任海強，李 雷，楊旺燕，杜 鵑，姜丹丹，閆 莉，傅潤喬*

(1.清華大學(xué)附屬垂楊柳醫(yī)院 麻醉科， 北京 100022； 2.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)學(xué)院 病理生理學(xué)系， 北京 100005 )

椎體成形術(shù) (percutaneous vertebroplasty，PVP)主因創(chuàng)傷小、操作簡單、時間短、恢復(fù)快，是加速外科康復(fù)治療的一種安全有效的手段[1]。麻醉方法通包括局麻、安定鎮(zhèn)痛和全麻，而以局麻加安定鎮(zhèn)痛為主。接受PVP的老年患者常合并高血壓、冠心病、全身動脈硬化斑塊形成等心肺疾病，對全身麻醉耐受性較差，增加術(shù)中麻醉風(fēng)險及術(shù)后并發(fā)癥[2]。沒有麻醉醫(yī)師參與的純局麻一是鎮(zhèn)痛效果不完善, 二是可能患者不太合作，更可能是生命不太安全。相比之下，麻醉醫(yī)師實施的安定鎮(zhèn)痛麻醉保留患者自主呼吸和一定的意識狀態(tài)可能更好地成為主要的麻醉方式。

艾司氯胺酮是集鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用為一體的靜脈麻醉藥物，主要通過拮抗N-甲基-D天冬氨酸(N-methyl-D-aspartate， NMDA)受體產(chǎn)生分離麻醉、鎮(zhèn)痛和遺忘作用，且與該受體的親和力較高，達到相同麻醉效果的使用劑量僅是消旋氯胺酮的1/2，不良反應(yīng)較少，在保持自主呼吸和心肺穩(wěn)定的同時，具有較強的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、制動和記憶作用[3]。右美托咪定是一種高選擇性的α2受體激動劑，具有潛在的抗焦慮和鎮(zhèn)痛作用，不會引起呼吸抑制[4]，常被用作局麻強化下診斷或治療操作的主要鎮(zhèn)靜劑。在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜同時不影響循環(huán)呼吸，是臨床麻醉醫(yī)生追求的目標。本研究主要觀察小劑量艾司氯胺酮復(fù)合小劑量右美托咪定與小劑量舒芬太尼復(fù)合小劑量右美托咪定靜脈輸注對老年患者PVP的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果比較，評價艾司氯胺酮用于老年患者PVP的安全性和可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021年3月至11月，清華大學(xué)附屬垂楊柳醫(yī)院72例符合條件的PVP患者，男40、女32例，年齡70～90歲，ASA Ⅰ-Ⅲ級，體質(zhì)量44～84 kg。排除病例：嚴重心動過緩(低于45 beats/min)、心動過速(高于90 beats/min)Ⅱ-Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、神志不清、語言交流障礙、精神障礙患者，嚴重肝腎功能異常、呼吸功能障礙，對麻醉藥過敏。按隨機數(shù)字表法將72例患者分為對照組：舒芬太尼+右美托咪定(sufentanil-dexmedetomidine，SF-DEX)；實驗組：艾司氯胺酮+右美托咪定(esketamine-dexmedetomidine，EK-DEX)，每組36例。該研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(2021-014KY)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法：術(shù)前常規(guī)禁食禁飲，均無術(shù)前藥，到達手術(shù)室后，開放靜脈通路，鼻導(dǎo)管給氧2～3 L/min，均行有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測、連續(xù)心電圖(electrocardiographic，EKG)、氧飽和度(pulse oxygen saturation,SpO2)和雙頻指(bispectral index,BIS)監(jiān)測(飛利浦MX800)。所有患者開始靜脈泵注右美托咪定0.5 μg/kg，10 min輸注完畢。俯臥位后，對照組輸液小壺靜脈滴注舒芬太尼5 μg，然后持續(xù)輸注右美托咪定0.2～0.6 μg/(kg·h)維持至手術(shù)結(jié)束前5 min；實驗組靜脈輸注負荷劑量艾司氯胺酮0.1 mg/kg，然后持續(xù)泵注0.1 mg/(kg·h)至手術(shù)結(jié)束前5 min；術(shù)畢，將患者改回仰臥位。

1.2.2 觀察指標：觀察并記錄兩組給藥前、患者入室時(T1)、手術(shù)開始注射局麻藥(0.5%利多卡因10 mL)時(T2)、椎體內(nèi)灌注骨水泥(T3)、術(shù)畢(T4)4個時間點的循環(huán)指標[BP(SAP、DAP、MAP)mmHg、HR beats/min]、呼吸指標(SpO2)、BIS變化、疼痛效果(VAS評分)、鎮(zhèn)靜效果(Ramsay評分)以及不良反應(yīng)發(fā)生包括低血壓(SBP<基礎(chǔ)值的30%)、高血壓(SBP>基礎(chǔ)值的30%)、心動過速(HR>90 beats/min)、心動過緩(HR<45 beats/min)、呼吸抑制SpO2(<95%，吸氧狀態(tài))、心悸、惡心嘔吐、躁動等。記錄手術(shù)時間。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

符合條件的72例擇期行椎體成形的老年患者全部納入觀察，隨機分兩組，每組36例，兩組患者的年齡、身高和體質(zhì)量均無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。

2.2 兩組BP、HR、SpO2比較

兩組用藥后血壓均呈下降趨勢，表明鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜有效緩解了患者疼痛與焦慮。組內(nèi)與 T1比較，SF-DEX組在T3時SAP、MAP明顯降低(P<0.05)；EK-DEX組血壓下降無統(tǒng)計學(xué)明顯差異，相對穩(wěn)定。在T3兩組間 SAP、MAP比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

