王小飛 張挺錦州醫(yī)科大學

課程整合是將兩種及以上的學科，有機融合到相關課程的整體中，使課程的結(jié)構(gòu)和內(nèi)容發(fā)生改變，建立起綜合性的課程文化，推進課程體系的全面改革。課程整合促進學科知識的融合，避免教學內(nèi)容重復，促進學生的自主學習，有效提高教學質(zhì)量[1]，達成以人為本的新型課程建設和發(fā)展目標。當前“貴在整合、難在整合、贏在整合”[2]的醫(yī)學教育改革共識深入人心，成為我國高等醫(yī)學院校建立接軌國際、適合國情、服務國家的人才培養(yǎng)模式驅(qū)動力，也將成為未來我國高等醫(yī)學教育在國際舞臺“變軌超車”[3]的重要基礎。2017年07月，《關于深化醫(yī)教協(xié)同進一步推進醫(yī)學教育改革與發(fā)展的意見》由國務院發(fā)布，將“推動基礎與臨床融合”、“鼓勵探索開展基于器官/系統(tǒng)的課程整合教學”做為深化院校醫(yī)學教育改革的重要內(nèi)容。在文件指引下，基于器官系統(tǒng)的課程整合教學模式成為國內(nèi)醫(yī)學院校教育教學改革工作的重點和熱點。1991年，錦州醫(yī)科大學在國內(nèi)率先進行了以器官系統(tǒng)為中心的課程模式改革的嘗試，產(chǎn)生了良好的社會效益，并成為教育部和衛(wèi)生部的教育教學改革試點學校。2012年，錦州醫(yī)科大學在總結(jié)、依托前期改革工作的基礎上，在臨床醫(yī)學專業(yè)本科層次設立教改班，進一步深化基于器官系統(tǒng)的課程整合教學模式的改革試點工作。改革從跨學科間橫向整合、基礎與臨床學科間縱向整合、實驗課程整合三個方面開展，實現(xiàn)了基礎和臨床知識的融會貫通，解決了傳統(tǒng)學科課程體系教學內(nèi)容重復交叉的問題，提高了醫(yī)學生專業(yè)素質(zhì)、臨床思維與臨床操作、科學研究與創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)能力，提升了醫(yī)學生人際溝通與團隊合作、自主學習與終身學習能力，增強醫(yī)學生人文素質(zhì)、職業(yè)精神和職業(yè)認同感。改革成為學校推行醫(yī)學教育改革、提升醫(yī)學教育質(zhì)量的重要舉措。本研究通過實驗對照的研究方法，對比分析研究組、對照組國家臨床醫(yī)學執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的相關成績，明確課程整合教學模式的優(yōu)勢與不足，為建立更加完善的教育教學改革效果評價機制提供參考。

一、研究對象和方法

1.研究對象。本研究從我校2012年入學的臨床醫(yī)學專業(yè)行政班中整群抽取2個班（2012級3班，5班）共60人為研究對象，其中3班教改班為研究組30人（男生13人，女生17人），平均年齡18.2±1.3歲；5班平行班為對照組30人（男生14人，女生16人），平均年齡18.5±1.0歲。研究組與對照組學生在年齡、性別、入學成績等各個方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），兩組具有可比性。針對本研究，所有研究對象均已知情同意。

2.研究方法。本研究采用實驗對照的研究方法。研究組采用基于器官系統(tǒng)的課程整合教學模式，對照組采用以學科為中心的傳統(tǒng)教學模式，對兩組學生畢業(yè)后參加的2018年國家臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的技能與筆試成績、不同學科層次筆試成績、不同認知層次筆試成績?nèi)齻€方面進行比較分析。

