——高鳳春 郝棟棟 朱秋玲 楊秋紅 李忠良 單瑞芹

剖宮產(chǎn)是避免因陰道分娩對嬰兒或母親性命及健康造成損害的手術(shù)，但也增加了產(chǎn)婦產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染、再次妊娠兇險性前置胎盤等的發(fā)生率[1]。陰道試產(chǎn)失敗中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)即由于陰道分娩過程中發(fā)生母兒急癥(如臍帶脫垂、子宮破裂、胎盤早剝等)需盡快開展剖宮產(chǎn)術(shù)[2]，其產(chǎn)后出血、感染、新生兒窒息等并發(fā)癥發(fā)生率較高[2]。降低陰道試產(chǎn)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率是產(chǎn)房工作重點。以循證醫(yī)學(xué)為引導(dǎo)，以多中心隨機臨床研究為基礎(chǔ)，依據(jù)疾病診治路徑和臨床指南組成的多學(xué)科團隊(Multi-Disciplinary Team，MDT)在提升整體醫(yī)療水平、改善患者結(jié)局方面發(fā)揮了重要作用[3]。我國關(guān)于MDT在剖宮產(chǎn)中的應(yīng)用多集中于護理、兇險性前置胎盤等，在陰道試產(chǎn)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)方面研究較少。濟南市婦幼保健院探索實施了產(chǎn)房陰道試產(chǎn)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)MDT模式，以期改善母嬰預(yù)后。

1 傳統(tǒng)模式

2019年及以前，該院產(chǎn)房24 h工作人員僅包括產(chǎn)科醫(yī)師、助產(chǎn)士。陰道試產(chǎn)產(chǎn)婦如出現(xiàn)胎兒窘迫、頭盆關(guān)系異常等情況需中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)時，由產(chǎn)房主治及以上職稱醫(yī)師進行評估，決定手術(shù)后通知手術(shù)室麻醉師、護士或兒科醫(yī)師轉(zhuǎn)往手術(shù)室，根據(jù)產(chǎn)婦病情采取相應(yīng)措施。這種模式的不足在于：手術(shù)團隊、新生兒復(fù)蘇團隊為臨時組建，日常溝通交流較少，影響合作效果。

2 MDT模式

2.1 搭建組織架構(gòu)

建立以院領(lǐng)導(dǎo)為核心的MDT領(lǐng)導(dǎo)小組，其中：分管副院長負(fù)責(zé)MDT團隊行政管理，協(xié)調(diào)配備多學(xué)科人員，提供設(shè)備、績效等支持；醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)制定MDT團隊管理制度，明確醫(yī)生職責(zé)；護理部負(fù)責(zé)明確助產(chǎn)士、麻醉護士職責(zé)；信息科負(fù)責(zé)搭建信息平臺，保障信息安全；績效辦負(fù)責(zé)制定績效考核指標(biāo)；院感科負(fù)責(zé)制定感染控制指標(biāo)；產(chǎn)科安全辦公室負(fù)責(zé)制定質(zhì)控指標(biāo)，并監(jiān)督質(zhì)量改進。

2.2 組建MDT團隊

產(chǎn)房MDT團隊成員包括產(chǎn)科醫(yī)師(3名副主任醫(yī)師、2名主治醫(yī)師)、麻醉師(1名副主任醫(yī)師、4名主治醫(yī)師)、新生兒科醫(yī)師(1名副主任醫(yī)師、4名主治醫(yī)師)、麻醉護士(5名)、助產(chǎn)士(20名主管護師、10名護師)等。根據(jù)職稱、工作年資等，將其分為5組，每組由1名產(chǎn)科醫(yī)師、1名麻醉師、1名新生兒科醫(yī)師、1名麻醉護士、6名助產(chǎn)士組成，成員相對固定，實行8 h輪班制，全體小組由產(chǎn)房主任統(tǒng)一管理。每組設(shè)組長1名，由產(chǎn)科醫(yī)師擔(dān)任，負(fù)責(zé)啟動MDT，評估產(chǎn)婦和胎兒情況并制定應(yīng)急處理方案；麻醉師負(fù)責(zé)產(chǎn)婦麻醉、處理母嬰緊急事件；新生兒科醫(yī)師負(fù)責(zé)評估胎兒和搶救新生兒；麻醉護士負(fù)責(zé)產(chǎn)婦麻醉后護理；助產(chǎn)士負(fù)責(zé)觀察產(chǎn)程、準(zhǔn)備器械。

