麥壯艷，郭麗娟，林應(yīng)源，萬樹莉，王婷婷

（1.海南西部中心醫(yī)院心血管內(nèi)科，海南儋州 571799；2.海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，?？?571700）

維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是腎病患者終末期主要的替代治療方法之一，但在治療期間容易發(fā)生心血管事件，從而導(dǎo)致MHD 患者發(fā)生死亡［1］。對MHD 患者心血管事件的發(fā)生風(fēng)險進(jìn)行預(yù)測是改善MHD 患者預(yù)后的重要手段之一。微小核糖核酸（microRNA，miR）是一類非編碼小分子RNA，參與細(xì)胞增殖、分化、凋亡和新陳代謝等過程，在心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展中起到重要的作用［2-3］。有研究發(fā)現(xiàn)，miR-208a 及miR-483 在心血管疾病中異常表達(dá)，并能通過調(diào)控多種信號通路參與心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展，可能為心血管疾病的診斷、治療和預(yù)后方面提供幫助［4-5］。氨基末端腦利鈉肽前體（N-terminal probrain natriuretic peptide，NT-proBNP）是由心室肌細(xì)胞合成和分泌的肽類激素，廣泛應(yīng)用于心血管疾病的診斷、治療及預(yù)后評估，可有效預(yù)測心血管事件的發(fā)生風(fēng)險［6］。本研究通過檢測MHD 患者血清miR-208a、miR-483 及NT-proBNP 濃度，分析其預(yù)測MHD 患者心血管事件發(fā)生的價值，旨在為MHD 患者救治提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2016年1月1日至2019年12月31日海南西部中心醫(yī)院收治的MHD 患者163 例，其中男106 例，女57 例，年齡（57.30±11.28）歲。所有MHD患者均為常規(guī)血液透析，采用碳酸氫鹽透析液，透析液流量為500 mL/min，血流量為200～350 mL/min，每周治療2～3 次，每次透析時間為4～5 h。于MHD患者開始治療為隨訪起始時間，隨訪6 個月為終點時間，根據(jù)隨訪期間是否發(fā)生心血管事件，分為心血管事件組65 例［心絞痛17 例，心律失常13例，心力衰竭28例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。? 例］和無心血管事件組98 例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合MHD 患者相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡≥18歲；（2）接受MHD治療時間≥6個月；（3）本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)、患者知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往存在嚴(yán)重心臟、肝臟、腦血管等疾病及惡性腫瘤的患者；（2）治療期間轉(zhuǎn)院或失訪的患者。

1.2 觀察指標(biāo)檢測方法

所有患者均于透析開始前空腹采集靜脈血5 mL，離心分離血清，在ABI 7500 型熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)（polymerase chain reaction，PCR）儀（美國ABI 公司）上進(jìn)行實時定量PCR（quantitative real time PCR，qRT-PCR）。PCR 總反應(yīng)體系為20 μL：1 μL 引物及探針Mix（20×），10 μL TaqMan 通用混合物溶液（2×），1.33 μL 反轉(zhuǎn)錄產(chǎn)物cDNA，7.67 μL雙蒸水；擴(kuò)增條件為：95℃預(yù)變性10 min、95℃變性15 s、60℃退火60 s 進(jìn)行45 個循環(huán)。采用2-△△Ct法計算miR-208a 及miR-483 濃度。NT-proBNP 濃度采用酶聯(lián)免疫吸附法測定，試劑盒由上海酶聯(lián)生物科技有限公司提供。另檢測患者的血紅蛋白（Hb）、鈣（Ca）、磷（P）、鉀（K）、空腹血糖（Glu）、血肌酐（SCr）及血尿素氮（BUN）濃度。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件分析。計量資料以（）表示，兩組間比較采用成組t檢驗。計數(shù)資料以［n（%）］表示，比較采用卡方（χ2）檢驗。應(yīng)用多因素Logistic 回歸分析MHD 患者心血管事件發(fā)生的危險因素。采用受試者工作特征（receiver operating characteristic cure，ROC）曲線分析miR-208a、miR-483 及NT-proBNP 預(yù)測MHD 患者心血管事件發(fā)生的價值，曲線下面積（area under cure，AUC）比較采用Z檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心血管事件組和無心血管事件組患者臨床資料比較

心血管事件組患者的首次透析年齡及血紅蛋白濃度與無心血管事件組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者其他基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意（P＞0.05），見表1。

表1 心血管事件組和無心血管事件組患者的基線資料比較 ［n（%），］

表1 心血管事件組和無心血管事件組患者的基線資料比較 ［n（%），］

2.2 兩組患者血清miR-208a、miR-483 及NTproBNP 濃度比較

心血管事件組患者血清miR-208a、miR-483及NT-proBNP 濃度均明顯高于無心血管事件組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），見表2。

表2 兩組患者血清miR-208a、miR-483 及NT-proBNP濃度比較 ［n（%），］

表2 兩組患者血清miR-208a、miR-483 及NT-proBNP濃度比較 ［n（%），］

2.3 多因素Logistic 回歸分析MHD 患者心血管事件發(fā)生的危險因素

以MHD 患者是否發(fā)生心血管事件為因變量，將有統(tǒng)計學(xué)意義的項目：首次透析年齡、血紅蛋白、miR-208a、miR-483 及NT-proBNP 濃度進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示miR-208a（OR=2.473，95%CI：1.752～5.490）、miR-483（OR=1.962，95%CI：1.358～3.704）及NT-proBNP（OR=2.750，95%CI：1.926～6.483）濃度升高是MHD 患者心血管事件發(fā)生的危險因素（P＜0.05），見表3。

