傅 宴，馬墩亮，趙榆華，李三潭，賈國(guó)良，揭英純

（1.東莞康華醫(yī)院心內(nèi)科，廣東東莞 523000；2.廣東省人民醫(yī)院南海分院心內(nèi)科，廣東佛山 528200）

冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞病變（chronic total occlusion，CTO）約占冠狀動(dòng)脈造影中15%血管病變［1］。隨著循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的積累，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治療逐漸成為CTO 血運(yùn)重建的主要治療措施之一［2］。一方面，得益于CTO介入治療專用器械引入及治療理念的轉(zhuǎn)變，介入治療手術(shù)成功率顯著提高［3］。大量經(jīng)過(guò)嚴(yán)格設(shè)計(jì)的多中心、大樣本、前瞻、隨機(jī)、對(duì)照臨床試驗(yàn)為CTO 介入治療的應(yīng)用和普及積累了堅(jiān)實(shí)的醫(yī)學(xué)證據(jù)。另一方面，CTO 介入治療復(fù)雜性攀升，常常需要轉(zhuǎn)換或同時(shí)使用多種方案［4］，根據(jù)術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)與病變的情況多次調(diào)整，如何提高手術(shù)效率與安全性，進(jìn)一步提高臨床獲益是心血管介入治療醫(yī)師無(wú)法規(guī)避的難點(diǎn)。手術(shù)入路是優(yōu)化CTO 介入治療的關(guān)鍵步驟之一。橈動(dòng)脈是目前PCI 治療主要入路［5］。但考慮CTO 高阻力特征及手術(shù)策略多次轉(zhuǎn)換需求，傳統(tǒng)CTO 介入治療主要使用股動(dòng)脈途徑（transfemoral approach，TFA）。既往已有研究顯示，經(jīng)橈動(dòng)脈行CTO 介入治療能獲得非劣于TFA 的手術(shù)成功率，同時(shí)減少出血并發(fā)癥［6-7］。但已發(fā)表研究中，逆向介入治療比例較低，而且尚無(wú)針對(duì)CTO 逆向介入治療入路的相關(guān)研究。因此，本研究擬探討基于CTO介入治療綜合策略下，對(duì)比完全經(jīng)橈動(dòng)脈途徑（fully transradial approach，fTRA）與TFA 在CTO 逆向介入治療的手術(shù)成功率、效率及安全性。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本研究連續(xù)入選2015 年1 月至2019 年6 月于東莞康華醫(yī)院及廣東省人民醫(yī)院南海醫(yī)院住院行冠狀動(dòng)脈造影明確診斷為CTO 并行逆向PCI 治療的患者。CTO 指冠狀動(dòng)脈造影顯示冠狀動(dòng)脈完全閉塞無(wú)前向血流，且冠狀動(dòng)脈閉塞的時(shí)間大于3 個(gè)月。閉塞時(shí)間結(jié)合既往造影結(jié)果、心肌梗死及心絞痛癥狀加重時(shí)間等估測(cè)［8］。排除同時(shí)開通多支CTO 病變、一側(cè)或雙側(cè)橈動(dòng)脈閉塞患者、同期開通非靶血管、凝血功能異常、嚴(yán)重肝及腎功能異常、現(xiàn)癥感染或腫瘤罹患狀態(tài)患者。本研究通過(guò)本院倫理委員會(huì)審批同意（No.GDREC2019196H），并獲受試者的知情同意。

1.2 介入治療方法和患者分組

所有患者介入治療使用CTO 介入綜合治療策略。所有術(shù)者均為年CTO 手術(shù)量大于50 例，且成功率大于70%的高年資術(shù)者。由術(shù)者決定手術(shù)治療入路，并依據(jù)手術(shù)入路將患者分為兩組：fTRA組采取雙側(cè)橈動(dòng)脈入路；TFA 組采取雙側(cè)股動(dòng)脈、一側(cè)橈動(dòng)脈加一側(cè)股動(dòng)脈入路。