2.3 明確目標(biāo)定位

參考國家產(chǎn)科專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)(2019年版)，分析產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的原因，設(shè)立“縮短緊急和急癥剖宮產(chǎn)決定手術(shù)至胎兒娩出時間(Decision to Delivery Interval，DDI)”“降低陰道試產(chǎn)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)母嬰并發(fā)癥發(fā)生率”目標(biāo)。

2.4 制定制度和流程

醫(yī)務(wù)科聯(lián)合產(chǎn)科討論制定產(chǎn)程管理制度、麻醉管理制度，以及緊急和急癥剖宮產(chǎn)(胎兒窘迫、胎盤早剝、臍帶脫垂等)流程、新生兒窒息復(fù)蘇流程、緊急用血流程等。

2.5 開展培訓(xùn)

MDT團隊定期進行業(yè)務(wù)培訓(xùn)和產(chǎn)科緊急事件模擬演練。

業(yè)務(wù)培訓(xùn)包括專業(yè)技能培訓(xùn)和非專業(yè)技能培訓(xùn)，由相關(guān)專業(yè)副主任及以上職稱醫(yī)師實施，培訓(xùn)時間為每月第一周周二全天。專業(yè)技能培訓(xùn)內(nèi)容包括產(chǎn)科急危重癥管理、產(chǎn)程管理、胎心監(jiān)護判讀等；非專業(yè)技能培訓(xùn)內(nèi)容包括心肺復(fù)蘇、團隊溝通等。培訓(xùn)結(jié)束后現(xiàn)場考核。

每兩周周四下午，團隊成員圍繞兩周內(nèi)產(chǎn)科搶救病例展開情景模擬演練，由產(chǎn)科、麻醉科、兒科副主任及以上職稱醫(yī)師共同指導(dǎo)并考核。

2.6 實施MDT

MDT團隊24 h進駐產(chǎn)房。產(chǎn)婦入產(chǎn)房后，產(chǎn)科醫(yī)師和助產(chǎn)士分別于入室后、潛伏期、活躍期、第二產(chǎn)程，采用孕婦早期預(yù)警系統(tǒng)(Maternal Early Warning System，MEWS)[4]對產(chǎn)婦進行4次動態(tài)評估，并結(jié)合頭盆評分和產(chǎn)婦分娩安全核查表，綜合考慮產(chǎn)婦分娩過程中可能出現(xiàn)的中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的高危因素，制定應(yīng)急預(yù)案。當(dāng)產(chǎn)婦出現(xiàn)緊急和急癥剖宮產(chǎn)指征(如臍帶脫垂、胎盤早剝、胎兒窘迫等)需中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)時，立即啟動產(chǎn)房內(nèi)一鍵呼叫系統(tǒng)，由產(chǎn)科醫(yī)師主持團隊現(xiàn)場討論后決定手術(shù)地點(產(chǎn)房或手術(shù)室)、麻醉方式、手術(shù)者、新生兒搶救人員、抗生素、產(chǎn)后出血預(yù)案等。

2.7 落實質(zhì)量控制

信息科從醫(yī)院信息系統(tǒng)中抓取每例陰道試產(chǎn)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)指征、DDI、術(shù)中出血量、術(shù)后體溫及新生兒Apgar評分等質(zhì)控指標(biāo)數(shù)據(jù)，并利用醫(yī)院數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)將數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為統(tǒng)計分析報表。產(chǎn)科安全辦公室每月從系統(tǒng)收集數(shù)據(jù)，組織召開質(zhì)控會議，要求MDT團隊全員參加，分析每例陰道試產(chǎn)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦指征及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生原因，同時利用PDCA等質(zhì)量管理工具制定改進措施。

2.8 優(yōu)化績效考核方案

產(chǎn)科安全辦公室依據(jù)MDT團隊專業(yè)技能培訓(xùn)成績、產(chǎn)科緊急事件模擬演練成績，并參考每月質(zhì)控結(jié)果，將績效考核和薪酬激勵機制有效結(jié)合。績效考核具體方案為：MDT團隊成員在醫(yī)院平均績效基礎(chǔ)上增加10%的基礎(chǔ)績效；質(zhì)控指標(biāo)每優(yōu)化一個百分點增加5%績效；依據(jù)基金、論文、專利或獲獎級別，設(shè)置1 000元～30 000元獎金。