3.教學實施。研究組采用基于器官系統(tǒng)的課程整合教學模式進行教學，對照組采用以學科為中心的傳統(tǒng)教學模式進行教學。研究組教學實施包括以下內(nèi)容：第一，課程體系的構(gòu)建與實施。一是學科間橫向整合：打破學科界限，通過對學科內(nèi)部梳理、學科間梳理，將不能納入器官系統(tǒng)的學科知識進行橫向整合，形成跨學科整合課程8門。二是以器官系統(tǒng)為中心的基礎與臨床學科間縱向整合：將器官系統(tǒng)作為主線，依照人體的基本結(jié)構(gòu)與形態(tài)、系統(tǒng)的正常生理功能、系統(tǒng)的藥理及用藥作用機制、系統(tǒng)的臨床常見疾病等內(nèi)容和要素，遵循疾病的病因、發(fā)病的機制、組織結(jié)構(gòu)的改變、臨床的癥狀與診斷的標準、治療的原則等順序進行梳理，形成基礎學科與臨床學科縱向整合課程11門。三是以臨床實踐和創(chuàng)新能力培養(yǎng)為重點的實驗課程整合：打破基礎實驗學科界限，增設創(chuàng)新性實驗設計項目和綜合性實驗項目，大范圍減少驗證性實驗項目，對不同學科有較強內(nèi)在聯(lián)系的基礎實驗內(nèi)容進行整合，形成注重基礎與臨床的密切聯(lián)系的整合課程4門。具體結(jié)果詳見表1。

表1 基于器官系統(tǒng)的臨床醫(yī)學專業(yè)課程整合情況一覽表

第二，教學方法的改革與運用。一是為了確保教學改革的效果，基于每個系統(tǒng)都設計安排了1-2個PBL教學案例，幫助學生全面理解、融會貫通掌握知識點。開展“ 討論式”教學改革，制定了《錦州醫(yī)科大學討論式案例教學實施辦法》，編寫了《錦州醫(yī)科大學討論式教學案例集》。二是積極推動網(wǎng)絡資源共享課程建設，構(gòu)建了課堂知識傳授與網(wǎng)絡自主學習相結(jié)合、線上與線下相結(jié)合的混合式教學形式。三是實驗課教學采取了探究式、參與式等教學方法，通過小組合作、創(chuàng)設問題情境等手段讓學生自覺參與學習[4]。四是依據(jù)教學內(nèi)容和學科特點，在臨床見習和實習環(huán)節(jié)廣泛采用床旁教學，把醫(yī)療行為的具體場景客觀真實地展現(xiàn)在學生面前。五是充分發(fā)揮省級基礎醫(yī)學和臨床醫(yī)學虛擬仿真實驗教學中心的功能和作用，將標準化病人、模擬和虛擬技術(shù)等現(xiàn)代教育方法與實踐教學有機融合，積極開展計算機模擬臨床思維訓練、心肺復蘇訓練、模擬手術(shù)操作訓練和臨床綜合能力訓練。六是突破傳統(tǒng)實驗教學內(nèi)容框架，進行研究性實驗教學模式的探索與實踐，引導學生申報大學生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)訓練計劃項目或參與老師的科研課題，達到研究型學習的目的。

4.教學效果評價。對兩組學生畢業(yè)后參加的2018年國家臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的相關成績評價，針對兩組技能與筆試成績、不同學科層次筆試成績、不同認知層次筆試成績?nèi)齻€方面進行對比研究。

5.統(tǒng)計學處理。采用Epidata3.0雙人雙錄入建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS25.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，滿足正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義[5]。

二、結(jié)果

1.兩組學生技能考試與筆試考試成績比較。技能考試成績方面，兩組學生成績無差別且差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。筆試考試成績方面，研究組明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。具體結(jié)果詳見表2。

表2 兩組學生技能與筆試成績比較（，分）

表2 兩組學生技能與筆試成績比較（，分）

注：與對照組比較，＊表示P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義。

2.兩組學生不同學科層次筆試成績比較。人文醫(yī)學和預防醫(yī)學分數(shù)方面，兩組學生的成績無差別，且差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）?；A醫(yī)學和臨床醫(yī)學分數(shù)方面，研究組明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。具體結(jié)果詳見表3。

