——劉 艷 楊 娟 吳鏑婭 段 琛 徐雪慧 張瑞迪 陳利娜 張麗華

2021年6月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》(國辦發(fā)〔2021〕18號)，指出公立醫(yī)院要推行分時段預(yù)約診療和檢查檢驗集中預(yù)約服務(wù)，要以績效為抓手促進(jìn)資源有效利用[1]。隨著就診人次和預(yù)約CT/MRI檢查患者數(shù)量逐年攀升，候檢時間長、檢查流程復(fù)雜等問題普遍存在，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)影像科成為影響醫(yī)院運營效率和滿意度考核的“瓶頸科室”[2]。因此，在目標(biāo)績效考核的驅(qū)動下，協(xié)同流程管理,對提高公立醫(yī)院運營效率，改善醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)院健康可持續(xù)發(fā)展有著重要意義。

現(xiàn)階段，國內(nèi)外關(guān)于CT/MRI優(yōu)化方案的研究多集中于管控、環(huán)境改善及設(shè)備效率提升等方面[3]，如何將績效考核手段與流程優(yōu)化相結(jié)合，提高醫(yī)學(xué)影像科運營效率是醫(yī)院面臨的新課題。2020年-2021年，湖北省ZN醫(yī)院基于目標(biāo)績效與流程管理，構(gòu)建了新的績效激勵模式，優(yōu)化了CT/MRI工作流程，取得良好成效。

1 方案實施

1.1 目標(biāo)績效

1.1.1 超額工作績效考核方案 為提高運營效率，該院提出了CT和MRI“當(dāng)天預(yù)約、當(dāng)天完成”(預(yù)約后24 h內(nèi)完成)的管理目標(biāo)。運營管理部實地調(diào)研發(fā)現(xiàn)，放射人員排班時間內(nèi)CT和MRI工作量已飽和，無法滿足既定管理目標(biāo)。對此，運營管理部設(shè)計了CT/MRI超額工作績效考核方案，將“放射檢查質(zhì)量”納入考核體系，保證激勵與獎懲并行。同時兼顧國家對放射人員的勞動保護(hù)要求，合理控制放射人員連續(xù)工作時長。超額工作績效按月核算發(fā)放，運行滿1 a重新評估。超額工作績效考核方案如下：

針對CT/MRI業(yè)務(wù)，將每月劃分成“工作日”和“非工作日”，工作日和非工作日的超額績效核算均包含固定部分和浮動部分：固定部分根據(jù)工作日和非工作日績效水平的差異，按工作人員數(shù)量設(shè)置相應(yīng)的人員單價(元/人·天)；浮動部分則針對工作日和非工作日設(shè)定基礎(chǔ)任務(wù)量(項)及項目單價(元/項)，以實際工作量減去基礎(chǔ)任務(wù)量的超額工作量乘以相應(yīng)的項目單價來計算超額績效。為鼓勵工作人員提高效率，將非工作日基礎(chǔ)任務(wù)量設(shè)置為零，非工作日實際工作量均納入超額績效考核中。

超額工作績效計算公式如下：

超額工作績效=工作日績效+非工作日績效；

工作日績效=工作日固定績效+工作日浮動績效=工作日加班人數(shù)×工作日人員單價×工作日天數(shù)+(工作日實際工作量-工作日基礎(chǔ)任務(wù)量)×工作日項目單價；

非工作日績效=非工作日固定績效+非工作日浮動績效=非工作日加班人數(shù)×非工作日人員單價×非工作日天數(shù)+非工作日實際工作量×非工作日項目單價。

1.1.2 超額工作績效考核指標(biāo) (1)項目單價。因CT運用廣泛，業(yè)務(wù)量占比大，故該院先行設(shè)定CT項目單價，在此基礎(chǔ)上根據(jù)MRI與CT業(yè)務(wù)的關(guān)聯(lián)性設(shè)置MRI項目單價。

在CT工作日項目單價設(shè)定中，運營管理部統(tǒng)計了近兩年醫(yī)學(xué)影像科技師的人均績效水平，以每月每天工作7 h[4](放射人員勞動保護(hù)要求)為標(biāo)準(zhǔn)，計算出技師常規(guī)工作時薪(元/小時·人)，并參照《勞動法》相關(guān)規(guī)定將加班時薪標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定為常規(guī)工作時薪的兩倍。在此基礎(chǔ)上，根據(jù)非常規(guī)工作時間(晚上、凌晨等時段)內(nèi)CT項目的完成數(shù)，測算出CT工作日的項目單價，即CT工作日項目單價=加班時薪標(biāo)準(zhǔn)÷非常規(guī)工作時間段單位時間CT項目數(shù)。