3 應(yīng)用效果

3.1 數(shù)據(jù)來源

選取2019年和2020年于該院陰道試產(chǎn)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的979例產(chǎn)婦作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：足月妊娠；單胎頭位；無陰道分娩禁忌證。根據(jù)是否實施MDT模式，將研究對象分為實施前(2019年)和實施后(2020年)兩組，實施前納入525例，實施后納入454例?；仡櫺允占瘜嵤┣昂蛯嵤┖笱芯繉ο笈R床病歷資料。兩組產(chǎn)婦的年齡、孕前體重指數(shù)、孕期增長體重、孕周以及新生兒出生體重比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 MDT模式實施前后陰道試產(chǎn)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦一般資料比較

3.2 評價指標(biāo)

(1)陰道試產(chǎn)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)原因。包括胎兒窘迫、頭盆關(guān)系異常、社會因素、感染等。(2)母嬰并發(fā)癥發(fā)生率。包括產(chǎn)婦產(chǎn)后出血、新生兒窒息、產(chǎn)褥感染。產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24 h內(nèi)，陰道分娩者失血量≥500 mL，剖宮產(chǎn)者失血量≥1 000 mL[5]。新生兒窒息判斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：3分<出生后1 分鐘 Apgar評分≤7分或5分<5 分鐘Apgar評分≤7分，伴臍動脈血pH值<7.2為輕度窒息；出生后1 分鐘Apgar評分≤3分或5 分鐘Apgar評分≤5分，伴臍動脈血pH值<7.0為重度窒息。產(chǎn)褥感染判斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：體溫>38℃，子宮壓痛感、惡露量增多或伴有臭味，白細(xì)胞計數(shù)>10×109/L，C反應(yīng)蛋白>8mg/L，分泌物病原體檢測呈陽性。(3)緊急和急癥剖宮產(chǎn)DDI。緊急剖宮產(chǎn)是指母胎生命危急，應(yīng)立即手術(shù)；急癥剖宮產(chǎn)是指母胎健康狀況不良，但暫無生命危險，需盡快手術(shù)。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法

3.4 效果分析

(1)陰道試產(chǎn)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)原因。實施MDT模式后，頭盆關(guān)系異常及社會因素占比均較實施前明顯下降(P<0.05)，而胎兒窘迫及感染因素占比與實施前比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。見表2。

表2 MDT模式實施前后陰道試產(chǎn)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)原因/例(%)

(2)母嬰并發(fā)癥發(fā)生率。實施MDT模式后，產(chǎn)婦產(chǎn)后出血率和產(chǎn)褥感染率以及新生兒窒息率均較實施前下降(P<0.05)。見表3。

表3 MDT模式實施前后陰道試產(chǎn)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)母嬰并發(fā)癥發(fā)生率/例(%)

(3)緊急和急癥剖宮產(chǎn)DDI。MDT模式實施前后，緊急剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦分別有35例、31例，DDI分別為(11.0±0.8) min、(7.8±1.0) min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=14.385，P=0.046)；急癥剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦分別有490例、423例，DDI分別為(41.50±1.75) min、(34.94±2.12)min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=50.301，P<0.001)。

4 討論

4.1 產(chǎn)房MDT建設(shè)的必要性

陰道試產(chǎn)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)情況緊急，產(chǎn)婦病情多樣且變化較快。美國一項調(diào)查[8]發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)科醫(yī)師與新生兒科醫(yī)師24 h進駐產(chǎn)房降低了新生兒窒息風(fēng)險。多項研究表明，對疼痛的恐懼與不耐受是產(chǎn)婦要求剖宮產(chǎn)的主要原因[9-10]，對分娩疼痛進行麻醉管理能夠降低剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)癥[11]。由此可見，產(chǎn)房MDT與母嬰預(yù)后相關(guān)，產(chǎn)房MDT建設(shè)尤為必要。

