張目顯，張桂陽

陽谷縣人民醫(yī)院導(dǎo)管室，山東陽谷 252300

下肢深靜脈血栓形成好發(fā)于老年、肥胖、長期臥床及接受大手術(shù)治療等人群，其進(jìn)展為血栓后綜合征不僅會(huì)造成下肢深靜脈管腔阻塞，還將出現(xiàn)不可逆性靜脈瓣膜和管壁的功能障礙[1]。研究證實(shí)及時(shí)有效清除絕大多數(shù)（90%以上）血栓能顯著降低血栓后綜合征發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而促進(jìn)靜脈功能的恢復(fù)[2-3]。目前臨床上針對(duì)髂靜脈重度狹窄合并急性深靜脈血栓形成者，可通過多種方法進(jìn)行血栓清除、血管再通，主要方法包括經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)、導(dǎo)管接觸性溶栓和經(jīng)皮機(jī)械性血栓清除術(shù)等手段，其各有優(yōu)劣[4]。該研究選擇2020 年2—10 月該院收治的髂靜脈重度狹窄伴急性深靜脈血栓形成者80 例為研究對(duì)象，主要探討支架植入術(shù)后導(dǎo)管接觸性溶栓治療髂靜脈重度狹窄伴急性深靜脈血栓形成的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治的80 例髂靜脈重度狹窄伴急性深靜脈血栓形成患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):均通過下肢血管超聲檢查確診，發(fā)病時(shí)間在1周內(nèi)，血管造影提示臍靜脈狹窄率超過70%，既往體健。排除標(biāo)準(zhǔn):合并溶栓治療相關(guān)禁忌證、對(duì)擬定藥物過敏、嚴(yán)重肝腎功能不全、精神疾病等患者。該研究所有入組者均通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并簽署入組同意書。按照隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，各40例。觀察組：男22 例，女18 例；年齡42～66 歲，平均(53.8±4.1)歲；病程1～7 d，平均（4.5±1.3）d；左側(cè)16 例，右側(cè)24例。對(duì)照組：男23 例，女17 例；年齡41～65 歲，平均(53.7±4.0)歲；病程1～7 d，平均（4.6±1.2）d；左側(cè)15例，右側(cè)25 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組實(shí)施下腔靜脈濾器植入。所有入組者均在數(shù)字減影血管造影(DSA)引導(dǎo)下進(jìn)行，術(shù)中保持患者仰臥位并于局部麻醉下實(shí)施手術(shù)，通過Seldinger技術(shù)進(jìn)出股靜脈穿刺并造影，明確雙腎靜脈開口位置，將其置于腎靜脈開口下方1.5 cm部位，釋放濾器并再次造影，明確下腔靜脈的通暢情況。觀察組實(shí)施支架植入術(shù)后導(dǎo)管接觸性溶栓，并根據(jù)深靜脈血栓部位、范圍決定溶栓導(dǎo)管置入。術(shù)中應(yīng)用4F溶栓管通過導(dǎo)管鞘置入靶血管，確保溶栓管溶栓段位于血栓上段，再次造影確定溶栓管位置后注入30萬單位尿激酶，聯(lián)合低分子肝素鈉皮下注射4 000 U/12 h。并在留置溶栓導(dǎo)管期間每間隔1 d 復(fù)查下肢深靜脈造影，明確治療效果。術(shù)后繼續(xù)給與華法林1年，維持國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)2～3。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組下肢消腫比例、靜脈通暢程度和溶栓耗時(shí)，治療前后D-二聚體和纖維蛋白原水平，統(tǒng)計(jì)兩組并發(fā)癥，比較隨訪1 年兩組髂靜脈狹窄復(fù)發(fā)率和臨床整體有效率。

1.4 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

消腫率在術(shù)后1 周進(jìn)行評(píng)估，指標(biāo)為術(shù)前患肢腫脹周徑差與術(shù)后患肢周徑之差值除以術(shù)前患肢腫脹周徑差。血管通暢程度評(píng)估分為3 個(gè)等級(jí)，其中完全閉塞為2 級(jí)，評(píng)分2 分；部分閉塞為1 級(jí)，評(píng)分1分；完全通暢為0級(jí)，評(píng)分0分。臨床治療有效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：治療后患者臨床癥狀顯著改善，患側(cè)肢體周徑相對(duì)正常側(cè)肢體周徑＜3 cm，且血管造影提示血管通暢率＞90%，血液回流無障礙。術(shù)后并發(fā)癥主要包括鼻出血、泌尿系統(tǒng)出血、皮下出血、顱內(nèi)出血及肺栓塞總比例。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

