王星

（菏澤市立醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，山東 菏澤 274000）

股骨干是人體大腿部位的骨骼，屬于人體最長的管狀骨，由于大腿肌肉發(fā)達(dá)，一旦出現(xiàn)骨折則會(huì)出現(xiàn)錯(cuò)位和重疊問題[1]。雖然臨床治療股骨干骨折的醫(yī)療技術(shù)較先進(jìn)，大部分患者經(jīng)手術(shù)治療后均能痊愈，但也有少數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)骨不連問題，引發(fā)骨骼疼痛、肢體功能障礙，給患者及其家屬帶來沉重的精神壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。目前，針對(duì)股骨干骨折后骨不連，臨床有帶鎖髓內(nèi)釘治療和加壓鋼板治療兩種方式，加壓鋼板治療是將鋼板與骨折端充分貼合后進(jìn)行加壓處理，可增加骨折端固定的牢固性，避免骨不連和骨錯(cuò)位問題[3]。帶鎖髓內(nèi)釘是將帶鎖髓內(nèi)螺釘橫穿骨髓固定在兩側(cè)皮質(zhì)骨上，進(jìn)而預(yù)防骨骼畸形和短縮[4]。基于此，本研究旨在探討帶鎖髓內(nèi)釘治療股骨干骨折后骨不連對(duì)膝關(guān)節(jié)功能及并發(fā)癥的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月至2019年12月本院收治的64 例股骨干骨折后不連患者作為研究對(duì)象，按照治療方法不同分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組32例。實(shí)驗(yàn)組男22 例，女10 例；年齡25～72 歲，平均（45.6±10.2）歲；骨折類型：肥大型骨不連20例，萎縮性骨不連12例。對(duì)照組男20例，女12例；年齡26～73歲，平均（45.3±11.1）歲；骨折類型：肥大型骨不連22例，萎縮性骨不連10例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合臨床有關(guān)脛骨與股骨干創(chuàng)傷后骨不連的診斷標(biāo)準(zhǔn)；均經(jīng)X線片及CT 等臨床影像學(xué)檢驗(yàn)確診；患者及其家屬均對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有其他嚴(yán)重臟器疾病者；嚴(yán)重精神障礙者；存在手術(shù)相關(guān)禁忌證者。

1.2 方法 實(shí)驗(yàn)組采用帶鎖髓內(nèi)釘治療。髓內(nèi)釘選自蘇州吉美瑞醫(yī)療器械股份有限公司，使用伽馬射線對(duì)髓內(nèi)釘消毒后使用?；颊卟捎糜材ね饴樽?，協(xié)助患者取仰臥位，從股骨后外側(cè)做一手術(shù)切口入路，剝離闊筋膜和股外側(cè)肌肉組織，充分暴露骨不連部位，先對(duì)骨不連部位進(jìn)行修復(fù)，使骨不連部位成為梯形截面，然后去除硬化的骨質(zhì)，再利用擴(kuò)髓器擴(kuò)髓，選擇針寬1 mm的針點(diǎn)，于股骨大轉(zhuǎn)子部位髂骨植入骨不連部位，在加固中心建立髓內(nèi)針圓孔，植入髓內(nèi)針并與遠(yuǎn)端牽引髓腔，確保上下端在髓內(nèi)釘?shù)闹踩胂卤３止潭顟B(tài)[5]。被動(dòng)引導(dǎo)患者屈膝，使髂骨碎塊深入間隙中，放置引流管，然后關(guān)閉切口[6]。

對(duì)照組采用動(dòng)力加壓鋼板治療。鋼板選自蘇州吉美瑞醫(yī)療器械股份有限公司，采用伽馬射線對(duì)髓內(nèi)釘消毒后使用?；颊卟捎糜材ね饴樽?，患者取仰臥位，從股骨后外側(cè)做一手術(shù)切口入路，剝離闊筋膜和股外側(cè)肌肉組織，充分暴露骨不連部位，清除骨折端纖維組織，然后根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇合適的加壓鋼板[7]。針對(duì)有碎骨塊的患者，可用鋼板將碎塊壓住固定，確保碎骨塊與骨干之間緊密的咬合，然后使用3 mm克氏針鉆孔，再利用皮質(zhì)鎖釘固定軸心位，加壓鋼板使用普通螺釘對(duì)雙層皮質(zhì)進(jìn)行固定；在遠(yuǎn)端和近端分別置入4顆螺釘固定鋼板，然后放置引流管，最后逐層關(guān)閉切口。