4.2 MDT模式優(yōu)化了陰道試產(chǎn)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)指征構(gòu)成比

一項系統(tǒng)回顧研究[10]表明，孕婦的安全認(rèn)知、對疼痛的恐懼、生育經(jīng)驗、醫(yī)護人員支持、社會文化等是導(dǎo)致陰道試產(chǎn)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的主要因素。本研究結(jié)果顯示，實施MDT模式后，因頭盆關(guān)系異常、社會因素而實施剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦比例下降。究其原因為：第一，MDT模式通過對成員進行培訓(xùn)，提高了其專業(yè)技能和溝通技能，增強了產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩自信心；第二，產(chǎn)科緊急事件模擬演練能夠幫助團隊成員積累處理緊急情況的經(jīng)驗，逐步消除了溝通障礙，增強了團隊凝聚力；第三，麻醉醫(yī)師24 h進駐產(chǎn)房，保障了分娩鎮(zhèn)痛的及時性，使得產(chǎn)婦可以采取自由體位，有利于改善分娩過程中的頭盆關(guān)系，促進自然分娩。

但因胎兒窘迫導(dǎo)致的陰道試產(chǎn)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦占比有所上升，這可能與胎心監(jiān)護誤讀有關(guān)。產(chǎn)程中胎兒窘迫的診斷主要以胎心監(jiān)護為依據(jù)，最常見的對胎心監(jiān)護的誤讀是將處理后可以恢復(fù)的II類圖形誤判為III類圖形而轉(zhuǎn)為急癥剖宮產(chǎn)，故需進一步加強胎心監(jiān)護的判讀培訓(xùn)。此外，因感染導(dǎo)致的陰道分娩中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦占比雖有所下降，但無統(tǒng)計學(xué)差異，這可能與診斷標(biāo)準(zhǔn)寬泛、操作不規(guī)范有關(guān)。感染因素多為羊膜腔感染，后期需明確陰道檢查時間，規(guī)范陰道消毒流程，定期邀請分管院長、醫(yī)務(wù)科、感染科針對羊膜腔感染病例進行會診討論，加強感染因素質(zhì)量控制，預(yù)防產(chǎn)時感染發(fā)生。

4.3 MDT模式降低了陰道試產(chǎn)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)并發(fā)癥發(fā)生率

有研究[12]表明，DDI及產(chǎn)婦麻醉方式直接影響新生兒窒息發(fā)生率。而DDI主要影響因素是轉(zhuǎn)運至手術(shù)室時間延遲[13]。回顧性研究[14-15]發(fā)現(xiàn)，盡管產(chǎn)婦全身麻醉能夠縮短胎兒娩出時間，但新生兒低Apgar評分比例及不良預(yù)后比椎管內(nèi)麻醉更常見。該院產(chǎn)房設(shè)置了急癥手術(shù)間，由MDT麻醉師及時對經(jīng)陰道試產(chǎn)產(chǎn)婦進行椎管內(nèi)麻醉，縮短了轉(zhuǎn)運時間和麻醉時間，進而縮短了DDI，改善了預(yù)后。這與Lim G等[16]研究結(jié)果一致。

本研究結(jié)果顯示，實施MDT模式后，產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血率與產(chǎn)褥感染率較實施前下降。團隊間高效協(xié)作對降低產(chǎn)婦產(chǎn)后出血及產(chǎn)褥感染發(fā)生率具有重要意義[17]。該院產(chǎn)房MDT成員嚴(yán)格按照緊急和急癥剖宮產(chǎn)流程、新生兒窒息復(fù)蘇流程、緊急用血流程等，各司其職，緊密合作，將產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染預(yù)防關(guān)口前移，提高了剖宮產(chǎn)圍術(shù)期醫(yī)療質(zhì)量。

5 本研究局限與展望

首先，本研究為回顧性研究，可能存在一定偏倚。其次，因病例較少，本研究未納入妊娠期高血壓、胎盤早剝、臍帶脫垂等剖宮產(chǎn)原因。再次，醫(yī)院的?？菩再|(zhì)可能影響MDT效能的最大化發(fā)揮。未來將從以下幾方面優(yōu)化產(chǎn)房MDT模式:(1)加強高標(biāo)準(zhǔn)的技術(shù)能力培訓(xùn)，引進培訓(xùn)項目；(2)完善MDT模式評價機制，進行衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評估，避免衛(wèi)生資源浪費；(3)將產(chǎn)房MDT從產(chǎn)時擴展至孕前、孕期、產(chǎn)后等多個階段；(4)采用前瞻性研究設(shè)計，收集數(shù)據(jù)進一步驗證MDT模式在陰道試產(chǎn)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)中的作用。