張新龍，王建林，楊偉斌，丁雪乾

（蘭州大學(xué)第一醫(yī)院 信息中心，甘肅 蘭州 730030）

0 引言

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立，對(duì)醫(yī)院的管理模式提出了新的要求。醫(yī)保政策的貫徹執(zhí)行、醫(yī)保費(fèi)用的支付、參保病人的政策服務(wù)、醫(yī)療質(zhì)量管理是現(xiàn)代醫(yī)院醫(yī)保管理的重要方面。新形勢(shì)下的醫(yī)院管理中，醫(yī)院要得到充分發(fā)展，就得把醫(yī)保管理當(dāng)作全面管理的中心工作，醫(yī)院醫(yī)保管理，目前已經(jīng)從原來(lái)的人工管理模式，向人工智能管理發(fā)展，這對(duì)管理的標(biāo)準(zhǔn)化起到了重要作用[1]。

1 常用評(píng)價(jià)方法應(yīng)用及其特點(diǎn)

從醫(yī)院戰(zhàn)略管理與人力資源管理角度，按評(píng)價(jià)的方法和內(nèi)容，將評(píng)價(jià)方法大致分為兩大類(lèi)。

1.1 醫(yī)院質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)法

平衡計(jì)分卡（balanced score card,BSC）、關(guān)鍵業(yè)績(jī)指標(biāo)法（key performance indicator,KPI）、層次分析法（AHP）及360反饋評(píng)價(jià)法可歸屬這一類(lèi)[2]。

共同特點(diǎn)是：①基于醫(yī)院安全、質(zhì)量、效率、服務(wù)等方面進(jìn)行綜合考核評(píng)價(jià)；②是圍繞組織戰(zhàn)略目標(biāo)所構(gòu)建和分解戰(zhàn)略指標(biāo)題寫(xiě)的工具和方法；③評(píng)價(jià)計(jì)算方法簡(jiǎn)單。

1.2 醫(yī)院工作量負(fù)荷評(píng)價(jià)法

以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值系數(shù)法（RBRVS）[3]、診斷相關(guān)分組法（DRGs）[4-5]和疾病嚴(yán)重程度指數(shù)（CMI）和基于病種難度績(jī)效管理可以歸屬這類(lèi)[6]。

很多醫(yī)院并不是僅僅使用單一的評(píng)價(jià)方法，而是基于某一種績(jī)效評(píng)價(jià)方法之上，同時(shí)與其他方法聯(lián)合使用，使得醫(yī)院績(jī)效管理更加符合醫(yī)院實(shí)際，更加科學(xué)、實(shí)用。

2 計(jì)分模型

步驟一，計(jì)算每個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的平均值見(jiàn)表1。

表1 每個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的平均值

步驟二，計(jì)算每個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的偏離值見(jiàn)表2。

表2 每個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的偏離值

步驟三，按每個(gè)指標(biāo)的權(quán)重，計(jì)算總評(píng)分見(jiàn)表3所示。

下面以數(shù)值算例和工程應(yīng)用驗(yàn)證本文方法的有效性，對(duì)比方法包括LHS方法、EGRA方法、IBS方法和LAS方法。對(duì)比所有方法的最優(yōu)解與標(biāo)準(zhǔn)解“Std.”(調(diào)用真實(shí)函數(shù))并進(jìn)行誤差計(jì)算。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為各方法的樣本集大小、最優(yōu)解精度和最優(yōu)解處可靠度值。其中，最優(yōu)解處可靠度值通過(guò)蒙特卡洛仿真得到，樣本為107次。需要說(shuō)明的是，由于LMPP方法未給出明確的初始采樣準(zhǔn)則，未將該方法列入比較。

表3 計(jì)算總評(píng)分

總評(píng)分=∑（藥品比例偏離×0.1+自付比例偏離×0.1+材料比例偏離×0.1+平均住院日偏離×0.05+總?cè)藬?shù)偏離×0.2+總費(fèi)用×0.1+平均費(fèi)用偏離×0.1+超支偏離×0.2+投訴及拒付×0.05）。

而在這個(gè)計(jì)算中，權(quán)重是直接主觀判斷給出的，總評(píng)分結(jié)果是否和實(shí)際情況相符呢？可以看出，排名在前的科室?guī)缀醵际莾?nèi)科科室，這不符合醫(yī)保評(píng)價(jià)，外科科室盡管醫(yī)保超支大，但一般病情復(fù)雜，排名靠后是政策性導(dǎo)向。另外，平均住院日偏離已經(jīng)是按相反計(jì)算的，故在計(jì)算總評(píng)分的時(shí)候仍按加法計(jì)算。

當(dāng)然，如果總評(píng)分和實(shí)際不相符的時(shí)候，可以依據(jù)實(shí)際情況，對(duì)權(quán)重重新調(diào)整，期望獲取更為合理的排名。

