——潘 晨 王 瑾

合理且規(guī)范的營養(yǎng)診療對提高患者治愈率，降低死亡率，減少并發(fā)癥等均有積極作用[1]。2017年6月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《國民營養(yǎng)計劃(2017-2030年)》(國辦發(fā)〔2017〕60號)[2]，將臨床營養(yǎng)作為貫徹“健康中國2030”行動之一，明確提出要建立并完善臨床營養(yǎng)工作制度。推動臨床營養(yǎng)科建設(shè)，不僅符合醫(yī)院發(fā)展實際要求，而且可以滿足患者營養(yǎng)需求。但我國醫(yī)療機構(gòu)的營養(yǎng)?？平ㄔO(shè)和臨床營養(yǎng)學科發(fā)展并不理想[3]。本研究對江蘇省某三甲醫(yī)院近3 a臨床營養(yǎng)質(zhì)控數(shù)據(jù)進行分析，以期發(fā)現(xiàn)臨床營養(yǎng)科存在的問題，并依據(jù)醫(yī)療政策、管理規(guī)范和診療指南提出建議。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

收集該院臨床營養(yǎng)科2017年-2019年的質(zhì)控報表數(shù)據(jù)。臨床營養(yǎng)醫(yī)療質(zhì)量控制指標包含管理(12項)、醫(yī)療(13項)、營養(yǎng)教育(6項)、專病信息(糖尿病、腫瘤)(8項)、?？菩畔?婦幼營養(yǎng))(7項)等5個部分46項指標[4]。其中：?？菩畔H要求婦幼?？漆t(yī)院填報，由于該院本部院區(qū)診療范圍未囊括婦幼專科，故省臨床營養(yǎng)質(zhì)控中心未對該院臨床營養(yǎng)科的專科信息填報作強制要求，本研究暫不對之進行綜合分析。同時，為便于分析臨床營養(yǎng)科工作人員結(jié)構(gòu)及數(shù)量對學科發(fā)展的影響，本研究將臨床營養(yǎng)科人員納入分析。需說明的是，受2020年新冠肺炎疫情影響，本研究僅將2017年-2019年營養(yǎng)質(zhì)控報表數(shù)據(jù)納入分析。

1.2 統(tǒng)計分析方法

采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，采用率、頻數(shù)對結(jié)果進行描述性統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 臨床營養(yǎng)科人員

2017年-2019年，該院臨床營養(yǎng)科人數(shù)逐年增加，從2017年的8人增加至2019年的12人。從人員結(jié)構(gòu)來看，2017年醫(yī)、技、護之比為4:3:1，2019年醫(yī)、技、護之比為8:3:1，增加的4人均為醫(yī)師。從人員學歷來看，該院臨床營養(yǎng)科人員以碩士為主。見表1。

表1 2017 年-2019年某院臨床營養(yǎng)科人員基本情況/人

2.2 管理指標

從表2可以看出，2017 年-2019年，該院實際開放床位數(shù)從3 003張增加到3 987張，增長了32.77%，醫(yī)院出院人次也隨之增長?；颊唢嬍惩对V人次增加了63.16%，飲食從業(yè)人員培訓合格率、住院患者飲食醫(yī)囑抽查符合率、治療飲食實際供餐人次占治療飲食醫(yī)囑人次比例、患者飲食征求意見人次以及患者飲食滿意度略有提升，飲食從業(yè)人員培訓人次、住院患者飲食醫(yī)囑抽查例數(shù)、治療飲食實際供餐人次減少，科室質(zhì)量與安全管理小組活動次數(shù)基本持平。

