李寶健

常州市腫瘤醫(yī)院藥劑科，江蘇常州 213032

抗菌藥為臨床應(yīng)用較為廣泛的藥物之一，其主要用于殺滅細(xì)菌、抗感染等治療中[1]。在抗菌藥品種、數(shù)量不斷增加的大環(huán)境下，部分醫(yī)療機構(gòu)在藥物性質(zhì)方面存在商業(yè)依托關(guān)系，使得抗菌藥不合理應(yīng)用、濫用現(xiàn)象增多[2]?？咕幉缓侠響?yīng)用可造成病原菌耐藥性增強，影響臨床治療效果，增加藥源性疾病，浪費醫(yī)療資源，增加患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[3]。隨著人們生活水平提升，健康意識不斷加強，藥品安全性逐漸引起人們重視，故臨床對抗菌藥濫用現(xiàn)象應(yīng)引起重視，采取合理措施有效控制抗菌藥使用，減少藥品濫用、提高用藥安全性[4]。衛(wèi)健委（原衛(wèi)生部）于2012年4 月頒布了史上最嚴(yán)格的《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》以促進(jìn)抗菌藥合理應(yīng)用[5]。該研究于2019年6月開始對抗菌藥實施分科分級管理法控制其使用強度，旨在評價其對提高抗菌藥使用合理性的臨床價值。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集常州市腫瘤醫(yī)院實施分科分級管理前6個月、后6個月住院病歷共2 574份，分為實施前組（n=1 287）及實施后組（n=1 287）。實施前組男女分別659 例、628 例；年齡19～76 歲，平均（47.53±2.43）歲；婦產(chǎn)科156例，泌尿外科104例，消化內(nèi)科126例，呼吸內(nèi)科198 例，心血管內(nèi)科131 例，骨科78 例，肝膽外科119 例，神經(jīng)內(nèi)科95 例，心胸外科109 例，腎病內(nèi)科124 例，耳鼻喉頭頸外科47 例。實施后組男女分別662 例、625 例；年齡20～77 歲，平均（47.58±2.51）歲；婦產(chǎn)科151 例，泌尿外科98 例，消化內(nèi)科132例，呼吸內(nèi)科194例，心血管內(nèi)科127例，骨科85例，肝膽外科126例，神經(jīng)內(nèi)科101例，心胸外科113例，腎病內(nèi)科117例，耳鼻喉頭頸外科43例。兩組基礎(chǔ)資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 方法

該院于2019 年6 月開始實施分科分級管理，具體措施如下。

分級管理：①按照最新頒布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》，將抗菌藥按照藥物特點、臨床應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)、臨床療效、耐藥性、不良反應(yīng)、價格、品種等分為3 級，包括非限制使用級（1 級）、限制使用級（2 級）、特殊使用級（3級）；②建立完善抗菌藥使用制度，給醫(yī)師特定權(quán)限及可使用抗菌藥等級，對一類藥品應(yīng)用應(yīng)逐級申報。根據(jù)該院患者實際情況及藥品報銷制度制定科學(xué)的抗菌藥應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)，明確規(guī)定對輕度及局部感染者首先應(yīng)用1級抗菌藥，對嚴(yán)重感染、免疫功能低下者應(yīng)使用2級抗菌藥，3級抗菌藥應(yīng)嚴(yán)格控制；③采購部應(yīng)嚴(yán)格按需采購抗菌藥，對同功效抗菌藥應(yīng)嚴(yán)格限制采購數(shù)量，避免品種混淆，出現(xiàn)藥品濫用現(xiàn)象；④建立完善的用藥監(jiān)測系統(tǒng)，對醫(yī)師處方及醫(yī)囑逐條審核，發(fā)現(xiàn)不合理處方及時攔截，并反饋給醫(yī)師修改。

分科管理：①應(yīng)用醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）對各科室致病菌種類、數(shù)量、各致病菌患者占比進(jìn)行統(tǒng)計分析，制定各科室患者抗菌藥使用指標(biāo)；②根據(jù)《國家抗微生物治療指南》對各科室抗菌藥使用情況、方法進(jìn)行考察；③科室主任嚴(yán)格把關(guān)，將抗菌藥分級管理及使用落到實處，定期開展專項講座及培訓(xùn)，加強醫(yī)師抗菌藥臨床應(yīng)用專業(yè)培訓(xùn)，對不合格處方進(jìn)行點評，尤其是對年輕及新上崗醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格要求。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄實施分科分級管理前后患者平均抗菌藥費用、住院費用、抗菌藥使用時間、抗菌藥費用占比差異。對兩組抗菌藥品種數(shù)、口服劑/針劑比例、基本藥使用率、藥品聯(lián)用率等抗菌藥使用情況進(jìn)行比較。記錄兩組抗菌藥用藥頻度（DDDs）、使用強度。DDDs=藥品年消耗量/限定日劑量（DDD），值越大表明用藥頻度越高。使用強度=藥品消耗量（累及DDD 數(shù)）×100/同期收治患者人時間。參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指南》，記錄兩組不合理用藥情況。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料經(jīng)檢驗符合正態(tài)分布，采用（±s）表示，進(jìn)行t檢驗；計數(shù)資料采用[n(%)]表示，進(jìn)行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療情況比較

實施后組平均抗菌藥費用、住院費用、抗菌藥使用時間、抗菌藥費用占比均與實施前組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療情況比較（±s）Table 1 Comparison of the treatment conditions of the two groups of patients (±s)

表1 兩組患者治療情況比較（±s）Table 1 Comparison of the treatment conditions of the two groups of patients (±s)