3 APH在醫(yī)院醫(yī)保管理中的應(yīng)用

層次分析法（AHP）是由Thomas L.Saaty 開(kāi)發(fā)出的一種用來(lái)解決復(fù)雜的多準(zhǔn)則決策問(wèn)題的方法[7]。AHP要求決策者對(duì)每個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的相對(duì)重要性做出判斷，并利用每個(gè)標(biāo)準(zhǔn)做出他對(duì)每種決策方案的偏好程度。AHP的輸出就是一個(gè)按優(yōu)先級(jí)排列的決策方案列表，它是在決策者的總體評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上形成的。

為說(shuō)明AHP在醫(yī)院醫(yī)保管理中的應(yīng)用，先給出醫(yī)院醫(yī)保管理的9個(gè)重點(diǎn)目標(biāo)如圖1所示。醫(yī)?；颊呷藬?shù)，總費(fèi)用，平均費(fèi)用，醫(yī)保結(jié)算超支金額，藥品比例，材料比例，個(gè)人自付比例，平均住院日，投訴及拒付。臨床科室醫(yī)保管理，醫(yī)保管理部門(mén)要做出判斷，并給予獎(jiǎng)懲，醫(yī)保政策培訓(xùn)、約談等方法，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)保管理工作的提高。而如何客觀的評(píng)判一個(gè)科室的醫(yī)保工作，醫(yī)保部門(mén)認(rèn)為評(píng)價(jià)過(guò)程與上述9個(gè)標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)。

圖1 醫(yī)院醫(yī)保管理評(píng)價(jià)

其中藥品比例、材料比例、個(gè)人自付比例、平均住院日、醫(yī)?；颊呷藬?shù)、平均費(fèi)用，都是醫(yī)院信息系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)出的客觀數(shù)據(jù)，醫(yī)保結(jié)算超支金額，是醫(yī)保管理的重要指標(biāo)，為了保證數(shù)據(jù)的客觀性，通過(guò)和醫(yī)保局的系統(tǒng)聯(lián)合計(jì)算準(zhǔn)確得出。投訴和拒付則是醫(yī)保部門(mén)對(duì)各科室的主觀評(píng)價(jià)。

即使像醫(yī)保結(jié)算超支金額這樣能測(cè)定的標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)保部門(mén)做出在基于客觀數(shù)據(jù)對(duì)評(píng)價(jià)方案的判斷時(shí)。主觀性也在所難免。比如投訴，服務(wù)態(tài)度，科室環(huán)境（本次方案未涉及）。這取決于醫(yī)保部門(mén)的主觀意見(jiàn)。AHP的優(yōu)點(diǎn)在于，當(dāng)一個(gè)決策者的獨(dú)特主觀判斷構(gòu)成決策過(guò)程的重要部分時(shí)，它依然有效。

3.1 構(gòu)建層次

AHP的第一步是以三級(jí)層次的方式來(lái)表示一個(gè)問(wèn)題的總體目標(biāo)、使用的標(biāo)準(zhǔn)和決策方案。這樣一個(gè)圖描述了問(wèn)題的層次。第一層指出的是總體目標(biāo)是醫(yī)院醫(yī)保管理評(píng)價(jià)。第二層是9個(gè)標(biāo)準(zhǔn)中的每個(gè)都促成總體目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。第三層每個(gè)決策方案以唯一的路徑對(duì)應(yīng)著各種標(biāo)準(zhǔn)。

運(yùn)用AHP，決策者首先應(yīng)具體地評(píng)判出9個(gè)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)實(shí)現(xiàn)總體目標(biāo)的重要性。下一步，決策者要按各個(gè)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)每個(gè)決策方案顯示出偏好。為了得到以?xún)?yōu)先級(jí)排列的決策方案，需要運(yùn)用數(shù)學(xué)方法綜合出每條標(biāo)準(zhǔn)的相對(duì)重要性以及對(duì)決策方案的偏好。

3.2 運(yùn)用AHP確定優(yōu)先級(jí)[8]

兩兩比較是AHP的基石，然后再構(gòu)建兩兩比較矩陣，最后再綜合處理，按照每個(gè)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)總目標(biāo)的重要性確定了各標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)先級(jí)。

而在醫(yī)院醫(yī)保管理的各標(biāo)準(zhǔn)中，是統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，就可以用數(shù)學(xué)的方法得到各個(gè)標(biāo)準(zhǔn)下臨床科室的優(yōu)先級(jí)。下面就利用兩兩比較方式得到每個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)先級(jí)。

根據(jù)科室實(shí)際情況以及醫(yī)保政策準(zhǔn)則，采用Saaty等人提出的“1-9標(biāo)度”法對(duì)各標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)先級(jí)尺度進(jìn)行標(biāo)度，其標(biāo)度如表4所示。

表4 利用AHP的兩兩比較確定對(duì)決策方案的偏好程度

由此建立兩兩比較矩陣[9]

