駱軍武，葉志輝，蒙方營，孫大勇

（深圳市龍崗中心醫(yī)院急診科，廣東深圳 518116）

穩(wěn)定性冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。╯table coronary atherosclerotic heart disease，SCAD）是冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┑闹匾中椭唬绢惞谛牟』颊卟∏橄鄬Ψ€(wěn)定，但依然存在較高的致殘和死亡風險［1］。SCAD 危險因素多元，2 型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM）就是本病最常見的危險因素之一［2］。因T2DM 具有隱匿性，臨床常造成診斷失誤，為此，尋找簡單的共性指標，分析其相關(guān)性可對診斷SCAD 合并T2DM 有著重要意義。臨床研究表明，血脂濃度異常、炎癥反應(yīng)是SCAD 的危險因素，與此同時，血脂代謝異常、全身性炎癥反應(yīng)也是T2DM 的重要危險因素，提示血脂濃度異常及炎癥反應(yīng)是SCAD 合并T2DM患者疾病發(fā)生、發(fā)展的重要影響因素［3］。為探討SCAD 合并T2DM 患者血脂變化特點及其與炎性因子的相關(guān)性，本研究對184 例SCAD 患者，其中合并T2DM 患者64 例，未合并T2DM 患者120 例，進行了如下研究。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2017 年2 月至2019 年2 月在深圳市龍崗中心醫(yī)院治療的SCAD 患者184例，其中合并T2DM患者64 例（觀察組），未合并T2DM 患者120 例（對照組）。兩組患者除抗T2DM 治療外其余治療方案相似，主要藥物包括硝酸酯類、抗血栓及纖溶藥物等。納入標準為（1）SCAD 診斷符合歐洲心臟學(xué)會（ESC）公布的SCAD 的診治指南中的標準［4］：①患者伴典型胸痛；②體格檢測已排除非心源性胸痛和非缺血型心臟??；③血常規(guī)、肝及腎等常規(guī)指標排除非心源性胸痛和非缺血型心臟??；④心臟超聲顯示患者伴決斷性室壁運動障礙，排除其他心絞痛原因。T2DM 診斷符合美國糖尿病學(xué)會新版糖尿病診斷標準［5］。（2）均經(jīng)冠狀動脈造影確認。（3）患者及家屬知情同意。（4）初次治療。排除標準：（1）紐約心臟協(xié)會（New York Heart Association，NYHA）心功能Ⅲ～Ⅳ級；（2）合并有惡性腫瘤、胰腺疾病、甲狀腺功能異常、家族性高膽固醇血癥等疾?。唬?）近6 個月內(nèi)有手術(shù)或合并有感染性疾病；（4）近1 個月內(nèi)使用過糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑的患者。

1.2 實驗方法

選用美國Cardiochek PA 多功能血脂儀檢測兩組患者晨起空腹及早餐餐后2 h 血清三酰甘油（triacylglycerol，TG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein-cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、殘粒脂蛋白膽固醇（remnant lipoprotein particles cholesterol，RLP-C）濃度。同時抽取兩組患者靜脈血5 mL，用上海盧湘儀離心機儀器有限公司生產(chǎn)的H1750 臺式高速離心機進行3 500 r/min，10 cm 半徑，12 min 離心，取上清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）法檢測患者白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、高敏C 反應(yīng)蛋白（high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）的血清濃度。試劑盒由江蘇依萊薩生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)，其中IL-6 試劑盒批號為YLS-0049；TNF-α試劑盒批號為YLS-0122；hs-CRP 試劑盒批號為YLS-0900，相關(guān)操作參照對應(yīng)說明書。

1.3 Gensini 評價標準

Gensini評價標準［6］：（1）狹窄程度＜25%為1分，25%～49%為2 分，50%～74%為4 分，75%～90%為8 分，90%～99%為16 分，100%為32 分；（2）病變在左主干5 分，左前降支或回旋支2.5 分，左前降支中段1.5 分，左前降支遠端1.0 分，左回旋支中、遠端1.0 分，右冠狀動脈1.0 分，小分支0.5 分。狹窄程度和病變部位得分越高，則患者的病情越重。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

