余艷

興寧市婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心婦產(chǎn)科，廣東梅州 514500

宮腔粘連(intrauterine adhesion，IUA)是婦科上較為常見的疾病，主要因?yàn)樽訉m內(nèi)膜基底層損傷，導(dǎo)致宮腔局部或全部閉塞，臨床上主要表現(xiàn)為腹痛、月經(jīng)量減少或閉經(jīng)、不孕等癥狀，且妊娠期極易發(fā)生反復(fù)流產(chǎn)，嚴(yán)重影響了患者的生殖生理及心理健康[1]。目前，臨床主要的治療方式為手術(shù)，其中較為常見的手術(shù)方式為宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)，具有分離宮腔內(nèi)粘連部分、恢復(fù)宮腔正常形態(tài)的作用，但術(shù)后粘連復(fù)發(fā)率較高。雌孕激素具有修復(fù)子宮內(nèi)膜的作用，降低術(shù)后宮腔粘連的發(fā)生，但對(duì)妊娠生育效果不明顯，導(dǎo)致大多數(shù)患者無法接受[2]。COOK球囊是一種帶球囊的硅橡膠支架，其常被用來治療宮頸不成熟的患者，在臨床上具有良好的可行性[3]。該研究選取2019年5月—2021年5月該院收治的120例患者為研究對(duì)象，旨在探討宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)后COOK球囊聯(lián)合雌孕激素預(yù)防宮腔再次粘連的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)患者家屬及醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，將該院收治的120 例IUA 分離術(shù)后患者分組，按照簡單隨機(jī)化法分為對(duì)照組和觀察組，各60例。其中對(duì)照組年齡23～39 歲，平均（31.42±2.35）歲；月經(jīng)情況：閉經(jīng)9例，稀少50例，正常1例；既往宮腔手術(shù)史：人工流產(chǎn)刮宮35例，延遲或不完全流產(chǎn)刮宮16例，產(chǎn)后刮宮5 例，無手術(shù)史4 例；粘連程度：中度50 例，重度10例。觀察組年齡23～37 歲，平均（30.89±2.46）歲；月經(jīng)情況：閉經(jīng)11 例，稀少48 例，正常1 例；既往宮腔手術(shù)史：人工流產(chǎn)刮宮40 例，延遲或不完全流產(chǎn)刮宮11例，產(chǎn)后刮宮6例，無手術(shù)史3例；粘連程度：中度48例，重度12例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《宮腔粘連的診治與專家共識(shí)專題討論——宮腔粘連診治的現(xiàn)狀與存在問題》[4]中宮腔粘連診斷標(biāo)準(zhǔn)者。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，并行分離手術(shù)治療者；②入組前未接受其他治療者；③經(jīng)檢查確診者；④臨床資料齊全者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有精神疾病，且無法配合者；②伴有發(fā)熱或急性炎癥者；③對(duì)該研究中使用藥物過敏者；④存在乳腺疾病者。

1.2 方法

所有患者均由同一醫(yī)生在全麻下進(jìn)行宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)。

對(duì)照組采用雌孕激素治療，如地屈孕酮片（國藥準(zhǔn)字H20130110；規(guī)格：10 mg）1 mg/1次，1次/1 d；戊酸雌二醇片（國藥準(zhǔn)字J20030089；規(guī)格：1 mg×21 s）2 mg/次，1次/1 d。服用21 d后，須停藥至少7 d。

觀察組則在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用COOK 球囊(國械注進(jìn)20152663937；規(guī)格：G17080)治療，術(shù)后3 d口服廣譜抗生素，術(shù)后放置7 d 后去除，1 個(gè)月后再次探查，若存在粘連，再次手術(shù)同前次治療，直至探查未見宮腔粘連。兩組均觀察28 d。

1.3 觀察指標(biāo)

①月經(jīng)狀態(tài)的治療效果。顯效：臨床癥狀及體征消失，月經(jīng)恢復(fù)正常；有效：臨床癥狀及體征基本消失，月經(jīng)顯著改善；無效：病情惡化?？傆行?顯效率+有效率[5]。

②AFS 評(píng)分。治療前后采用AFS（美國生育協(xié)會(huì)）標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)兩組患者進(jìn)行評(píng)分，總分10分，1～4分輕度粘連，5～8分中度粘連，8分以上重度粘連，分?jǐn)?shù)越高粘連程度越嚴(yán)重。

③粘連復(fù)發(fā)情況及妊娠生育情況。經(jīng)宮腔鏡檢查宮腔情況，取子宮內(nèi)膜行病理檢查并記錄是否發(fā)生粘連，進(jìn)行隨訪并記錄是否有過生育或妊娠等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組月經(jīng)狀態(tài)的治療效果對(duì)比

觀察組總有效率為83.33%，高于對(duì)照組的66.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者月經(jīng)狀態(tài)的治療效果比較[n(%)]Table 1 Comparison of the therapeutic effect of menstrual status between the two groups of patients[n(%)]

2.2 兩組AFS評(píng)分對(duì)比

治療前兩組AFS 評(píng)分對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與治療前相比，治療后兩組AFS評(píng)分均降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者AFS評(píng)分比較[(±s)，分]Table 2 Comparison of AFS scores between the two groups of patients[(±s),points]