在CT非工作日項目單價設(shè)定中，結(jié)合醫(yī)學(xué)影像科績效預(yù)算等因素設(shè)定非工作日浮動績效占比為固定部分的20%，即CT非工作日項目單價=非工作日固定績效×20%×非工作日工作人數(shù)÷非工作日完成CT項目數(shù)量。

MRI與CT關(guān)聯(lián)性較強，且工作人員大都同時掌握MRI和CT技術(shù)，科室在MRI排班上也遵循“總體上兼顧，小范圍相對固定”的原則，因此MRI超額項目單價可參照CT來設(shè)定，即MRI項目單價=CT項目單價×關(guān)聯(lián)系數(shù)。關(guān)聯(lián)系數(shù)設(shè)定考慮以下因素：①運用德爾菲法對MRI和CT相關(guān)項目的難度進(jìn)行排序，MRI類項目難度系數(shù)平均值為CT類項目難度系數(shù)平均值的3.5倍；②以MRI和CT工作效率數(shù)據(jù)為依據(jù)，統(tǒng)計近3 a的MRI和CT業(yè)務(wù)量并進(jìn)行比較，測算出MRI檢查平均耗時是CT的3倍～4倍。該院基于上述兩點因素，將MRI項目單價設(shè)定為CT項目單價的3.5倍。

(2)人員單價。以技師加班工作時薪(元/小時·人)為基礎(chǔ)，利用醫(yī)學(xué)影像信息系統(tǒng)(Picture Archiving and Communication System，PACS)及醫(yī)院信息系統(tǒng)(Hospital Information System，HIS)統(tǒng)計近兩年醫(yī)學(xué)影像科技師平均加班工作時長，設(shè)定工作日人員單價=加班工作時薪×平均加班工作時長；非工作日人員單價=加班工作時薪×7(每天工作7 h)。

(3)工作日基礎(chǔ)任務(wù)量。以近兩年非干預(yù)自然狀態(tài)下工作量為基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，分別統(tǒng)計最小工作效率和最大工作效率下的日均完成項目數(shù)量區(qū)間及中位數(shù)。在提出“當(dāng)天預(yù)約、當(dāng)天完成”目標(biāo)前，醫(yī)學(xué)影像科非工作日的工作負(fù)荷相對較低，考慮到科室年業(yè)務(wù)量自然增長率為5%，因此以兩年工作量中位數(shù)的平均值上浮5%來確定工作日CT/MRI的基礎(chǔ)任務(wù)量，超出即可獲得超額工作績效。

1.2 流程管理

運營管理部通過調(diào)研發(fā)現(xiàn)，CT和MRI在工作流程和管理模式上具有較大相似性。首先，兩者在工作流程上均可分為預(yù)約、登記、檢查、制片、閱片、出報告等步驟[5]。其次，兩者在預(yù)約管理、檢查前注意事項指導(dǎo)、患者護(hù)理方案等方面相似，且其影像診斷的及時性和準(zhǔn)確性均影響臨床的正確診療。最后，科室在CT和MRI設(shè)備運營和管理上采用“統(tǒng)一排班人員、統(tǒng)一管理人員”的模式，收支管理和績效考核也為同一核算單元。因此，將CT和MRI進(jìn)行一體化流程管理。

1.2.1 合理分配預(yù)約資源，細(xì)化預(yù)約時間段 統(tǒng)計近1 a內(nèi)CT/MRI檢查數(shù)據(jù)，分析每個項目的平均檢查時間，根據(jù)醫(yī)學(xué)影像科的亞?？品纸M測算各部位檢查時間的最佳比例[6]，即各部位的檢查例數(shù)占比×平均檢查時間比例(頭部:腹部:心臟:骨肌=1.2:2:0.7:1)，并以此作為預(yù)約時間分配的參考標(biāo)準(zhǔn)。在此基礎(chǔ)上，根據(jù)CT/MRI設(shè)備平均每天運行時間核定各部位最佳預(yù)約數(shù)量，進(jìn)而制定單位時間內(nèi)數(shù)量預(yù)約政策，將預(yù)約時間精確至分鐘，按單位設(shè)備每小時完成的CT/MRI數(shù)量的作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)約患者。

