慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一種常見且多發(fā)的慢性氣道炎癥性疾病,病人多表現(xiàn)為不同程度的呼吸系統(tǒng)癥狀和氣流受限

。一項關(guān)于我國COPD患病率的橫斷面調(diào)查顯示,40歲以上的我國居民患病率高達13.7%

。2020年COPD全球倡議中預(yù)測COPD發(fā)病率仍將處于較高水平,其估計每年因COPD及其相關(guān)并發(fā)癥死亡的人群將超過540萬人

。COPD病人=的病情多遷延不愈,長期的肺功能損害使得病人的生活質(zhì)量嚴重下降

。有研究指出,COPD的療效與病人健康行為密切相關(guān)

,但多數(shù)COPD病人行為依從性較差,難以實現(xiàn)知行合一?？缋碚撃Ｐ?the trans-theoretical model,TTM)是綜合多種心理理論而形成的一種行為干預(yù)模型,根據(jù)病人行為轉(zhuǎn)變需求對其實施針對性的護理干預(yù),以此促進健康行為的形成

。近年來,TTM被廣泛應(yīng)用于戒煙、血脂健康管理、糖尿病健康管理中,并取得較好效果

。TTM在COPD病人中應(yīng)用的研究報道也越來越多,但未見相關(guān)的系統(tǒng)評價。因此，有必要對TTM干預(yù)COPD病人的相關(guān)臨床試驗進行評價,以期為臨床護理工作提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

(2)質(zhì)量輕和價格合理。在選用電機的同時，盡量減小電機的尺寸，降低電機的質(zhì)量，有利于在割草機上進行安裝和布置，并且可以降低其成本。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

1.1.1 文獻納入標準

1.1.1.1 研究類型

所有涉及TTM干預(yù)COPD病人肺功能和生活質(zhì)量的臨床隨機對照試驗(randomized controlled trials,RCT),文獻文種限定為中文或英文。

1.1.2 排除標準

綜上所述，對軋鋼加熱溫度控制的研究，有很大意義，但是我們也不得不面對研究中出現(xiàn)的很多問題，對于這些問題，筆者希望相關(guān)領(lǐng)域的人才可以獻身于這方面的技術(shù)研究，從而使得這項技術(shù)可以自給自足，打破發(fā)達國家的技術(shù)封鎖，為建設(shè)現(xiàn)代化的強國獻出自己的熱。

經(jīng)過臨床確診為COPD的病人,受試者年齡、性別、病程以及相關(guān)病例來源等均不進行限定。

1.1.1.3 干預(yù)措施

2.3.1.4 6MWD

根據(jù)檢索策略進行初步檢索,獲得相關(guān)文獻301篇(中文126篇,英文175篇),經(jīng)去重后,獲得相關(guān)文獻183篇(中文49篇,英文134篇),根據(jù)納入與排除標準逐一閱讀全文后,最終納入文獻16篇

。文獻檢索流程及結(jié)果見圖1。

①肺功能：用力肺活量(forced vital capacity,FVC);第一秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second,FEV

);第一秒用力呼氣容積占預(yù)計值百分比(percentage of predicted forced expiratory volume in one second,FEV

%);第一秒用力呼氣容積與用力肺活量比值(forced expiratory volume in one second/forced vital capacity,FEV

/FVC);6 min步行距離(6-minutes walk distance,6MWD)，被認為是心肺運動試驗的補充,與肺功能指標有良好的相關(guān)性,能較好地反映病人肺功能

。②生活質(zhì)量：慢性阻塞性肺疾病評估測試(COPD Assessment Test,CAT)，問卷共有8個維度,包括胸悶、氣促、咳痰、活動能力等,其總分與病人生活質(zhì)量成反比

;圣喬治呼吸問卷(St.George′s Respiratory Questionnaire,SGRQ)，問卷共有3個維度,包括呼吸情況、活動能力、對生活的影響,其總分與病人生活質(zhì)量成反比

;慢性呼吸疾病問卷(Chronic Respiratory Disease Questionnaire,CRQ)，問卷共有4個維度,包括喘息、情感、疲勞、控制能力,其總分與病人生活質(zhì)量成正比

。

1.1.1.2 研究對象

①重復(fù)發(fā)表的文獻;②TTM組在對照組基礎(chǔ)上非僅增加TTM干預(yù);③Meta分析、綜述等非RCT的文獻;④僅有摘要而無全文的文獻;⑤數(shù)據(jù)資料嚴重缺失而無法提取的文獻。