表2 兩組患者AFS評(píng)分比較[(±s)，分]Table 2 Comparison of AFS scores between the two groups of patients[(±s),points]

注：與治療前同組比較，*P＜0.05

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2.3 兩組粘連復(fù)發(fā)情況及妊娠生育情況對(duì)比

觀察組有粘連復(fù)發(fā)為15.00%，低于對(duì)照組的46.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組妊娠或生育情況相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者粘連復(fù)發(fā)情況及妊娠生育情況比較[n(%)]Table 3 Comparison of adhesion recurrence and pregnancy and fertility between the two groups of patients [n(%)]

3 討論

IUA 又常被稱為“阿什曼綜合征”，其發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，目前絕大多學(xué)者認(rèn)為可能與子宮內(nèi)膜創(chuàng)傷、感染、雌激素水平等因素有關(guān)，臨床上按嚴(yán)重程度分為輕度、中度、重度3 型，其中重度IUA 患者預(yù)后極差，復(fù)發(fā)率極高，若不及時(shí)治療，可引起患者流產(chǎn)、早產(chǎn)及產(chǎn)后大出血，甚至導(dǎo)致患者不孕。雌孕激素是由卵巢合成及分泌的2 種激素，臨床上常用藥物為地屈孕酮片和戊酸雌二醇片，可調(diào)節(jié)月經(jīng)周期，促進(jìn)生殖器官發(fā)育及功能的恢復(fù)，降低粘連的發(fā)生，但容易引起子宮內(nèi)膜和乳腺增生[6]。

COOK球囊是一種類似宮腔形態(tài)的生物膠類制品，主要是由球囊向?qū)m腔內(nèi)提供溫和穩(wěn)定的機(jī)械力，使宮腔邊緣及宮角充分?jǐn)U張，達(dá)到減少粘連發(fā)生的目的[7-8]，同時(shí)還可保護(hù)受損的子宮內(nèi)膜，促進(jìn)子宮內(nèi)膜的修復(fù)，其在宮腔內(nèi)體積較大，不易被排除及嵌頓，使宮腔內(nèi)壁受壓平衡，同時(shí)還可以壓迫止血和引流滲出液，降低發(fā)生炎癥的可能。有研究表明，月經(jīng)可反映出患者的子宮受損情況，其與體內(nèi)激素水平息息相關(guān)，而COOK球囊具有純物理作用，可維持體內(nèi)激素平衡，避免損傷子宮內(nèi)膜的修復(fù)[9]。

該研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率為83.33%，高于對(duì)照組的66.67%（P＜0.05），這與盧潔芳等[10]在相關(guān)研究中得出，患者給予宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)后COOK 球囊聯(lián)合雌孕激素治療后，臨床有效率為75.92%，明顯優(yōu)于單一治療后的52.27%，與該文所得結(jié)果相近，這提示宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)后COOK 球囊聯(lián)合雌孕激素可明顯改善月經(jīng)狀態(tài)，分析其原因可能與COOK球囊聯(lián)合雌孕激素兩者聯(lián)合使用，可促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長和修復(fù)，改善月經(jīng)狀態(tài)有關(guān)[11]。

AFS評(píng)分是估計(jì)宮腔粘連的嚴(yán)重程度并予以分期重要指標(biāo)，分?jǐn)?shù)越高宮腔粘連越嚴(yán)重[12]。該研究結(jié)果顯示，與治療前相比，治療后兩組AFS評(píng)分均降低，且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05），這提示宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)后COOK球囊聯(lián)合雌孕激素可降低AFS 評(píng)分，分析其原因可能與COOK 球囊聯(lián)合雌孕激素中COOK球囊可分離子宮四壁，減少宮腔粘連，同時(shí)局部止血，可防止血腫機(jī)化造成粘連，而雌孕激素可促進(jìn)組織生殖器官修復(fù)，減少組織粘連，兩者協(xié)同發(fā)揮出降低AFS評(píng)分的作用[13]。

該研究結(jié)果顯示，觀察組有粘連復(fù)發(fā)為15.00%，低于對(duì)照組的46.67%（P＜0.05）；兩組妊娠或生育情況相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），這提示宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)后COOK球囊聯(lián)合雌孕激素可降低粘連復(fù)發(fā)情況，但對(duì)妊娠生育能力影響較小，分析其原因可能與COOK 球囊聯(lián)合雌孕激素中COOK球囊具有支撐、屏障、抑制炎癥和抗纖維化的作用，而雌孕激素可促進(jìn)宮腔形態(tài)、容積恢復(fù)，兩者協(xié)同發(fā)揮達(dá)到降低粘連復(fù)發(fā)率，而影響妊娠生育能力因素較為復(fù)雜，可能存在其他相關(guān)因素，且目前關(guān)于COOK 球囊和雌孕激素對(duì)妊娠率的研究較少，因此COOK球囊聯(lián)合雌孕激素對(duì)術(shù)后妊娠生育能力無明顯差異[14-15]。

綜上所述，宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)后COOK球囊聯(lián)合雌孕激素可明顯改善月經(jīng)狀態(tài)，降低AFS評(píng)分及粘連復(fù)發(fā)，但對(duì)妊娠生育能力影響較小。