統(tǒng)計分析采用SPSS 19.0 軟件。計量資料采用（）表示，組間比較使用t檢驗。計數(shù)資料采用［n（%）］表示，比較使用卡方（χ2）檢驗。簡單雙變量相關(guān)性分析采用Pearson 相關(guān)分析。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組與對照組患者基線資料比較

觀察組與對照組患者基線資料比較，詳見表1。

表1 觀察組和對照組基線資料比較 ［n（%），］

表1 觀察組和對照組基線資料比較 ［n（%），］

2.2 兩組患者空腹及餐后2 h血糖、血脂濃度比較

觀察組和對照組患者空腹及餐后2 h 血清TC、LDL-C、HDL-C 濃度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組和對照組患者餐后2 h 血清TG、RLP-C 濃度較空腹時明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者餐后2 h 血清TG、RLP-C濃度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者空腹及餐后2 h 血糖、血脂濃度比較 ［mmol/L，］

表2 兩組患者空腹及餐后2 h 血糖、血脂濃度比較 ［mmol/L，］

注：與空腹時比較，*P＜0.05

2.3 兩組患者空腹及餐后炎癥指標比較

觀察組和對照組患者空腹時血清IL-6、TNF-α、hs-CRP 濃度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者餐后2 h 血清IL-6、TNF-α、hs-CRP 濃度較空腹時明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者餐后2 h 血清IL-6、TNF-α、hs-CRP 濃度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者空腹及餐后炎癥指標比較 ［pg/mL，］

表3 兩組患者空腹及餐后炎癥指標比較 ［pg/mL，］

注：與空腹時比較，*P＜0.05

2.4 相關(guān)性分析結(jié)果

將觀察組患者餐后2 h 血清TG、RLP-C 濃度與炎癥指標進行相關(guān)分析，結(jié)果顯示，餐后2 h 血清TG 濃度與餐后2 h 血清IL-6、TNF-α、hs-CRP濃度呈正相關(guān)（r=0.379、0.180 和0.368，P＜0.05）；餐后2 h 血清RLP-C 濃度與餐后2 h 血清IL-6、TNF-α、hs-CRP 濃度呈正相關(guān)（r=0.480、0.381 和0.262，P＜0.05），見圖1。

圖1 血清TG、RLP-C 濃度與血清IL-6、TNF-α、hs-CRP 濃度相關(guān)分析散點圖

3 討論

T2DM 患者病理改變以血糖濃度增高、血脂異常、胰島素抵抗以及血尿酸濃度增高等為主，這些病理改變是T2DM 患者合并冠心病等心血管疾病的重要原因。調(diào)查顯示，約60%的T2DM 患者最后死于冠心病，而SCAD 是冠心病的重要分型之一［7］。因此，SCAD 合并T2DM 的早期診斷、干預(yù)是臨床研究熱點，而血脂及炎癥是SCAD 及T2DM 共同的危險因素。