研究作者及其合作網(wǎng)絡(luò)是提高文獻學(xué)術(shù)質(zhì)量、壯大研究領(lǐng)域的核心要素[1]。桂醫(yī)核心作者網(wǎng)絡(luò)圖如圖1所示，共得到節(jié)點328個，連線445條。圖譜中節(jié)點字體大小與作者在該領(lǐng)域發(fā)文頻次成正比，字體越大表示該作者對領(lǐng)域貢獻越大，作者間連線的粗細代表合作關(guān)系的緊密程度[2]。

1.2 文獻檢索策略

8項研究

采用FEV

%評價兩組干預(yù)對COPD病人肺功能的影響,納入研究異質(zhì)性較小(

=0.12,

=39%),采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析,結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=5.24,95%CI(4.00,6.48),

<0.000 01],表明TTM干預(yù)能有效改善COPD病人的FEV

%水平。見圖4。

1.3 文獻篩選與資料提取

經(jīng)去重后,由2名研究員嚴格按照設(shè)定的納入與排除標準,閱讀文獻的標題和摘要進行獨立篩選,對明顯不符合的文獻予以直接排除,保留可能符合的文獻進一步仔細閱讀全文。如若雙方存在分歧,則進行協(xié)商探討或邀請第3方人員介入,直至意見統(tǒng)一。最終納入的文獻運用自制的“資料提取表”,對標題、第一作者、研究對象、樣本量、干預(yù)措施等相關(guān)信息進行提取。

1.4 文獻質(zhì)量評價

本研究質(zhì)量評價采用Cochrane系統(tǒng)評價手冊5.1.0中推薦的文獻質(zhì)量評價標準

,由2名研究員獨立對納入文獻進行評價,并對其結(jié)果采用交叉復(fù)核的方式進行多重審核,如若有意見分歧情況,則邀請第3方人員介入。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

對本研究中所收集的資料采用RevMan 5.4軟件進行統(tǒng)計分析。定量資料采用均方差(mean difference,MD)表示,定性資料采用比值比(odds risk,OR)表示,各效應(yīng)量均采用95%置信區(qū)間(confidence interval,CI)表示,

<0.05表明差異有統(tǒng)計學(xué)意義。若各研究間異質(zhì)性較小(

≥0.10且

≤50%),則采用固定效應(yīng)模型;反之(

<0.10且

>50%),則采用隨機效應(yīng)模型,進一步謹慎分析異質(zhì)性來源。若各研究間異質(zhì)性較大且無法進行分析,或各原始研究的結(jié)局指標不同而無法進行合并分析時,采用描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索與篩選結(jié)果

1.1.1.4 結(jié)局指標

本文主要考慮道路曲直和行車方向?qū)α芽p的影響。采用前述的現(xiàn)場統(tǒng)計方法對省道101的3段直道和3段彎道的裂縫狀況進行調(diào)查研究，并區(qū)分上行、下行方向(取駛向蘭州為上行方向)的裂縫，結(jié)果如表4所示。

2.2 納入文獻情況

2.2.1 納入文獻基本特征

最終納入16篇中文文獻

,涉及1 494例研究對象,其中TTM組與對照組分別為752例和742例。研究的干預(yù)時間除2項

未說明外,其余為2～12個月。納入的研究中有4項

采用FVC作為結(jié)局指標,6項

采用FEV

作為結(jié)局指標,8項

采用FEV

%作為結(jié)局指標,9項

采用FEV

/FVC作為結(jié)局指標,4項

采用6MWD作為結(jié)局指標來評價病人肺功能康復(fù)效果。共11項研究評價病人生活質(zhì)量,其中,6項

采用CAT進行評價,3項

采用SGRQ進行評價,2項

采用CRQ評價病人生活質(zhì)量改善情況。納入文獻基本特征見表1。

2.2.2 納入文獻質(zhì)量評價

我含糊地應(yīng)著，腦子里飛快地旋轉(zhuǎn)：我把記憶的每個角落都搜索了一遍，也沒有想起古家莊有什么熟人。年輕時，我倒是去古河清過淤，在古家莊住了一個月，對古家莊知道個大概。當時，工地上出了雷擊事件，古家莊的兩個民工遭到雷擊，一個當場死亡，一個成了植物人。這事傳了許久，后來時間一長也就沒人提了。吳小哥年齡跟我差不多，再看那眉眼也有些眼熟，可我實在想不起在哪里見過了。推輪椅的女人不停地向我遞眼色，我只好含糊地應(yīng)了一聲。