1.3 觀察指標(biāo) ①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量、術(shù)中出血量、骨不連愈合時(shí)間、切口長度。②并發(fā)癥發(fā)生情況：包括關(guān)節(jié)僵硬、術(shù)后感染、下肢深靜脈血栓。③膝關(guān)節(jié)功能：于治療前及治療1 年后，采用國際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(huì)（International Knee Documentation Committee，IKDC）膝關(guān)節(jié)主觀評(píng)分[8]和Lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分[9]判定患者膝關(guān)節(jié)功能。IKDC評(píng)分包括體育運(yùn)動(dòng)（1個(gè)條目）、關(guān)節(jié)功能（1 個(gè)條目）、日?；顒?dòng)和功能（9 個(gè)條目）、癥狀（7 個(gè)條目），共18 個(gè)條目，0 分為膝關(guān)節(jié)功能最差，10 為膝關(guān)節(jié)功能最優(yōu)；Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分由8項(xiàng)問題組成，包括疼痛（30分）、不穩(wěn)定度（30分）、大腿萎縮（5分）、腫脹度（10分）、跛行（5分）、樓梯攀爬（10分）、蹲姿（5分）、使用支撐物（5分），分值0～100分，評(píng)分＜70分，說明膝關(guān)節(jié)功能狀態(tài)差，分值越高表明膝關(guān)節(jié)功能越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、骨不連愈合時(shí)間、切口長度均明顯短于對(duì)照組，術(shù)后引流量、術(shù)中出血量均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

組別實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組t值P值例數(shù)3232手術(shù)時(shí)間（min）138.6±34.1158.6±37.32.239＜0.05術(shù)后引流量（ml）91.4±23.5180.4±29.14.532＜0.05術(shù)中出血量（ml）350.3±120.3470.2±135.78.632＜0.05骨不連愈合時(shí)間（周）23.4±5.133.4±4.312.123＜0.05切口長度（cm）16.4±3.518.4±4.311.532＜0.05

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

2.3 兩組治療前后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 治療前，兩組IKDC、Lysholm 評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后，兩組IKDC、Lysholm評(píng)分均高于治療前，且實(shí)驗(yàn)組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（±s，分）

表3 兩組膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（±s，分）

注：IKDC，國際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(huì)

組別實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組t值P值例數(shù)3232 IKDC評(píng)分治療前3.26±0.173.31±0.143.432＞0.05治療后8.56±2.176.21±2.410.632＜0.05 t值6.4325.532 P值＜0.05＜0.05 Lysholm評(píng)分治療前44.32±14.4245.37±13.120.3050.761治療后86.64±21.4376.23±19.322.0410.045 t值7.8425.821 P值＜0.05＜0.05

3 討論

股骨干骨折后骨不連是骨科常見問題，骨不連一般是指骨折手術(shù)后至少9個(gè)月且連續(xù)觀察3個(gè)月無明顯愈合跡象[10]。股骨干是人體最長的骨骼組織，骨折后愈合時(shí)間長于其他部位。目前，臨床上針對(duì)骨不連尚未制定明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但通常有兩種情況：一種是過度增生型骨不連，另一種是缺血萎縮性骨不連[11]。過度增生型骨不連表現(xiàn)為骨骼周圍組織血管血液供應(yīng)良好，骨折愈合過程中血運(yùn)活躍，根本原因是骨折端復(fù)位未保持穩(wěn)定狀態(tài)。缺血型萎縮骨不連主要表現(xiàn)為骨折端骨痂形成少，骨質(zhì)疏松，根本原因是骨折端血運(yùn)不足、營養(yǎng)缺乏或出現(xiàn)細(xì)菌病毒感染等[12]。

針對(duì)股骨干骨折后骨不連，首先需明確骨不連類型和致病原因，對(duì)骨折端采取針對(duì)性的植骨治療，通常采取保障骨折端充足的血供、預(yù)防感染、提高機(jī)體營養(yǎng)供給等措施治療骨不連[13]。動(dòng)力加壓鋼板療法手術(shù)操作簡單，所需工具較少，操作者一般可在直視下進(jìn)行操作，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，如術(shù)后感染、下肢深靜脈血栓等[14]。此外，加壓鋼板療法治療效果會(huì)隨著骨折吸收逐漸減弱，如果患者后期生活中出現(xiàn)應(yīng)力遮擋，二次骨折風(fēng)險(xiǎn)較高。帶鎖髓內(nèi)釘屬于內(nèi)中心固定方式，通過在骨骼髓內(nèi)置入鎖釘可有效牽拉抗股骨周圍肌肉群，緩沖骨折端的剪力，擴(kuò)髓過程中骨碎屑可作為髓內(nèi)置骨材料，可明顯增強(qiáng)骨不連的治愈效果。Mukhopadhaya J等[15]研究結(jié)果顯示，帶鎖髓內(nèi)釘組各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)明顯優(yōu)于鋼板加壓手術(shù)患者，且并發(fā)癥發(fā)生率低于鋼板加壓手術(shù)患者。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、骨不連愈合時(shí)間、切口長度均明顯短于對(duì)照組，術(shù)后引流量、術(shù)中出血量均少于對(duì)照組（P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）；治療前，兩組IKDC、Lysholm評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后，實(shí)驗(yàn)組IKDC、Lysholm評(píng)分均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。提示帶鎖髓內(nèi)釘治療股骨干骨折后骨不連，可減少術(shù)中出血量和術(shù)后引流量，有效促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，降低術(shù)后感染并發(fā)癥發(fā)生率，與上述研究結(jié)果一致。

綜上所述，帶鎖髓內(nèi)釘治療股骨干骨折后骨不連固定效果顯著，可減少術(shù)中出血量和術(shù)后引流量，有效促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，降低術(shù)后感染并發(fā)癥發(fā)生率，遠(yuǎn)期療效好，值得臨床推廣應(yīng)用。