同時，因門診、急診、住院及體檢等不同類患者檢查需求的時間特點各有不同，需細(xì)化預(yù)約時間段，以實現(xiàn)CT/MRI檢查資源整體效率的最大化。如門診患者盡量安排在白天；住院患者安排在中午、晚上等非常規(guī)工作時段，實行門診和住院患者錯時檢查；急診患者則開通綠色通道，隨到隨做，優(yōu)先檢查。

1.2.2 做好檢查前準(zhǔn)備，提高銜接效率 該院通過制定各項控制措施、操作規(guī)程及規(guī)章制度，保證患者在檢查前做好充分準(zhǔn)備，減少設(shè)備空置時間。在信息傳輸方面，該院要求信息中心將預(yù)約結(jié)果第一時間傳送到病區(qū)護(hù)士站并形成預(yù)約單，由病區(qū)護(hù)士定時打印，并按檢查時間、注意事項等逐一進(jìn)行宣教；在人員管理方面，由導(dǎo)診護(hù)士維持檢查區(qū)秩序，做到前一患者進(jìn)行掃描時即開始下一患者的檢查準(zhǔn)備，以減少設(shè)備空置時間。此外，對于預(yù)約CT/MRI增強檢查的患者，由準(zhǔn)備間護(hù)士簽署增強檢查知情同意書，篩查高危因素，進(jìn)行留置針穿刺。由檢查室護(hù)士擺放體位，做好輻射防護(hù)，連接高壓注射器，查看圖像并與技師及時溝通。

1.2.3 調(diào)整設(shè)備檢查項目，優(yōu)化檢查流程 一方面，根據(jù)設(shè)備特點，規(guī)定相同項目或部位集中檢查，如16排CT主要完成CT平掃，64排CT主要完成增強檢查；如磁共振檢查不同部位需要更換線圈，規(guī)定固定設(shè)備固定時間段只做同類型檢查，以有效提高設(shè)備使用率，縮短待機時間。另一方面，不同檢查項目之間存在先后順序，如為保障患者醫(yī)療安全，患者做完核醫(yī)學(xué)全身骨顯像12 h后才可做腹部CT平掃檢查，而做腹部CT平掃檢查1 h后才可做核醫(yī)學(xué)全身骨顯像。為優(yōu)化檢查流程，該院多次召開各醫(yī)技科室、藥學(xué)部、信息中心等部門的協(xié)調(diào)會議，把各項目合并規(guī)則、順序規(guī)則及互斥規(guī)則全部錄入系統(tǒng)，同時對醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，以制定最優(yōu)檢查順序。

2 實施效果

該院開放床位3 300張，醫(yī)學(xué)影像科分為放射科和影像診斷科兩個亞專科，有醫(yī)師38人、技師50人、護(hù)士12人，擁有CT設(shè)備5臺、磁共振設(shè)備7臺。將方案實施前(2020年6月—12月)完成的CT 102 906項、MRI 45 235項作為對照組，方案實施后(2021年1月—6月)完成的CT 123 603項、MRI 51 565項作為觀察組。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。分別從工作量、工作效率、工作質(zhì)量及患者滿意度4個方面比較兩組數(shù)據(jù)，采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料的組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果顯示，方案實施后，觀察組CT/MRI工作量(工作日+節(jié)假日)分別增加19.0%和11.5%，患者候診時間、術(shù)前等待時間分別縮短15 min和0.46 d，檢查時準(zhǔn)備完好率由89.0%提升至96.7%，誤診率及廢片率降低，患者滿意度由75.5%提升至93.5%，P均<0.05(表1)。另外，觀察組收支結(jié)余率為63.68%，較對照組高7.14%，工作人員人均月度超額績效金額為1 750元。

表1 ZN醫(yī)院實施CT/MRI優(yōu)化方案前后數(shù)據(jù)比較

3 討論

3.1 實現(xiàn)了流程優(yōu)化

首先，該院將績效管理與流程優(yōu)化相結(jié)合，將績效作為落實流程優(yōu)化管理目標(biāo)的杠桿，通過客觀量化的歷史數(shù)據(jù)及調(diào)研分析為CT/MRI業(yè)務(wù)設(shè)置超額工作績效的基準(zhǔn)值及獎勵單價，驅(qū)動各環(huán)節(jié)協(xié)同優(yōu)化預(yù)約檢查流程。其次，該院堅持“以實際數(shù)據(jù)為依據(jù)、以工作量核算為基礎(chǔ)、以績效激勵為抓手、以提升效率為目標(biāo)、以促進(jìn)醫(yī)院整體技術(shù)水平發(fā)展為導(dǎo)向”[7]的原則，切實將醫(yī)學(xué)影像科工作效率與績效掛鉤，充分體現(xiàn)工作人員勞動價值，激發(fā)其工作熱情[8]。