文獻質(zhì)量評價結(jié)果顯示,僅1項文獻

采用單雙號方式進行分組,評為高風(fēng)險,8項采用隨機數(shù)字表法,評為低風(fēng)險,其余僅提及隨機而未描述具體方法,評為不清楚。僅2項文獻

對研究者及受試者實施盲法,評為低風(fēng)險,其余均未提及,評為不清楚。所納入的文獻均未提及分配隱藏及對評價者施盲,評為不清楚。其結(jié)果數(shù)據(jù)均完整,均無選擇性報告和其他偏倚風(fēng)險來源,評為低風(fēng)險。詳見表2。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 不同干預(yù)對肺功能的影響

2.3.1.3 FEV

%

腫瘤標志物是腫瘤細胞異常表達所產(chǎn)生的蛋白抗原或生物活性物質(zhì)，它可以在腫瘤患者的血液、組織、體液或排泄物中檢測出來，有助于腫瘤的診斷、鑒別診斷及診療監(jiān)測[3]。卵巢癌是目前危害婦女健康的常見腫瘤之一，CA125是目前研究最廣泛的卵巢癌血清標志物，在早期篩查、診斷、療效監(jiān)測及預(yù)后方面的研究均有報道[4]。

4項研究

采用FVC評價兩組干預(yù)對COPD病人肺功能的影響,納入研究異質(zhì)性較小(

=0.36,

=7%),采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析,結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=0.32,95%CI(0.26,0.37),

<0.000 01],說明TTM干預(yù)能有效改善COPD病人的FVC水平。見圖2。

2.3.1.2 FEV

6項研究

采用FEV

評價兩組干預(yù)對COPD病人肺功能的影響,納入研究異質(zhì)性較大(

<0.000 01,

=99%),采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析,結(jié)果顯示差異無統(tǒng)計學(xué)意義[MD=0.46,95%CI(-0.09,1.02),

=0.10]。由于各研究間異質(zhì)性較大,經(jīng)敏感性分析尋找其來源。結(jié)果顯示,同時剔除其中2項研究

后,各研究間的異質(zhì)性降低(

=0.30,

=18%),異質(zhì)性來源可能是與研究間納入人群病情輕重差異有關(guān),該2項研究

均未說明病人病情狀況,其余研究均為COPD穩(wěn)定期病人。分析剩余4項研究

合并效應(yīng)量,差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=0.21,95%CI(0.14,0.28),

<0.000 01],表明TTM干預(yù)可有效改善COPD病人FEV

水平。見圖3。

2.3.1.1 FVC

(1)多樣性。新時代背景下，社會發(fā)展過程中新技術(shù)日新月異，造就了自動化技術(shù)的多樣性，煤礦機電自動化產(chǎn)品種類是多樣化的，在機械產(chǎn)品的系統(tǒng)方面均趨于多樣化，推動了煤礦機電設(shè)備自動化、智能化發(fā)展進程。

通過計算機檢索相關(guān)數(shù)據(jù)庫,包括中文期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺(WanFang Data)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、維普期刊資源整合服務(wù)平臺(VIP)、PubMed、Web of Science、the Cochrane Library、EMbase、Ovid。檢索時間為各數(shù)據(jù)庫建庫至2021年9月30日。中文檢索詞包括：慢性阻塞性肺疾病/慢阻肺/慢性阻塞性肺氣腫及跨理論模型/行為分階段轉(zhuǎn)變理論/跨理論模式等。英文檢索詞包括：chronic obstructive pulmonary disease,COPD,chronic obstructive lung disease,chronic obstructive lung disease; trans-theoretical model,TTM,the trans-theoretical model and stage of change等。檢索式采取主題詞與自由詞結(jié)合的方式進行構(gòu)建,參照各數(shù)據(jù)庫的檢索要求進行調(diào)整,盡可能全面地收集符合納入標準的文獻。