1.3 相關(guān)定義

（1）手術(shù)成功定義為殘余狹窄小于直徑30%，遠(yuǎn)端心肌梗死溶栓試驗(yàn)（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流3 級(jí)。（2）使用Werner 評(píng)分評(píng)估側(cè)支循環(huán)，Werner CC0 級(jí)，不連續(xù)側(cè)支循環(huán)；Werner CC1級(jí)，線樣連接；Werner CC2級(jí)，分支樣連接［9］。（3）使用J-CTO 評(píng)分和逆向CTO 評(píng)分評(píng)估病變復(fù)雜程度，J-CTO 評(píng)分由二次手術(shù)，開口齊頭狀，病變迂曲，病變長(zhǎng)度大于20 mm，鈣化病變5 項(xiàng)變量組成，分別各自賦予1 分［10］；逆向CTO 評(píng)分由Werner 評(píng)分、遠(yuǎn)端血管直徑小于1.5 mm、側(cè)支循環(huán)迂曲3 個(gè)變量組成，分別各自賦予1 分。（4）大出血依據(jù)血學(xué)術(shù)研究聯(lián)合會(huì)3 型出血定義，即出血導(dǎo)致血紅蛋白下降超過(guò)3 g/dL，需要輸血、介入治療或外科手術(shù)干預(yù)或控制的出血［11］。（5）住院主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）指入院至出院前出現(xiàn)死亡、4a 型心肌梗死、靶血管需要二次血運(yùn)重建、需要心包穿刺或外科手術(shù)的心包填塞、腦卒中。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

連續(xù)正態(tài)分布變量使用（）表示，采用Students′t檢驗(yàn)。分類變量使用［n（%）］表示，采用卡方（χ2）檢驗(yàn)或Fisher確切實(shí)驗(yàn)。本研究統(tǒng)計(jì)分析軟件為SPSS 21.0（IBM SPSS，Inc.，Chicago，USA），以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床基本特征比較

本研究共納入682 例行逆向PCI 治療的CTO患者，包括fTRA 組173 例，TFA 組509 例；在TFA組中，使用雙側(cè)股動(dòng)脈患者為38 例（7.5%）；總體年齡為（63.3±125）歲。fTRA 組患者比TFA 組年齡小，而且吸煙及糖尿病患者比例較少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；TFA 組患者冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后患者比例比f(wàn)TRA 組高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組其余臨床基本資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組患者臨床基本資料比較 ［，n（%）］

表1 兩組患者臨床基本資料比較 ［，n（%）］

2.2 兩組患者血管病變資料比較

右冠狀動(dòng)脈是兩組患者主要靶血管，其次為前降支。兩組患者平均J-CTO評(píng)分為3.6分。fTRA和TFA 組患者J-CTO 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.315）；在TFA 組中，遠(yuǎn)端血管直徑小于1.5 mm的患者比例較高，且逆向評(píng)分顯著高于fTRA 組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組患者血管病變特征比較 ［，n（%）］

表2 兩組患者血管病變特征比較 ［，n（%）］

2.3 兩組患者介入治療資料比較

總體手術(shù)成功率為84.8%。兩組患者手術(shù)成功率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.433）；在TFA 組患者中，穿刺鞘直徑顯著高于fTRA 組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而fTRA組患者則使用更多Guidezzilla延長(zhǎng)導(dǎo)管、微導(dǎo)管及造影劑，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；fTRA 組操作時(shí)間顯著高于TFA 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；盡管TFA組患者住院不良事件、穿孔并發(fā)癥及大出血發(fā)生率高于TRA組的趨勢(shì)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表3。