步驟1：計(jì)算9類(lèi)目標(biāo)每列的值如表5所示。

表5 每列的值

步驟2：將矩陣的每一項(xiàng)都除以它所在列的總和見(jiàn)表6所示。

表6 矩陣的每一項(xiàng)除以它所在列的總和

步驟3：計(jì)算每行的平均數(shù)，以確定每個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)先級(jí)如表7所示。

表7 每行的平均數(shù)

3.3 一致性[10]

一致性比率大于0.10表明成對(duì)比較存在不一致，在這種情況下，決策者應(yīng)該重新審核成對(duì)比較。即有。

步驟1：將兩兩比較矩陣中的第一列的每項(xiàng)都乘以第一條標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)先級(jí)，將兩兩比較矩陣中的第二列的每項(xiàng)都乘以第二條標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)先級(jí)，對(duì)兩兩比較矩陣中的所有列都進(jìn)行上述操作，然后計(jì)算各行的和，得到一個(gè)“加權(quán)值”的向量。

步驟2：步驟1得到的加權(quán)向量除以對(duì)應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)先級(jí)見(jiàn)表8。

表8 步驟2結(jié)果表

步驟3：步驟3、步驟2得到的值的平均數(shù)，此平均數(shù)可用λmax表示：

步驟4：計(jì)算一致性比率（CI），如下所示

步驟5：計(jì)算一致性比率。一致性比率定義如下：CR=CI/RI

其中RI是一個(gè)兩兩比較矩陣隨機(jī)生成的一致性比率。RI的大小取決于該比較項(xiàng)的個(gè)數(shù)[11]，如表9所示。

表9 RI的大小取決于該比較項(xiàng)的個(gè)數(shù)

選擇n=9個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，由此可得RI=1.46，一致性比率為：

如前所述，小于或等于0.10的一致性是可接受的。這個(gè)兩兩比較的一致性程度達(dá)到要求。

3.4 運(yùn)用AHP解決綜合排名

運(yùn)用AHP解決綜合排名結(jié)果如表10所示。

表10 運(yùn)用AHP解決綜合排名

評(píng)價(jià)分=∑（藥品比例偏離×0.146 +材料比例偏離×0.129+自付比例偏離×0.144++平均住院日偏離×0.187+總?cè)藬?shù)偏離×0.183 +總費(fèi)用×0.050+平均費(fèi)用偏離×0.060 +超支偏離×0.076 +投訴及拒付×0.026）

這個(gè)結(jié)果更切合實(shí)際情況。

4 結(jié)論

計(jì)分模型用下式來(lái)計(jì)算一個(gè)綜合評(píng)分方案：

wi---標(biāo)準(zhǔn)i的權(quán)重；

rij---標(biāo)準(zhǔn)i和決策方案j的比。

計(jì)分模型要求決策者估計(jì)wi和rij的值，往往出現(xiàn)和實(shí)際情況的偏差。內(nèi)科科室醫(yī)保基金的使用是結(jié)余的，外科科室的醫(yī)保基金的使用是超支的，導(dǎo)致不公平的出現(xiàn)，甚至導(dǎo)致矛盾。

AHP使用了相同的計(jì)算過(guò)程，得到了每個(gè)決策方案的綜合優(yōu)先級(jí)。AHP使用綜合處理的方法依據(jù)決策者的兩兩比較信息計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)先級(jí)和決策方案的優(yōu)先級(jí)，更接近實(shí)際情況。醫(yī)保政策是總體平衡，那就需要醫(yī)院內(nèi)部做好評(píng)價(jià)考核工作，采用AHP方法后，促進(jìn)了醫(yī)院醫(yī)保管理的精細(xì)化，使得評(píng)價(jià)更為公平，促進(jìn)醫(yī)院管理的和諧。

可見(jiàn)，基于AHP的評(píng)價(jià)模型在現(xiàn)代醫(yī)院管理中是一個(gè)典型應(yīng)用，擁有較大的價(jià)值優(yōu)勢(shì)，然而應(yīng)用該方法同樣有一定的局限性，如該法只能從原有的方案中優(yōu)選一個(gè)出來(lái)，沒(méi)有辦法得出更好的新方案，以及從建立層次結(jié)構(gòu)模型到給出成對(duì)比較矩陣，人主觀因素對(duì)整個(gè)過(guò)程的影響很大，這就使得結(jié)果難以讓所有的決策者接受。因此，將大數(shù)據(jù)分析、機(jī)器學(xué)習(xí)、神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)等理論應(yīng)用于層次分析法，通過(guò)大數(shù)據(jù)清洗、神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型訓(xùn)練的等策略得出復(fù)雜系統(tǒng)決策時(shí)的權(quán)重處理有著更趨于完美的研究空間，隨著對(duì)醫(yī)院管理精細(xì)化的要求的提升，在人事，醫(yī)務(wù)，科研，后勤等其他部門(mén)也可以廣泛應(yīng)用，使得決策方案更合理科學(xué)。