企業(yè)社會責任從內(nèi)容的爭論到企業(yè)社會責任報告的發(fā)布，經(jīng)歷了從理論到實踐的飛躍。一旦一種理論成為實踐的指導(dǎo)就獲得了理論證實的合法地位?！拔覀冎?，科學(xué)界利用規(guī)范的一個收獲是，只要接受了這種規(guī)范，就有了一個標準來選擇那些可以肯定有解的問題?！薄?〕30“有了一種規(guī)范，有了規(guī)范所容許的那種更深奧的研究，這是任何一個科學(xué)部門達到成熟的標志?！薄?〕9企業(yè)社會責任的提出、內(nèi)容的界定以及最終形成共識被確定為評判企業(yè)非經(jīng)濟層面行為的規(guī)則和標準，實現(xiàn)了企業(yè)倫理從寬泛的而又抽象的甚至有點空洞的企業(yè)文化研究轉(zhuǎn)變到務(wù)實的社會責任研究上，渡過了企業(yè)倫理研究對象模糊不清的階段，這是它成熟的一種標志。

對照組采用常規(guī)綜合康復(fù)護理、肺康復(fù)訓(xùn)練及健康教育等,TTM組則基于對照組基礎(chǔ)上僅增加TTM干預(yù)。

資料分析是確定技術(shù)方案的基礎(chǔ)性工作，將各種資料中的有用信息充分合理地利用起來，可以使更新后的協(xié)議書及附圖等成果資料內(nèi)容更全面、權(quán)威，為鄉(xiāng)級行政區(qū)域界線勘定工作的順利開展提供可靠的依據(jù)。

小流域面積相對較小，河道比降大，洪水匯流速度非?？欤樗笣q陡落，各小流域之間又相互關(guān)聯(lián)，加上山區(qū)小河流水文資料缺乏，目前預(yù)報方法不多。

4項研究

采用6MWD評價兩組干預(yù)對COPD病人肺功能的影響,納入研究異質(zhì)性較大(

=0.04,

=64%),采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析,結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=42.27,95%CI(24.08,60.46),

<0.000 01],見圖5。由于各研究間異質(zhì)性較大,經(jīng)敏感性分析尋找其來源。結(jié)果顯示,同時剔除其中2項研究

后,各研究間的異質(zhì)性降低(

=0.62,

=0%),異質(zhì)性來源可能是與納入的各研究間干預(yù)強度不同有關(guān)。分析剩余2項研究

,合并效應(yīng)量,差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=62.25,95%CI(41.15,83.35),

<0.000 01],說明TTM干預(yù)可有效增COPD病人的6MWD。

2.3.2 不同干預(yù)對生活質(zhì)量的影響

2.3.2.1 CAT評分

6項研究

采用CAT評價兩組干預(yù)對COPD病人生活質(zhì)量的影響,納入研究異質(zhì)性較大(

<0.000 01,

=94%),采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析,結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-4.61,95%CI(-7.94,-1.28),

=0.007]。由于各研究間異質(zhì)性較大,經(jīng)敏感性分析尋找其來源。結(jié)果顯示,王靜

的研究是導(dǎo)致異質(zhì)性的原因,剔除該項研究后,各研究間的異質(zhì)性降低(

=0.34,

=12%),經(jīng)分析,異質(zhì)性來源可能是與干預(yù)周期長短差異有關(guān),該項研究干預(yù)時間為12個月,其余研究干預(yù)時間均≤9個月。分析剩余5項研究

合并效應(yīng)量,差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-3.32,95%CI(-4.17,-2.48),

<0.000 01],表明TTM干預(yù)可有效降低COPD病人CAT評分。見圖6。

2.3.2.2 CRQ評分

2項研究

采用CRQ評價兩組干預(yù)對COPD病人生活質(zhì)量的影響,納入研究異質(zhì)性較小(

=0.98,

=0%),采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析,結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=14.86,95%CI(10.78,18.93),

<0.000 01]，表明TTM干預(yù)可有效提高COPD病人CRQ評分。

2.3.3 描述性分析

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS16.0軟件統(tǒng)計分析。作圖采用Excel、Graphpad Prism 5和Canvas 12軟件實現(xiàn)。結(jié)果采用（±s）表示。計量資料服從正態(tài)分布的采用t檢驗或方差分析，不服從正態(tài)分布的采用非參數(shù)檢驗。相關(guān)性分析采用Pearson積矩相關(guān)（符合正態(tài)分布）和Spearman秩相關(guān)（不符合正態(tài)分布）。生存分析采用Kaplan-Meier生存曲線和Log-rank檢驗法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