餐后血脂是臨床常用的T2DM 評估指標，該指標可提示患者血脂狀態(tài)，并可以預(yù)測患者心血管不良事件風險［8］。本研究以患者餐后2 h 作為檢測時間，發(fā)現(xiàn)觀察組和對照組患者空腹及餐后2 h血清TC、LDL-C、HDL-C 濃度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；但觀察組患者餐后2 h TG、RLP-C濃度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明SCAD 合并T2DM 患者血脂紊亂程度較單純性SCAD 患者更嚴重。TG 是脂肪的主要成分之一，同時也是機體能量來源之一。男性血清TG（酶法）約為0.44～1.75 mmol/L，女性約為0.39～1.50 mmol/L。高表達的TG 與冠心病、肥胖、糖尿病以及動脈粥樣硬密切相關(guān)。RLP-C 是肝臟來源的極低密度脂蛋白與脂蛋白脂酶分解TG，并攝入膽固醇酯、載脂蛋白E 生成的一種小體積、高密度顆粒?？崭筊LP-C 高表達是SCAD 的危險因素，RLP-C 與動脈粥樣斑塊生成密切相關(guān)，其機制可能為RLP-C 可在不經(jīng)修飾的狀態(tài)下被巨噬細胞、平滑肌細胞以及成纖維細胞攝取，進而損傷血管內(nèi)皮屏障能力，而內(nèi)皮功能失調(diào)是動脈粥樣硬化的早期表現(xiàn)。RLP-C 可抑制血管舒張，損傷紅細胞膜。RLP-C 還可增加血小板聚集性，導(dǎo)致血液高凝［9］。有研究發(fā)現(xiàn)，SCAD 合并T2DM 患者餐后血清TG、RLP-C 濃度顯著高于單純性SCAD 患者及健康人群，并且患者TG 與RLP-C 呈正相關(guān)［10-11］。本研究未發(fā)現(xiàn)TG 與RLP-C 的正相關(guān)性，但TG、RLP-C 富含TG 脂蛋白的不同成分，因此TG 可間接提示RLP-C 的表達水平，RLP-C 則是高TG 血癥患者心血管事件風險增加的主要誘因。

炎癥反應(yīng)是冠心病及糖尿病的重要危險因素。IL-6 作為臨床常用的炎性檢測指標，其具有多種生物學(xué)功效，包括誘導(dǎo)B 細胞增殖分化，促肝細胞生成急性相蛋白多等［12］。TNF-α 也具有多種生物學(xué)功效，包括損傷血管內(nèi)皮細胞，導(dǎo)致血管功能紊亂，增強T 細胞免疫殺傷能力等［13］。Hs-CRP則是急性相蛋白的一種，與炎癥程度密切相關(guān)［14］。大量研究表明，hs-CRP 是心肌梗死、急性冠狀動脈綜合征及SCAD 的獨立性、預(yù)測性危險因素［15］。本研究中，觀察組患者餐后2 h 血清IL-6、TNF-α、hs-CRP 濃度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明SCAD 合并T2DM 患者炎癥反應(yīng)較單純性SCAD 患者更嚴重。IL-6、TNF-α 等炎癥因子在糖尿病腎臟功能損傷中扮演著重要角色，其中IL-6 可增加腎小球基底膜通透性，并增強纖維蛋白表達，導(dǎo)致腎臟損傷［16］；TNF-α 則具有腎臟細胞毒性，可通過多種路徑誘導(dǎo)腎臟細胞凋亡、壞死，這可能是本組研究中SCAD 合并T2DM 患者血清IL-6、TNF-α 濃度高于單純性SCAD 患者的原因。隨后的研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者后2 h 血清TG及RLP-C 濃度均與IL-6、TNF-α 和hs-CRP 濃度呈正相關(guān)，表明炎癥與SCAD 合并T2DM 患者餐后血脂異常存在一定聯(lián)系，但炎癥與患者血糖間的聯(lián)系，我們尚無確切結(jié)論，這有待我們隨后的研究完善。

本研究通過分組實驗發(fā)現(xiàn)SCAD 合并T2DM患者餐后血清TG、RLP-C 濃度顯著上升，表明餐后血脂檢測或可用于診斷SCAD 合并T2DM。研究的創(chuàng)新之處在發(fā)現(xiàn)SCAD 合并T2DM 患者餐后血清TG、RLP-C 濃度與其相關(guān)炎癥因子濃度呈正相關(guān)，證實了炎癥可能是患者餐后TG、RLP-C 高表達的影響因素，但其具體機制尚不明確，這將是我們隨后的進一步研究。

綜上所述，SCAD 合并T2DM 患者血脂紊亂狀態(tài)顯著高于單純性SCAD 患者，并且可能與患者炎癥水平有關(guān)，值得臨床進一步研究。