使用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù),符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間差異比較以t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)及百分比表示，組間差異比較以χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者下肢消腫比例、靜脈通暢程度和導(dǎo)管溶栓耗時(shí)比較

觀察組下肢消腫比例大于對(duì)照組，靜脈通暢程度優(yōu)于對(duì)照組，溶栓耗時(shí)短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者下肢消腫比例、靜脈通暢程度和導(dǎo)管溶栓耗時(shí)比較(±s)Table 1 Comparison of lower extremity swelling ratio,venous patency and catheter thrombolysis time between two groups of patiens(±s)

表1 兩組患者下肢消腫比例、靜脈通暢程度和導(dǎo)管溶栓耗時(shí)比較(±s)Table 1 Comparison of lower extremity swelling ratio,venous patency and catheter thrombolysis time between two groups of patiens(±s)

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2.2 兩組患者治療前后D-二聚體和纖維蛋白原水平比較

治療前，兩組D-二聚體和纖維蛋白原水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后，觀察組D-二聚體和纖維蛋白原水平均低于治療前和治療后對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后D-二聚體和纖維蛋白原水平比較[(±s),g/L]Table 2 Comparison of D-dimer and fibrinogen levels before and after treatment in the two groups of patiens [(±s),g/L]

表2 兩組患者治療前后D-二聚體和纖維蛋白原水平比較[(±s),g/L]Table 2 Comparison of D-dimer and fibrinogen levels before and after treatment in the two groups of patiens [(±s),g/L]

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2.3 兩組患者并發(fā)癥比較

觀察組發(fā)生鼻出血、泌尿系統(tǒng)出血、皮下出血、顱內(nèi)出血及肺栓塞的總比例顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥比較Table 3 Comparison of complications between the two groups of patiens

2.4 隨訪1 年兩組患者髂靜脈狹窄復(fù)發(fā)率和臨床整體有效率比較

隨訪1 年，觀察組髂靜脈狹窄復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，臨床整體有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 隨訪1年兩組患者髂靜脈狹窄復(fù)發(fā)率和臨床整體有效率比較[n（%）]Table 4 Comparison of the recurrence rate of iliac vein stenosis and the overall clinical effective rate between the two groups of patiens after 1-year follow-up[n（%）]

3 討論

急性髂靜脈血栓形成是引起髂靜脈狹窄最常見的原因，其可能是髂動(dòng)脈壓迫所致[5]，亦可能因髂動(dòng)脈持續(xù)搏動(dòng)導(dǎo)致髂靜脈受壓[6]，慢性炎癥反應(yīng)、髂靜脈血管內(nèi)皮損傷，而引起靜脈內(nèi)膜增生、纖維化最終導(dǎo)致髂靜脈狹窄，并進(jìn)一步促進(jìn)髂靜脈血栓加重[7]。對(duì)合并急性深靜脈血栓形成的髂靜脈者目前治療多以早期溶栓血管再通治療為主，尤其是針對(duì)急性髂靜脈血栓形成合并下肢深靜脈形成者[8]，單純的溶栓治療無法完全解除髂靜脈狹窄，其治療周期長，出血風(fēng)險(xiǎn)高，尤其是治療后無法使狹窄血管有效再通繼而直接影響血栓消除效果，導(dǎo)致治療周期長、藥物用量過大等[9]。

針對(duì)髂靜脈重度狹窄伴急性深靜脈血栓形成者，該研究對(duì)照組實(shí)施下腔靜脈濾器植入，觀察組則行支架植入術(shù)后導(dǎo)管接觸性溶栓治療，觀察組下肢消腫比例(68.5±3.9)%大于對(duì)照組的（60.7±2.4）%（P＜0.05），靜脈通暢程度為（0.8±0.1）分優(yōu)于對(duì)照組的（1.5±0.2）分（P＜0.05），溶栓耗時(shí)為（3.2±0.3）d 短于對(duì)照組的（4.5±0.4）d（P＜0.05），馬蓓潔等[10]研究稱針對(duì)髂靜脈重度狹窄伴急性深靜脈血栓形成者行支架植入術(shù)后導(dǎo)管接觸性溶栓，可顯著提高靜脈通暢度評(píng)分至（0.8±0.1）分，縮短溶栓耗時(shí)至（2.5±0.3）d，兩者研究結(jié)果相似。提示支架植入術(shù)后導(dǎo)管接觸性溶栓治療，相對(duì)下肢靜脈濾器植入者，對(duì)消除下肢腫脹、確保靜脈通暢性，縮短血栓消除時(shí)間有重要價(jià)值。