9項研究

采用FEV

/FVC評價兩組干預(yù)對COPD病人肺功能的影響,經(jīng)Meta分析后其異質(zhì)性較高,通過敏感性分析后異質(zhì)性仍大于50%,故采用描述性分析。9項研究中6項研究

結(jié)果顯示TTM干預(yù)能有效改善COPD病人的FEV

/FVC水平,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

<0.05)；3項研究

結(jié)果顯示,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(

>0.05)。

3項研究

采用SGRQ評價兩組干預(yù)對COPD病人生活質(zhì)量的影響,經(jīng)Meta分析后其異質(zhì)性較高,通過敏感性分析后異質(zhì)性仍大于50%,故采用描述性分析。3項研究結(jié)果均顯示TTM干預(yù)能有效降低COPD病人的SGRQ分值,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

<0.05)。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)TTM干預(yù)可以改善FVC、FEV

、FEV

%水平,增加6MWD,可見TTM干預(yù)對改善COPD病人肺功能具有顯著作用;同時TTM干預(yù)可以降低CAT評分和提高CRQ評分,表明與對照組相比,TTM干預(yù)更能夠有效提高病人生活質(zhì)量。COPD病程遷延,其轉(zhuǎn)歸與病人健康行為密切相關(guān)

。健康行為是指為了保持健康、預(yù)防疾病而采取的行為

。有研究表明,健康行為的缺失會增加醫(yī)療支出,同時提高了致殘及致死率

。多數(shù)COPD病人由于缺乏對疾病的認知及自我行為管理,導(dǎo)致其肺功能持續(xù)下降,嚴重影響生活質(zhì)量。羅倩等

的研究結(jié)果提示,COPD病人的健康行為水平普遍偏低,導(dǎo)致其護理效果欠佳。然而針對COPD病人的現(xiàn)狀,傳統(tǒng)的護理干預(yù)對其的影響甚微,尋找有效的干預(yù)方式指導(dǎo)病人已成為目前護理的重點研究方向。TTM正是從認知和行為等方面綜合考慮,逐步完善而形成的行為改變理論

。TTM認為行為變化是連續(xù)的過程,包括前意向期、意向期、準備期、行動期和保持期,根據(jù)不同階段采取針對性干預(yù)策略,有助于促進病人向健康行為改變

。多項研究證實,TTM對于促進病人的健康行為有重要價值

。處于前意向期、意向期的病人,缺乏行為改變的意愿,動機不足。針對此階段的病人,應(yīng)進行健康宣教,激勵其產(chǎn)生行為改變驅(qū)動力。研究表明,當病人了解的知識越多,其越可能采取有益的健康行為

。處于準備期、行動期的病人,已有行為改變意愿并開始初步行動。針對此階段的病人,應(yīng)與其多加溝通,共同制定個體化干預(yù)方案,指導(dǎo)其掌握并實施。傳統(tǒng)的護理干預(yù)多為填鴨式灌輸,缺乏針對性及連續(xù)性,且病人多為被動接受,行為依從性較差

。而TTM干預(yù)則根據(jù)病人的內(nèi)心需求,制定針對性干預(yù)計劃,循序漸進,從而達到真正的行為改變。朱冉

的研究表明基于TTM的干預(yù)能夠增強病人的健康動機,顯著提升其依從行為,進而生活質(zhì)量得到改善,此與本研究結(jié)果一致。處于保持期的病人,已經(jīng)進行超過6個月的行為改變。針對此階段的病人,應(yīng)繼續(xù)強化其健康行為,使其長期保持良好的行為習(xí)慣,適當給予鼓勵。COPD病人的健康行為是影響療效的重要因素,而行為的改變需要長期的堅持過程,醫(yī)護人員的鼓勵是促使病人堅持的動力,也會促進其行為改變

。

4 小結(jié)

本研究納入的文獻質(zhì)量中等,僅2項研究對研究者和受試者采取盲法,建議今后的研究可在盲法設(shè)定與實施方面加以改進,減少偏倚;各研究間納入研究對象病情輕重程度及干預(yù)周期存在差異,可能導(dǎo)致研究間存在異質(zhì)性;由于各組間納入研究數(shù)量少于10項,故無法繪制漏斗圖對研究的穩(wěn)定性進行驗證,可能存在一定偏倚。因此，建議今后可以開展多中心、大樣本的隨機對照試驗研究,規(guī)范實驗設(shè)計方案,為TTM干預(yù)COPD病人的推廣應(yīng)用提供更科學(xué)的臨床依據(jù)。

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