2.3 Ramsay、VAS評分比較

Ramsay評分，組內(nèi)與T1比較，在T2、T3時均明顯升高(P<0.05)，組間在T3時 EK-DEX組明顯高于SF-DEX組(P<0.05)。VAS評分，兩組在T2-T4均明顯降低(P<0.05)，但在T3時EK-DEX組比SF-DEX組更明顯(P<0.05)，顯示鎮(zhèn)痛效果更好(表3)。

2.4 不良反應(yīng)

兩組嚴重高血壓、低血壓、心動過速和呼吸抑制發(fā)生率(SpO2<95%)均無差異。心動過緩EK-DEX組比SF-DEX低(P<0.05)(表4)。

表1 兩組一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two n=36)

表2 兩組BP、HR、SpO2比較Table 2 Comparison of BP, HR, SpO2 between both n=36)

表3 兩組Ramsay鎮(zhèn)靜、VAS鎮(zhèn)痛評分比較Table 3 Comparison of the Ramsay and VAS score for analgesia and sedation between both n=36)

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率Table 4 Comparison of adverse responses between the two groups[n (%)]

3 討論

PVP是患者在俯臥位下外科醫(yī)生局麻后經(jīng)皮穿刺至骨折椎體注入骨水泥以加固椎體作用。但是局麻效果差、注射水泥時疼痛加劇并引起不良應(yīng)激反應(yīng)，對于老年高齡患者耐受性就差并可能出現(xiàn)嚴重的心血管反應(yīng)，且老年人對俯臥位的適應(yīng)能力差，不能配合。因此，這類患者已常規(guī)在麻醉監(jiān)護安定鎮(zhèn)痛下進行手術(shù)。而老年患者對阿片類藥和苯二氮卓類藥非常敏感，易出現(xiàn)呼吸抑制，這給俯臥位下的麻醉管理帶來難度和風(fēng)險[5-6]。

艾司氯胺酮是新型麻醉鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，是氯胺酮家族中效價更強的右旋結(jié)構(gòu)，其NMDA受體親和力以及阿μ受體親和力更強。由于起效快，持續(xù)時間較短，對于短時間手術(shù)小劑量鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜較好，能使患者處于清醒狀態(tài)，保持自主呼吸和氣道反射，增加交感神經(jīng)活性，不抑制循環(huán)系統(tǒng)，臨床中尤其適用于老年高齡心功能較差患者[7-8]。本研究結(jié)果顯示，與SF-DEX組相比，EK-DEX組血壓心率趨勢更為平穩(wěn)，較少發(fā)生低血壓和心動過緩。艾司氯胺酮與氯胺酮一樣有精神興奮效應(yīng)，但效應(yīng)相對較小，且對重度抑郁癥和雙相情感障礙有明顯的治療效果[9]。本研究中雖然選擇老年患者，且有明顯的精神癥狀腦功能改變者被排除在外，術(shù)后恢復(fù)很快，狀態(tài)與術(shù)前表現(xiàn)一致，未見明顯異常，這亦可能與選用較小劑量艾司氯胺酮有關(guān)。

右美托咪定，因其中樞交感神經(jīng)輸出抑制作用能夠減輕疼痛和焦慮，其鎮(zhèn)靜(為主)和鎮(zhèn)痛(為輔)作用而廣泛用作麻醉輔劑。但老年患者心率多偏慢，甚至還有傳導(dǎo)阻滯、起搏點異常，使用時可能會進一步減慢心率。由于艾司氯胺酮興奮交感的特點可以減輕右美托咪定對心血管抑制作用，同時無舒芬太尼對呼吸中樞的抑制作用，艾司氯胺酮聯(lián)合右美托咪定顯示了更好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果和血流動力學(xué)參數(shù)穩(wěn)定性。研究表明，老年及高齡患者PVP應(yīng)用艾司氯胺酮-右美托咪定，減輕疼痛強度和改善患者體位質(zhì)量方面比舒芬太尼-右美托咪定有更大的優(yōu)勢。靜脈泵注艾司氯胺酮不僅用于急性疼痛的處理，還能夠提供術(shù)后一定時間的鎮(zhèn)痛，無需追加止痛藥。有報道[10]，右美托咪定-咪達唑侖-芬太尼聯(lián)合用藥的鎮(zhèn)痛效果與艾司氯胺酮效果相似。如果以丙泊酚、阿片類或苯二氮卓類做安定鎮(zhèn)痛麻醉，劑量增加會加深鎮(zhèn)靜、抑制呼吸和氣道反射，容易產(chǎn)生全身麻醉效應(yīng)。

考慮到舒芬太尼-右美托咪定的中樞與外周的交感活性與呼吸反射的抑制，小劑量右美托咪定0.5 μg/kg 10 min泵注后，選擇何種藥以達到既不出現(xiàn)呼吸抑制、低血壓、心動過緩，又有良好的鎮(zhèn)痛效果并能保持清醒或喚醒狀態(tài)以及沒有術(shù)后明顯不良反應(yīng)的安全麻醉，是麻醉醫(yī)生追求的。從本文觀察結(jié)果來看，此時給予小劑量艾司氯胺酮，即先靜注0.1 mg/kg，然后持續(xù)泵注0.1 mg/(kg·h)至手術(shù)結(jié)束前5 min，對于PVP老年患者不僅鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果好，還滿足麻醉醫(yī)師的安全要求。但本文的局限性在于PVP時程較短，用藥總量有限，可能是艾司氯胺酮或是術(shù)后不良反應(yīng)不明顯的原因，對于較長時間的手術(shù)，不良反應(yīng)還有待研究。