3.2 建立了調(diào)研-績效雙向反饋機制

該院運營管理部通過實地調(diào)研、觀察及訪問等方式深入分析CT/MRI業(yè)務(wù)的每一環(huán)節(jié)，找出流程堵點，提出解決方案，并通過績效激勵方案充分調(diào)動人員工作積極性[9]。在具體調(diào)研中，一方面，與科室充分溝通，及時反饋績效方案并進(jìn)行定期評估，充分考慮了醫(yī)學(xué)影像科的工作潛力、工作負(fù)荷及績效預(yù)算水平[10]；另一方面，將患者檢查流程與醫(yī)生、護(hù)士、行政等其他流程相結(jié)合進(jìn)行設(shè)計和優(yōu)化，從數(shù)據(jù)中分析總結(jié)，建立調(diào)研-績效雙向反饋機制，真正實現(xiàn)患者與醫(yī)院雙贏[11]。

3.3 實現(xiàn)了數(shù)據(jù)系統(tǒng)互聯(lián)互通

高質(zhì)量的數(shù)據(jù)來源是流程優(yōu)化和精準(zhǔn)決策的基礎(chǔ)。在“當(dāng)天預(yù)約、當(dāng)天完成”目標(biāo)的驅(qū)動下，各環(huán)節(jié)數(shù)據(jù)的生成和采集必須規(guī)范完整、準(zhǔn)確并符合邏輯。該院為保證各流程數(shù)據(jù)獲取的準(zhǔn)確性，成立了由醫(yī)務(wù)處、信息處、運營管理部、人力資源科、醫(yī)學(xué)影像科等多部門聯(lián)合的質(zhì)控團(tuán)隊，打破了各部門間信息孤島，實現(xiàn)了績效系統(tǒng)、人力資源系統(tǒng)、PACS、HIS的互聯(lián)互通[12]。質(zhì)控團(tuán)隊將財務(wù)與業(yè)務(wù)、行政與臨床等數(shù)據(jù)信息深度融合，進(jìn)一步保證了數(shù)據(jù)的公平、客觀，實現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)[13]。

3.4 局限與展望

本研究方案雖然初步實現(xiàn)了管理目標(biāo)，但是缺乏對人、財、物等資源配置的統(tǒng)籌和優(yōu)化，工作效率尚有提升空間。同時，當(dāng)前方案側(cè)重人員激勵，對CT/MRI設(shè)備本身的科學(xué)使用、維護(hù)等方面涉及較少。 因此，如何切實提高單位時間內(nèi)人員及設(shè)備工作效率的同時，兼顧設(shè)備科學(xué)使用，是下一步工作的重點。第一，優(yōu)化CT/MRI設(shè)備配置。根據(jù)不同CT/MRI檢查需求，科學(xué)合理配置設(shè)備，如可將新購設(shè)備放置在門診樓等需求量大的位置，在需求相對較少的位置放置使用年限較長的設(shè)備。第二，靈活科室排班制度。醫(yī)學(xué)影像科應(yīng)將科研、教學(xué)等工作任務(wù)盡量調(diào)整至晚間、周末等非常規(guī)工作時間段，正常工作時間內(nèi)最大限度地滿足患者檢查需求。第三，強化設(shè)備后勤保障。應(yīng)加強設(shè)備定期檢修、保養(yǎng)，制定設(shè)備運行維護(hù)應(yīng)急預(yù)案。同時，還應(yīng)嚴(yán)格把關(guān)設(shè)備采購，加大設(shè)備操作人員培訓(xùn)力度，科學(xué)延長設(shè)備使用壽命[14]。

此外，因本研究側(cè)重CT/MRI檢查從醫(yī)生開單到患者檢查結(jié)束的流程優(yōu)化和績效激勵，對于影響醫(yī)學(xué)影像科運營效率的其他環(huán)節(jié)，如檢查膠片傳送、醫(yī)生閱片、報告書寫發(fā)放等未涉及。未來還需在現(xiàn)有流程基礎(chǔ)上，根據(jù)科室實際運營情況及醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，調(diào)研其他流程，持續(xù)改進(jìn)現(xiàn)有方案。