表3 兩組患者介入治療過(guò)程與結(jié)局比較 ［，n（%）］

表3 兩組患者介入治療過(guò)程與結(jié)局比較 ［，n（%）］

2.4 兩組不同J-CTO 評(píng)分及逆向CTO 評(píng)分患者的手術(shù)成功率比較

fTRA 和TFA 組不同J-CTO 評(píng)分患者的手術(shù)成功率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；fTRA 和TFA 組逆向CTO 評(píng)分0 分患者手術(shù)成功率比較，差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（99%vs.99%，P=0.998）；而fTRA 和TFA 組逆向CTO 評(píng)分1 分（87%vs.92%，P=0.022）及2～3 分（63%vs.72%，P＜0.001）患者中，TFA 組手術(shù)成功率較高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，如圖1 所示。

圖1 兩組不同J-CTO 評(píng)分及逆向CTO 評(píng)分患者的手術(shù)成功率比較柱狀圖（A：J-CTO 評(píng)分；B：逆向CTO 評(píng)分）

3 討論

本研究主要發(fā)現(xiàn)，在逆向介入治療中，fTRA手術(shù)成功率較高且與TFA 接近，兩組患者住院MACE、穿孔及大出血并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。fTRA 組逆向介入治療評(píng)分高分的患者的手術(shù)成功率顯著低于TFA 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。PCI 治療入路選擇對(duì)手術(shù)成功率及安全性均有顯著影響。TFA 能提供大管腔及更強(qiáng)的支撐力，提高手術(shù)效率，而TRA 能顯著降低手術(shù)穿刺部位并發(fā)癥。權(quán)衡效率與安全性選擇手術(shù)入路是CTO 介入治療獲益的關(guān)鍵。

橈動(dòng)脈作為CTO 介入治療入路的比例有逐年增加趨勢(shì)，具有一定臨床有效性。這主要得益于術(shù)者經(jīng)驗(yàn)積累與介入治療器械改進(jìn)［9］。特別是橈動(dòng)脈專用7Fr 動(dòng)脈鞘及無(wú)鞘指引導(dǎo)管技術(shù)的使用，TRA 具備更大管腔，方便多種設(shè)備協(xié)同輸送。另外，Guidezilla 延長(zhǎng)導(dǎo)管等設(shè)備的引入，還為TRA 介入治療提供足夠支撐力保障。在復(fù)雜CTO病變中，橈動(dòng)脈途徑亦獲得越來(lái)越多正面的臨床證據(jù)。RECHARGE 研究顯示，對(duì)于不同J-CTO 評(píng)分，TRA（306 例）和TFA（947 例）手術(shù)成功率類似［7］?；赑ROGRESS CTO 多中心注冊(cè)結(jié)果顯示，TRA 行CTO 介入治療于2012 年開始以約10%速度增長(zhǎng)，至2018 年占CTO 介入治療入路67%，而且對(duì)于不同J-CTO 和PROGRESS 評(píng)分的病變，手術(shù)成功率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）［12］。有薈萃分析結(jié)果提示，在CTO 介入治療中TRA 能獲得非劣于TFA 的手術(shù)成功率，同時(shí)減少出血并發(fā)癥［13］。因此，橈動(dòng)脈有望作為CTO 介入治療首選入路。