表3 多因素Logistic 回歸分析MHD 患者心血管事件發(fā)生的危險因素

2.4 血清miR-208a、miR-483 及NT-proBNP 濃度預(yù)測MHD 患者心血管事件發(fā)生的價值

miR-208a、miR-483 及NT-proBNP 三項聯(lián)合預(yù)測MHD患者心血管事件發(fā)生的曲線下面積（area under the curve，AUC）（0.942，95%CI：0.882～0.995）明顯高于單項miR-208a（0.850，95%CI：0.790～0.910）、miR-483（0.794，95%CI：0.736～0.855）及NT-proBNP（0.817，95%CI：0.757～0.876），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其敏感度和特異度為97.3%和85.0%，見表4 和圖1。

圖1 血清miR-208a、miR-483 及NT-proBNP 濃度預(yù)測MHD 患者心血管事件的ROC 圖

表4 血清miR-208a、miR-483 及NT-proBNP 濃度預(yù)測MHD 患者心血管事件發(fā)生的價值

3 討論

心血管事件是MHD 患者在治療過程中最常見的并發(fā)癥，也是MHD 患者發(fā)生死亡的主要原因。miRNA 作為一類非編碼RNA 分子，參與心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展，是心血管疾病診斷和治療的重要標(biāo)志物［7-8］。研究發(fā)現(xiàn)，miR-208a 及miR-483在心血管疾病中存在異常表達(dá)，其表達(dá)和調(diào)控在心血管疾病中發(fā)揮重要作用，可能是一種潛在的具有高敏感性的心血管疾病早期診斷、治療及預(yù)后判斷的新型生物標(biāo)志物［9-10］。NT-proBNP 是一種心室肌細(xì)胞合成與分泌的血清標(biāo)志物，可作為心力衰竭診斷、治療和預(yù)后評價的良好指標(biāo)［11］。

本研究結(jié)果顯示，心血管事件組患者血清miR-208a、miR-483及NT-proBNP 濃度均明顯高于無心血管事件組，提示miR-208a、miR-483 及NTproBNP 在心血管事件患者中異常高表達(dá)，可能參與疾病的進(jìn)展。Liu 等［12］研究顯示，冠心病患者血清miR-208a 濃度明顯升高，與冠心病的發(fā)生、發(fā)展過程有關(guān)，可作為冠心病早期敏感、快速診斷的輔助指標(biāo)。Sun 等［13］研究發(fā)現(xiàn)，miR-483 在調(diào)節(jié)炎癥、脂質(zhì)代謝、心肌細(xì)胞增殖與凋亡等方面發(fā)揮關(guān)鍵作用，與動脈粥樣硬化及冠心病發(fā)生密切相關(guān)，對心血管疾病的臨床診斷和治療具有較好的應(yīng)用前景。另有研究證實，NT-proBNP 作為評價心功能及心肌損傷的重要指標(biāo)，能較早、準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)心臟各腔室異常及心功能改變，是診斷心力衰竭的可靠指標(biāo)［14］。本研究中進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示miR-208a、miR-483 及NT-proBNP濃度升高是MHD 患者心血管事件發(fā)生的危險因素。分析其原因一方面可能是miR-208a、miR-483作為miR 家族的成員，具有調(diào)節(jié)炎癥、細(xì)胞增殖分化及凋亡的作用，可特異性高表達(dá)于損傷的心肌細(xì)胞中，參與心肌重構(gòu)以及纖維化的形成，在預(yù)測心血管疾病發(fā)生中有著重要作用［15-16］；另一方面NT-proBNP 具有抑制交感神經(jīng)的興奮性和促進(jìn)血管擴(kuò)張的作用，當(dāng)MHD 患者的心室負(fù)荷增大或者室壁張力增大時，可促使心室肌細(xì)胞加快NTproBNP的合成與釋放，使得血清NT-proBNP濃度顯著升高，增加了心血管事件發(fā)生的風(fēng)險［17］。本研究ROC分析結(jié)果顯示，miR-208a≥2.16、miR-483≥1.38及NT-proBNP≥3 804.20 pg/mL 三項聯(lián)合預(yù)測心血管事件發(fā)生的AUC 最大，其預(yù)測效能最好。Zhang等［18］研究發(fā)現(xiàn)，冠心病患者miRNA-208a 表達(dá)增高，miRNA-208a 與動脈粥樣硬化的發(fā)生及動脈粥樣硬化的嚴(yán)重程度有關(guān)，可能是冠心病診斷、預(yù)后評估及靶向治療的非侵入性生物標(biāo)志物。另有研究認(rèn)為，miR-483 在急性心肌梗死患者中顯著高于非急性心肌梗死患者，其表達(dá)水平上調(diào)與急性心肌梗死發(fā)生有關(guān)，可為急性心肌梗死的早期診斷提供有用的信息［19］。

綜上所述，血清miR-208a 及miR-483 濃度在心血管事件患者中明顯升高，可能是預(yù)測心血管事件的生物標(biāo)志物，聯(lián)合NT-proBNP 對預(yù)測MHD患者心血管事件發(fā)生具有較好的價值。