表2 2017年-2019年某院臨床營養(yǎng)科管理指標比較

2.3 醫(yī)療指標

對13項醫(yī)療指標進行分析發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)門診人次由2017年的3 937人次增長至2019年的5 246人次，增幅(33.25%)略高于醫(yī)院實際開放床位數(shù)增幅(32.77%)及醫(yī)院出院人次增幅(31.60%)，營養(yǎng)會診總?cè)舜我渤手鹉赀f增趨勢，營養(yǎng)會診危重患者人次實現(xiàn)了3倍增長。營養(yǎng)風險篩查人次、營養(yǎng)篩查風險≥3分人次及營養(yǎng)篩查干預人次指標也逐年上升，運用Pearson相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，這3項指標與醫(yī)院出院人次呈顯著正相關(guān)。但營養(yǎng)會診院內(nèi)大會診人次、營養(yǎng)查房人次、營養(yǎng)病例討論人次、營養(yǎng)病歷數(shù)及個性化帶量食譜設(shè)計份數(shù)指標均呈下降趨勢。腸內(nèi)營養(yǎng)人數(shù)和腸內(nèi)營養(yǎng)用量指標出現(xiàn)明顯波動，繼2018年明顯下降后，2019年又迅速上漲且超過了2017年水平。見表3。

表3 2017年-2019年某院臨床營養(yǎng)科醫(yī)療指標比較

2.4 營養(yǎng)教育指標

從表4可以看出，患者營養(yǎng)教育人次和醫(yī)務(wù)人員營養(yǎng)教育人次在2018年下降后，2019年有了明顯增長；營養(yǎng)電子信息發(fā)布次數(shù)和新聞媒體采訪次數(shù)波動不大；科普講座場次和科普講座受眾人次則逐年遞減。

表4 2017年-2019年某院臨床營養(yǎng)科營養(yǎng)教育指標比較

2.5 專病信息指標

2017年-2019年該院臨床營養(yǎng)科專病營養(yǎng)工作進展緩慢。其中：僅糖尿病住院營養(yǎng)教育人次逐年增加，其余指標均呈下降趨勢或未開展。見表5。

表5 2017年-2019年某院臨床營養(yǎng)科專病信息指標比較

3 討論

3.1 臨床營養(yǎng)科衛(wèi)生技術(shù)人員配備不足

本研究結(jié)果顯示，2017年-2019年該院臨床營養(yǎng)科在職衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量增長，考慮與醫(yī)院床位數(shù)擴張有關(guān)。隨著醫(yī)院床位數(shù)增加，醫(yī)院管理者對臨床營養(yǎng)科衛(wèi)生為患者主觀整體營養(yǎng)狀況評估量表。

技術(shù)人員進行了相應(yīng)補充，但人員配備仍不足。依據(jù)《臨床營養(yǎng)科建設(shè)與管理指南(試行)》(以下簡稱《指南》)，營養(yǎng)科專業(yè)人員(醫(yī)師、技師、護士)總數(shù)與醫(yī)院床位數(shù)之比應(yīng)至少為1：100，營養(yǎng)科技師與營養(yǎng)醫(yī)師應(yīng)按照1：1配備，營養(yǎng)科護士人數(shù)應(yīng)不少于3人[5]。然而，該院2019年營養(yǎng)醫(yī)師人數(shù)(8人)與醫(yī)院開放床位數(shù)(近4 000張)比值約為1:500，遠低于《指南》要求。此外，從衛(wèi)生技術(shù)人員結(jié)構(gòu)來看，該科室僅補充了醫(yī)師，營養(yǎng)科技師與醫(yī)師之比為3:8，營養(yǎng)護士僅1人，兩者均未達到《指南》要求。

3.2 科室管理水平未明顯改善

本研究結(jié)果顯示，飲食從業(yè)人員培訓人次、住院患者飲食醫(yī)囑抽查例數(shù)、治療飲食實際供餐人次數(shù)下降，患者飲食投訴人次增加。這可能與醫(yī)院管理架構(gòu)有關(guān)。該院臨床營養(yǎng)科負責提出患者臨床營養(yǎng)診療方案，并對膳食科的飲食從業(yè)人員定期開展培訓及考核，而膳食科負責實際人員配置以及患者就餐滿意度調(diào)查。但膳食科并非隸屬于臨床營養(yǎng)科，而是隸屬于職能部門總務(wù)處，兩者為非上下級監(jiān)管關(guān)系。雖然臨床營養(yǎng)科監(jiān)管膳食科的膳食配置質(zhì)量，但實際并無有效措施。此外，2017年-2019年，臨床營養(yǎng)科管理小組活動次數(shù)較少，基本維持在1月1次，這與臨床營養(yǎng)科主任對科室管理工作重視程度有關(guān)。

