lián)合多學(xué)科加強對患者的隨訪觀察和相關(guān)研究。

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