表3 兩組學生不同學科層次筆試成績比較（，分）

表3 兩組學生不同學科層次筆試成績比較（，分）

注：與對照組比較，＊表示P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義。

3.兩組學生不同認知層次筆試成績比較。記憶類試題、理解類試題和應用類試題分數(shù)方面，研究組明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。具體結(jié)果詳見表4。

表4 兩組學生不同認知層次筆試成績比較（，分）

表4 兩組學生不同認知層次筆試成績比較（，分）

注：與對照組比較，＊表示P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義。

三、討論

1.基于器官系統(tǒng)的課程整合教學模式促進了學生對專業(yè)知識的掌握。本研究結(jié)果顯示，研究組在國家臨床醫(yī)學執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試醫(yī)學綜合筆試成績、基礎醫(yī)學分數(shù)、臨床醫(yī)學分數(shù)方面的單項得分均明顯高于對照組，且差異具有統(tǒng)計學意義。說明研究組學生較好掌握了相關醫(yī)學知識，課程整合教學模式促進了教學質(zhì)量的提升。醫(yī)學專業(yè)知識的掌握是通過教學活動完成的，教學模式可將理論和實踐知識內(nèi)化，并構(gòu)建成為學生能夠把握的知識模型。以學科為中心的傳統(tǒng)教學模式按照基礎學科、臨床學科順次開展學習過程，要求各門學科知識在內(nèi)容傳授時具有完整性，導致學生在臨床學習階段還需花費較多的時間去回顧與臨床疾病相關的機能學、形態(tài)學、病理學等知識，才能夠較好的保證臨床課程的學習質(zhì)量和效果。這樣無形中增加了學習難度和課業(yè)負擔，占用了教師珍貴的授課學時，削減了學生寶貴的自主學習時間。而實施基于器官系統(tǒng)的課程整合教學模式，能夠?qū)⒉煌瑢W科知識中相近和相同的內(nèi)容融于一體，既突出了整個學科體系的綜合性、連續(xù)性和實用性，又大幅度縮減了課程的重復內(nèi)容，構(gòu)成了直觀的專業(yè)知識模型。此教學改革拓展了學生的學習視野、培養(yǎng)了學生的學習興趣、提升了學生的學習效果，有助于幫助學生掌握完整的知識體系，為進一步保證教學質(zhì)量奠定了堅實的基礎。

2.基于器官系統(tǒng)的課程整合教學模式促進了學生對專業(yè)知識的應用。本研究結(jié)果顯示，研究組在國家臨床醫(yī)學執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試記憶類試題分數(shù)、理解類試題分數(shù)、應用類試題分數(shù)方面的單項得分均高于對照組，且差異有統(tǒng)計學意義。說明課程整合教學模式能夠促進學生在記憶和理解知識的基礎上完成對知識應用的把握，對加強醫(yī)學生實踐能力培養(yǎng)具有重要意義?；A醫(yī)學、臨床醫(yī)學等相關學科的組合形成了完整的醫(yī)學專業(yè)知識體系，各個學科之間存在著很多交叉點和聯(lián)系點。在教學活動中，以學科為中心的傳統(tǒng)教學模式要求教師完整傳授每一門課程，使教師在工作中的思考方向具有片面和局限性，往往僅關注本學科領域的發(fā)展角度，而忽視了相鄰、相關學科專業(yè)知識的交叉點和聯(lián)系點，導致了基礎與臨床課程互相脫節(jié)，不利于醫(yī)學生專業(yè)能力培養(yǎng)。實施基于器官系統(tǒng)的課程整合教學模式，使知識體系在整合的基礎上，擴充了邊緣學科或新興學科的內(nèi)容，將各學科之間的有關知識進行橫向關聯(lián)，從而形成一個完整的體系。同時，改革也實現(xiàn)了基礎和臨床知識“橫向融合、縱向?qū)印钡淖匀蝗诤?，促進了“早臨床”目標的真正達成，加強了學生的創(chuàng)造性思維訓練，提升了學生的自主學習能力，培養(yǎng)了學生應用所學知識去解決臨床醫(yī)療工作問題的崗位勝任能力。