治療后觀察組D-二聚體和纖維蛋白原水平分別為（3.6±0.1）g/L和（2.5±0.1）g/L均低于治療前和治療 后 對(duì) 照 組 的（5.4±0.2）g/L 和（3.3±0.2）g/L（P＜0.05）。譚強(qiáng)等[11]研究提示，針對(duì)髂靜脈重度狹窄伴急性深靜脈血栓形成者行支架植入術(shù)后導(dǎo)管接觸性溶栓，治療后D-二聚體水平為（3.5±0.2）g/L，纖維蛋白原水平為（2.5±0.1）g/L，兩者結(jié)果相一致。說明支架植入術(shù)后導(dǎo)管接觸性溶栓治療髂靜脈重度狹窄伴急性深靜脈血栓形成，其可有效降低體內(nèi)凝血相關(guān)因子水平，避免機(jī)體高凝狀態(tài)。

觀察組發(fā)生鼻出血、泌尿系統(tǒng)出血、皮下出血、顱內(nèi)出血及肺栓塞的總比例為5.0%顯著低于對(duì)照組的27.5%（P＜0.05）。提示支架植入術(shù)后導(dǎo)管接觸性溶栓治療髂靜脈重度狹窄伴急性深靜脈血栓形成，并發(fā)癥相對(duì)較少，安全性高。此結(jié)果與李勇輝等[12]認(rèn)為針對(duì)髂靜脈重度狹窄伴急性深靜脈血栓形成者行支架植入術(shù)后導(dǎo)管接觸性溶栓，降低并發(fā)癥總發(fā)生率至5 例（總計(jì)入組100 例患者），總比例為5.0%以內(nèi)的結(jié)果相符。該研究中隨訪1年，觀察組髂靜脈狹窄復(fù)發(fā)率為2.5%低于對(duì)照組的22.5%（P＜0.05），臨床整體有效率為38 例(95.0%)高于對(duì)照組的28 例(70.0%)（P＜0.05）。邢越等[13]研究認(rèn)為針對(duì)髂靜脈重度狹窄伴急性深靜脈血栓形成者行支架植入術(shù)后導(dǎo)管接觸性溶栓治療，其術(shù)后復(fù)發(fā)率為3.0%，且臨床整體有效率為95.0%，兩者研究結(jié)果具有顯著相關(guān)性。進(jìn)一步說明支架植入術(shù)后導(dǎo)管接觸性溶栓治療髂靜脈重度狹窄伴急深靜脈血栓形成，其臨床效果顯著，治療后復(fù)發(fā)率低。

該研究針對(duì)髂靜脈重度狹窄伴急性深靜脈血栓形成者，實(shí)施支架植入術(shù)后導(dǎo)管接觸性溶栓治療，其在髂靜脈內(nèi)置入支架可充分地對(duì)血栓狹窄部位進(jìn)行開放，減少側(cè)支回流血量，并增加髂靜脈血流量，結(jié)合尿激酶溶栓避免藥物流失，更有效減少尿激酶用量，同時(shí)結(jié)合開放后的血流速度增加，加快對(duì)血栓的沖刷作用，更利于促進(jìn)血栓的消除[14]。所置入的支架對(duì)髂靜脈有顯著的支撐效應(yīng)，可有效提升血栓清除效率，縮短住院時(shí)間[15-16]，在一定程度上有提高溶栓藥物壓力作用的價(jià)值[17]。其所置入的支架還能對(duì)血栓產(chǎn)生附加的機(jī)械破壞作用，增加溶栓藥物與血栓的接觸面積，對(duì)提高尿激酶滲透性確保溶栓效果有重要價(jià)值[18]。

綜上所述，針對(duì)髂靜脈重度狹窄伴急性深靜脈血栓形成，實(shí)施支架植入術(shù)后導(dǎo)管接觸性溶栓治療，其溶栓效果可靠，并發(fā)癥少，且治療后復(fù)發(fā)率低。