3.3 業(yè)務(wù)量不飽和

2017年-2019年，該院醫(yī)療工作業(yè)務(wù)量整體顯著增長，但臨床營養(yǎng)科各項業(yè)務(wù)指標并未隨之同步增長。分析原因如下：第一，臨床營養(yǎng)科由于其學科特征，業(yè)務(wù)開展與臨床科室的依存度較高，但目前該院臨床營養(yǎng)科僅與神經(jīng)外科和康復醫(yī)學科開展了常態(tài)化聯(lián)合查房，與其他臨床科室尚未建立常態(tài)化合作機制；第二，目前該院臨床營養(yǎng)科開展的醫(yī)療服務(wù)收費項目僅12項，主要包括床邊簡易肺功能測定、下肢肌力均衡性檢測、下肢肌肉分布檢測等，而臨床營養(yǎng)科常用評估與干預手段，如營養(yǎng)風險篩查、腸內(nèi)外營養(yǎng)制劑干預、特殊醫(yī)學用途配方食品等，均未納入收費項目；第三，常規(guī)腸外營養(yǎng)干預可由臨床醫(yī)師直接開具醫(yī)囑，無需營養(yǎng)師介入，可使用的腸內(nèi)營養(yǎng)干預目前也僅有食物型勻漿，干預措施較少，且收費并不流入臨床營養(yǎng)科，難以體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬，加之臨床營養(yǎng)科獎勵性績效工資核算方式并不體現(xiàn)科室業(yè)務(wù)量，故難以調(diào)動臨床營養(yǎng)科人員工作積極性。

3.4 營養(yǎng)科受重視程度不高

與臨床科室不同，營養(yǎng)教育是營養(yǎng)診療必不可少的措施之一。2017年-2019年，患者營養(yǎng)教育人次增長主要與營養(yǎng)門診及出院人次的增長有關(guān)，而醫(yī)務(wù)人員營養(yǎng)教育人次的增長則主要與該院新員工人數(shù)的增長相關(guān)，但科普講座場次及受眾人次逐年遞減，與該院臨床營養(yǎng)科重點強調(diào)營養(yǎng)專科的臨床屬性和營養(yǎng)專業(yè)的科研發(fā)展有關(guān)。一方面，營養(yǎng)科醫(yī)師和技師均參與日常臨床診療活動，科研課題申報及論文撰寫與年終績效考核掛鉤，導致營養(yǎng)科醫(yī)師、技師參與到營養(yǎng)科普工作的動力不足；另一方面，2017年-2019年新增4名營養(yǎng)醫(yī)師均為碩士及以上學歷，但營養(yǎng)醫(yī)師多為臨床醫(yī)學專業(yè)，僅1人為公共衛(wèi)生執(zhí)業(yè)醫(yī)師，從專業(yè)知識結(jié)構(gòu)上考慮，臨床醫(yī)學專業(yè)醫(yī)師自身尚需進行營養(yǎng)相關(guān)?？评碚撝R的系統(tǒng)學習。

3.5 專病營養(yǎng)工作進展緩慢

該院臨床營養(yǎng)科雖按省級質(zhì)控中心要求逐月上報糖尿病及腫瘤兩類專病營養(yǎng)質(zhì)控數(shù)據(jù)，但實際工作進展相對緩慢。分析原因為：各項院內(nèi)管理政策和支持力度相對薄弱，如營養(yǎng)科對病員食堂無管轄權(quán)和菜譜制定權(quán)，營養(yǎng)科給患者開具的營養(yǎng)食譜從食堂無法訂餐，導致糖尿病住院帶量食譜設(shè)計份數(shù)減少；該院營養(yǎng)科目前開展常態(tài)化合作的科室有神經(jīng)外科、康復醫(yī)學科等，腫瘤科尚未與營養(yǎng)科建立常態(tài)化合作，導致腫瘤專病營養(yǎng)工作尚未開展。