對(duì)于逆向PCI 治療的復(fù)雜病變，TFA 地位仍無(wú)法完全替代。有學(xué)者基于傾向性分析［11］對(duì)比TFA（305 例）和TRA（280 例）行CTO 介入治療結(jié)果顯示，對(duì)于J-CTO 評(píng)分0～2 分患者，TRA 和TFA 手術(shù)成功率接近。但是對(duì)于J-CTO 評(píng)分3 分或以上時(shí)，TRA 組患者的手術(shù)成功率顯著低于TFA 組［14］。同樣的，在RECHARGE 研究和PROGRESS CTO 研究中，TRA 在不同J-CTO 分組患者中介入治療具有類似的有效性，需要指出的是上述兩項(xiàng)研究中逆向介入治療比例均較低。RECHARGE 研究中，TRA 組逆向介入治療患者顯著少于TFA 組（18%vs.39%，P＜0.01）［7］。而在PROGRESS CTO 研究中兩組患者逆向介入治療患者比例比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但其逆向PCI 治療患者比例僅為22.9%［12］。因此，上述各種研究結(jié)果差異可能是由于逆向介入治療患者構(gòu)成差異所致。而目前對(duì)逆向介入治療手術(shù)入路循證醫(yī)學(xué)證據(jù)仍缺乏。在本研究中納入的逆向介入治療患者中，按J-CTO 評(píng)分分組，TRA 和TFA 不同亞組手術(shù)成功率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）?？赡茉?yàn)榕cRECHARGE 研究和PROGRESS CTO 研究的納入人群不同，本研究均為逆向介入治療患者，而既往已有研究顯示J-CTO 評(píng)分在CTO 逆向手術(shù)難度的評(píng)估存在一定缺陷［15-16］。J-CTO 評(píng)分并不能很好地反映逆向介入治療手術(shù)復(fù)雜性。因此，本研究納入逆向CTO 評(píng)分進(jìn)一步評(píng)估逆向CTO 手術(shù)難度，結(jié)果顯示，對(duì)于1 分或以上患者，TFA 組患者手術(shù)成功率較高。因此，對(duì)于擬采用逆向CTO 的患者，逆向CTO 評(píng)分可能更有利于CTO 病變?nèi)肼返倪x擇，對(duì)于復(fù)雜逆向CTO 患者（高逆向CTO 評(píng)分患者），TFA 入路相對(duì)有效。這一結(jié)果，為手術(shù)入路選擇提供潛在可能的新依據(jù)。

手術(shù)安全性及效率是復(fù)雜CTO 病變介入治療入路選擇的重要影響因素。穿刺部位出血是TFA手術(shù)出血并發(fā)癥的主要原因，也是TFA 介入治療的限制之一。本研究中，盡管TFA 組患者的出血并發(fā)癥有高于fTRA 組的趨勢(shì)，但TFA 組和TRA 組患者在住院不良事件、穿孔并發(fā)癥及大出血發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。可能原因?yàn)楸狙芯縏FA 組主要入路為橈動(dòng)脈結(jié)合股動(dòng)脈入路，而且TFA 患者均使用縫合器縫合，顯著減少出血并發(fā)癥發(fā)生。在手術(shù)效率方面，盡管手術(shù)成功率接近，但TFA 組患者的介入操作時(shí)間顯著低于TRA 組；而兩組患者J-CTO 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；TFA 組逆向PCI 治療評(píng)分甚至高于TRA 組。TRA 組患者更多使用Guidezilla 延長(zhǎng)導(dǎo)管、微導(dǎo)管輔助治療，這可能是增加操作時(shí)間同時(shí)維持手術(shù)成功率的主要原因。因此，從手術(shù)安全性及效率角度上考慮，筆者推薦酌情考慮TFA作為復(fù)雜CTO 逆向PCI 治療入路。逆向CTO 評(píng)分能協(xié)助逆向CTO 介入治療入路的選擇。對(duì)于逆向CTO評(píng)分0分組，fTRA手術(shù)成功率與TFA類似。對(duì)于1 分或以上患者，fTFA 組手術(shù)成功率顯著高于TRA 組。此外，fTFA 能減少手術(shù)操作時(shí)間，提高手術(shù)效率。

研究局限性：首先，本研究未對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，無(wú)法得知手術(shù)入路對(duì)介入治療的影響。其次，本研究為回顧性風(fēng)險(xiǎn)結(jié)果，存在入選偏倚等回顧性研究限制，而且，本研究并未對(duì)手術(shù)入路進(jìn)行隨機(jī)分組干預(yù)，僅統(tǒng)計(jì)最終手術(shù)入路，缺失組間患者交叉患者數(shù)據(jù)。再次，本研究患者由高年資CTO 介入治療醫(yī)師完成，其結(jié)果不一定適合年輕術(shù)者。最后，本研究時(shí)間跨度較長(zhǎng)，因此無(wú)法評(píng)估技術(shù)及器械改進(jìn)對(duì)本研究的影響。