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2.2 兩組抗菌藥使用情況比較

實施后組抗菌藥品種數(shù)、口服劑/針劑比例、基本藥使用率、藥品聯(lián)用率分別為29 種、7.24%、76.43%、17.24%，與實施前組56 種、1.18%、36.59%、32.65%相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組抗菌藥使用情況比較Table 2 Comparison of the use of antibiotics between the two groups

2.3 兩組抗菌藥DDDs及使用強度比較

實施后組婦產(chǎn)科、泌尿外科、消化內(nèi)科、呼吸內(nèi)科等各科室1 級DDs、2 級DDs、3 級DDs、科室總DDDs 及使用強度均較實施前組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組抗菌藥DDDs及使用強度比較Table 3 Comparison of DDDs and use intensity of antibacterial drugs between two groups

2.4 兩組不合理用藥情況比較

實施后組無用藥指征、聯(lián)用無指征、用法不當(dāng)、用量錯誤、選藥不當(dāng)、預(yù)防用藥時機不當(dāng)、術(shù)后給藥時間過長、更換藥物無依據(jù)各不合理用藥占比分別為3.26%、0.93%、1.63%、2.02%、2.64%、2.25%、1.40%、1.63%，明顯較實施前組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組不合理用藥情況比較[n（%）]Table 4 Comparison of irrational drug use in two groups [n（%）]

3 討論

隨著抗生素種類、數(shù)量不斷增多，近年來我國抗菌藥臨床應(yīng)用泛濫，各個醫(yī)院普遍存在無指征用藥、臨床應(yīng)用不規(guī)范、用法用量不當(dāng)?shù)痊F(xiàn)象，部分基層醫(yī)院抗菌藥門診使用率甚至＞40.00%，住院患者使用率高達(dá)78.69%[6]?？咕幉灰?guī)范應(yīng)用原因可能是醫(yī)師對抗菌藥應(yīng)用療程和感染的關(guān)系缺乏認(rèn)知，或缺乏完善預(yù)防應(yīng)用抗菌藥的操作規(guī)范，使得臨床應(yīng)用存在較大隨意性、盲目性[7]。此外，雖然部分醫(yī)院制定關(guān)于抗菌藥臨床規(guī)范應(yīng)用的制度，但缺乏完善的監(jiān)管制度，管理措施不到位，使得制度未有效落實[8]?？咕幉缓侠響?yīng)用不僅會增加不良反應(yīng)發(fā)生概率，給患者帶來痛苦，還可能增加細(xì)菌耐藥性，影響臨床治療效果，給患者安全及療效帶來雙重影響[9]。隨著人們健康意識不斷增強，對臨床抗菌藥應(yīng)用提出不小挑戰(zhàn)，采取何種措施有效規(guī)范抗菌藥臨床應(yīng)用、提高藥物合理性成為臨床熱門研究[10]。

為有效規(guī)范臨床抗菌藥應(yīng)用，衛(wèi)健委（原衛(wèi)生部）出臺了一系列文件及措施，旨在降低抗菌藥使用頻率及強度，減少抗菌藥使用量，雖然現(xiàn)已初見成效，但距離要求抗菌藥使用強度＜40 DDD 仍有一段差距[11]。分科分級管理可有效對抗菌藥濫用現(xiàn)象進(jìn)行控制，減少醫(yī)療資源浪費，減輕患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，促進(jìn)抗菌藥合理應(yīng)用[12-13]。該次研究在實施分科分級管理法的過程中，以品種分科室累及DDDs，對各科室1、2、3 級抗菌藥使用強度進(jìn)行計算，可有效反映醫(yī)院及各科室抗菌藥品種分布及分級使用強度，便于了解各科室醫(yī)師處方習(xí)慣，從而發(fā)現(xiàn)管理難點，并采取針對性措施控制關(guān)鍵點，以促進(jìn)醫(yī)院抗菌藥合理應(yīng)用[14-15]。

該次研究結(jié)果顯示，在實施分科分級管理法后，實施后組平均抗菌藥費用、住院費用、抗菌藥使用時間、抗菌藥費用占比均優(yōu)于實施前組（P＜0.05），提示分科分級管理法可有效減少抗菌藥臨床應(yīng)用，縮短抗菌藥使用時間，減少抗菌藥費用及住院費用[16]。實施后組抗菌藥品種數(shù)、基本藥使用率、藥品聯(lián)用率等優(yōu)于實施后組（P＜0.05），提示分科分級管理可使醫(yī)師嚴(yán)格秉持國家基本藥物制度，盡可能減少抗菌藥使用品種，選擇非限制使用級抗菌藥，提高基礎(chǔ)藥物使用率[17]。實施后組各科室用藥頻度、使用強度均較實施前組低（P＜0.05），分析原因可能為分科分級管理過程中通過監(jiān)測系統(tǒng)可及時攔截不合理處方及醫(yī)囑，并向醫(yī)師進(jìn)行反饋修改，以減少抗菌藥不合理應(yīng)用，通過定期培訓(xùn)可規(guī)范醫(yī)師對抗菌藥的應(yīng)用理念，從而控制抗菌藥應(yīng)用頻度及使用強度[18]。實施后組不合理用藥情況低于實施前組（P＜0.05），提示分科分級管理可使醫(yī)師熟悉抗菌藥單藥及聯(lián)用指征，正確掌握抗菌藥用法、用量、使用時機等，從而減少不合理用藥現(xiàn)象。

綜上所述，實施分科分級管理法可有效控制抗菌藥使用強度及使用頻率，減少抗菌藥不合理應(yīng)用現(xiàn)象，還可減少患者治療費用，值得應(yīng)用。