4 建議

4.1 合理優(yōu)化臨床營養(yǎng)科人員結(jié)構(gòu)

《國民營養(yǎng)計劃(2017-2030年)》提出，要加強臨床營養(yǎng)科建設(shè)，使營養(yǎng)師和床位之比達到1：150[2]。該院應(yīng)結(jié)合現(xiàn)狀，逐步增加營養(yǎng)技師人數(shù)。同時，在全院范圍內(nèi)遴選護理人員，定期開展培訓和考核，培養(yǎng)一支臨床營養(yǎng)護理隊伍[5]，作為臨床營養(yǎng)支持小組儲備人才。

4.2 提高營養(yǎng)管理水平

第一，建議醫(yī)院將腸內(nèi)營養(yǎng)配制室、腸外營養(yǎng)配置室、膳食科納入臨床營養(yǎng)科管理范疇，以便臨床營養(yǎng)科能夠采取有效措施監(jiān)管膳食質(zhì)量；第二，參照藥師審方制度，由營養(yǎng)醫(yī)師對臨床醫(yī)師開具的營養(yǎng)處方進行審查，以便為住院患者提供更加準確、優(yōu)質(zhì)的營養(yǎng)支持；第三，改革臨床營養(yǎng)科獎勵性績效核算方式，將科室業(yè)務(wù)量、住院患者膳食滿意度、住院患者飲食醫(yī)囑符合率等指標納入考核，以調(diào)動營養(yǎng)科人員工作積極性。

4.3 重視臨床營養(yǎng)診療工作

一方面，醫(yī)院管理層應(yīng)積極推動臨床營養(yǎng)科與其他臨床科室建立常態(tài)化合作機制，拓展臨床營養(yǎng)科在院內(nèi)的業(yè)務(wù)范圍；另一方面，臨床營養(yǎng)科負責人要豐富營養(yǎng)評估和干預手段，并積極向上級主管部門申請設(shè)立相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)收費項目，如臨床營養(yǎng)風險篩查、特殊醫(yī)學用途配方食品、臨床營養(yǎng)會診等，以提高人員工作積極性[6]。

4.4 加大營養(yǎng)教育力度

營養(yǎng)學科在我國起步較晚。隨著《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》《國民營養(yǎng)計劃(2017-2030年)》的發(fā)布，臨床營養(yǎng)學科的重要性逐漸提升。建議：臨床營養(yǎng)科可在院內(nèi)針對醫(yī)護人員定期開展營養(yǎng)相關(guān)繼續(xù)教育項目、住院醫(yī)師大講堂、護理培訓等活動；針對常見慢性病，如高血壓、糖尿病、腦卒中及癌癥等患者，采用紙質(zhì)宣傳彩頁、科普視頻等形式，開展多樣化營養(yǎng)教育等。

4.5 推動構(gòu)建臨床營養(yǎng)支持小組

由于臨床營養(yǎng)科室的特殊性，單獨設(shè)置病房成本較高?？紤]臨床營養(yǎng)科的業(yè)務(wù)開展與臨床科室的依存度較高，應(yīng)充分利用其他臨床?？瀑Y源。建議在醫(yī)院相關(guān)政策支持下，讓臨床營養(yǎng)醫(yī)師、技師定期到相應(yīng)臨床科室，與醫(yī)護人員組成臨床營養(yǎng)支持小組，開展專病營養(yǎng)干預。相關(guān)研究[7]表明，臨床營養(yǎng)支持小組對患者的診療、愈后以及并發(fā)癥防范均產(chǎn)生了積極效果。目前，該省臨床營養(yǎng)質(zhì)控指標僅針對“糖尿病”和“腫瘤”兩項收集專病營養(yǎng)干預數(shù)據(jù)，故可以此為試點推動臨床營養(yǎng)支持小組建立。