3.基于器官系統(tǒng)的課程整合教學模式在提升學生臨床技能方面有待加強。本研究結(jié)果顯示，研究組在國家臨床醫(yī)學執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格技能考試成績方面的單項得分雖略高于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義，兩者無差別。說明基于器官系統(tǒng)的課程整合教學模式的改革還不夠全面，僅改變了課程理論部分的知識結(jié)構(gòu)和組合模式，實踐技能部分依然按照原來形式進行，與以學科為中心的傳統(tǒng)教學模式的實踐教學效果基本一致，改革在臨床技能提升方面未見明顯優(yōu)勢。建議對基于器官系統(tǒng)的整合課程體系的教學大綱和教學計劃進行調(diào)整和完善，增加和擴充實踐教學內(nèi)容；對授課教師進行必要培訓，使教師能夠提高實施實踐教學的教學能力，提高授課質(zhì)量；教育學生正確認識掌握實踐操作能力的重要意義，在注重課堂理論知識的同時重視實踐過程、加強技能訓練，將理論與實踐相結(jié)合，提高自身綜合素質(zhì)。

4.基于器官系統(tǒng)的課程整合教學模式在培養(yǎng)學生人文素質(zhì)和疾病預防能力方面有待加強。本研究結(jié)果顯示，研究組在國家臨床醫(yī)學執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試人文醫(yī)學分數(shù)、預防醫(yī)學分數(shù)方面的單項得分雖高于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義，兩者無差別。說明在基于器官系統(tǒng)的課程整合教學模式實施過程中，可能過多專注于專業(yè)知識體系的重組和個體醫(yī)學的發(fā)展，而弱化了學生對醫(yī)學人文素質(zhì)的培養(yǎng)和群體醫(yī)學方法的掌握，導致與以學科為中心的傳統(tǒng)教學模式的教學效果基本一致，改革在學生人文素質(zhì)和疾病預防能力培養(yǎng)方面未見明顯優(yōu)勢。建議進一步改革基于器官系統(tǒng)的整合課程體系，完善醫(yī)學人文和預防醫(yī)學知識結(jié)構(gòu)，創(chuàng)新教育教學方法，優(yōu)化考核方式，加強實習基地建設，提升人文素質(zhì)和應急事件處理能力、大數(shù)據(jù)應用能力。培養(yǎng)具備扎實的臨床醫(yī)學知識、醫(yī)學人文知識和預防醫(yī)學知識，能夠適應未來工作崗位的優(yōu)秀醫(yī)學人才。

課程的整合引起了課堂教學的深刻革命，它不僅改變了傳統(tǒng)的教學模式，更引起學習、學習方法和評價手段的深刻變革。多年來，錦州醫(yī)科大學深入開展基于器官系統(tǒng)的課程整合教學工作，增強了醫(yī)學生的專業(yè)能力和綜合素質(zhì)，提升了教學質(zhì)量和人才培養(yǎng)水平，契合了社會經(jīng)濟發(fā)展建設對優(yōu)秀醫(yī)學人才的需求。但本研究是對現(xiàn)有資料的再開發(fā)利用，由于畢業(yè)生的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓效果和考生自身方面的原因等其他因素未能引入，因此本研究只探討了院校教育期間課程體系教學改革對國家臨床醫(yī)學執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試相關成績的影響，研究內(nèi)容還不夠充實和完善。下一步我們將結(jié)合已經(jīng)獲得的研究成果，繼續(xù)深化整合教學模式應用的研究，使教學改革取得更加令人滿意的效果，為學校教學部門的決策提供理論依據(jù)，也為其他兄弟院校提供一些可以借鑒的經(jīng)驗。