吳明建，馮炳堯

（廣東省高州市人民醫(yī)院 康復醫(yī)學科，廣東 高州 525200）

0 引言

腦卒中屬于腦血管疾病，病情危急、致殘及致死率較高，即使患者存活，也有較大的概率出現(xiàn)后遺癥，嚴重損害患者身心健康[1]。有研究表明[2]，超過75%的腦卒中患者可出現(xiàn)認知功能障礙、運動功能障礙等后遺癥，以偏癱最為常見。腦卒中偏癱患者具有步行功能障礙、上肢功能障礙等表現(xiàn)，且誘發(fā)抑郁、焦慮、悲觀等負性情緒的風險較高，影響患者預后。臨床對于腦卒中偏癱患者的康復療法，以常規(guī)治療為主，雖然能夠改善偏癱癥狀，但治療時間較長，同時需要規(guī)律治療，以致效果并不理想[3]。而作為康復易化技術，神經(jīng)肌肉本體促進技術（PNF）能夠強化肌肉力量，有助于肢體功能恢復。運動想象療法則是在心中通過反復排練、模擬肢體運動，從而強化肢體運動功能。因此，對于腦卒中偏癱患者的治療，則可以考慮采取PNF技術配合運動想象療法，促進肢體功能恢復。本研究通過對40例腦卒中偏癱采取PNF技術配合運動想象療法，探究其應用價值?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取廣東省高州市人民醫(yī)院2019年6月-2021年6月收治的腦卒中偏癱患者80例，隨機分為研究組和對照組，每組40例。研究組男25例，女15例；年齡40～78歲，平均（61.59±8.27）歲。對照組男24例，女16例；年齡41～77歲，平均（61.72±8.43）歲。兩組患者基本資料對比（P>0.05），有可比性。所有患者及其家屬均知曉本次研究。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會許可。

納入標準：①診斷標準參考《腦卒中診斷與治療學》[4]；②經(jīng)MRI、CT確診，伴單側肢體偏癱；③具有偏癱癥狀；④生命體征相對穩(wěn)定；⑤意識清醒者；⑥具備運動想象能力者。

排除標準：①嚴重認知功能障礙者；②病程超過3個月；③惡性高血壓者；④合并有嚴重內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者；⑤合并有骨關節(jié)疾病者；⑥惡性腫瘤者。

1.2 方法

（1）對照組患者接受常規(guī)治療：包括藥物治療、神經(jīng)肌肉電刺激治療、痙攣肌肉的牽伸訓練、關節(jié)被動活動訓練等。治療時間2個月。

（2）研究組患者在常規(guī)治療基礎上采取PNF技術配合運動想象療法：

PNF技術：①首先指導患者取仰臥位，采用上肢D2屈模式，由肩關節(jié)引導患側上肢通過伸展-內(nèi)收-內(nèi)旋位做外旋-外展-屈伸等運動；②運動模式為雙側上肢D2屈模式，即外旋-外展-屈伸-內(nèi)旋-內(nèi)收-伸展雙上肢運動；③運動模式為單側下肢D2屈模式，內(nèi)旋-外展-屈曲-外旋-內(nèi)收-伸展髖關節(jié)運動，外翻-內(nèi)翻并跖屈踝關節(jié)，屈或伸膝關節(jié)，向內(nèi)側外展-屈曲腳趾；④運動模式為雙側下肢對稱D2屈模式，內(nèi)旋-外展-屈曲-外旋-內(nèi)收-伸展雙下肢?？祻图紟熢诨颊咧委熎陂g需對肌體肌肉靈活實施收縮、放松、牽引、拮抗等，以本體感覺輸入、明確簡短口令、徒手接觸等督促患者連續(xù)、有節(jié)奏地開展運動，每種模式2次/d，45min/次，重復20遍，每兩周堅持5d。

運動想象療法：在常規(guī)治療完成10min后，便開展運動想象療法，需要保持環(huán)境安靜，調(diào)整患者體位，使患者保持仰臥狀態(tài)，并指導患者使身心放松，行深呼吸等。隨后治療時向患者示范動作并講解相關內(nèi)容，協(xié)助患者進行健側肢體訓練：

（1）上肢訓練想象動作：①想象屈曲及背伸腕關節(jié)、屈曲及伸展肘關節(jié)、外展及內(nèi)收肩關節(jié)等；②想象用患手盛飯、端水杯、拿筷子、抓取乒乓球等；③想象患手寫字、打羽毛球、用筷子進食、用毛巾洗臉、用梳子梳頭、提重物等。

（2）下肢訓練想象動作：①想象在床上翻身、臥床狀態(tài)轉變?yōu)樽弧⒆晦D變?yōu)檎玖⒆藙荩?5s后轉變?yōu)樽?；②想象由坐位轉變?yōu)檎玖⒆藙荩S后將健側肢體抬起，使身體傾斜，維持15s；③想象自己處于站立狀態(tài)，將健側下肢抬起，維持15s；④指導患者深呼吸，放松身心，想象保持正常的步態(tài)行走；⑤想象自己處于樓梯旁，并上下樓梯。每個動作想象10次，在想象下一個動作前可休息15s，訓練25min，4次/W。治療時間2個月。

1.3 觀察指標

（1）觀察并比較兩組患者的Berg平衡量表（BBS）評分[5]，共14個條目，每項0～4分，總分56分，0～20分需要輪椅；21～40分需要輔助步行；41～56分完全獨立，分數(shù)越高，平衡能力越高。

（2）觀察并比較兩組患者的Fugl-Meyer運動功能量表（FMA）評分[6]，分為上肢部分（66分）、下肢部分（34分），共50項，每項0～2分，由不能完成到能完成，分數(shù)越高，肢體運動能力越強。

（3）觀察并比較兩組患者的三維步態(tài)情況，包括步頻、步速、跨步長比率。

（4）觀察并比較兩組患者的生活質(zhì)量綜合評定問卷（GQOLI-74）評分[7]，包括社會功能、心理功能、軀體功能、物質(zhì)生活4個維度，各項總分100分，生存質(zhì)量總分為4個維度的平均值，分數(shù)越高，生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學方法

本院通過SPSS 21.0統(tǒng)計軟件包分析研究，計量資料采用（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用相對數(shù)表示，兩組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 BBS評分情況

研究組治療后的BBS評分顯著高于對照組（P<0.05），詳細見表1。

表1 兩組BBS評分比較（±s，分）

表1 兩組BBS評分比較（±s，分）

2.2 FMA評分情況

研究組治療后的F M A 評分顯著高于對照組（P<0.05），詳細見表2。

表2 兩組FMA評分比較（±s，分）

表2 兩組FMA評分比較（±s，分）

2.3 三維步態(tài)情況

研究組治療后的步頻、步速、跨步長比率顯著高于對照組（P<0.05），詳細見表3。

表3 兩組三維步態(tài)比較（±s）

表3 兩組三維步態(tài)比較（±s）

2.4 GQOLI-74評分情況

研究組治療后的GQOLI-74評分顯著高于對照組（P<0.05），詳細見表4。

表4 兩組GQOLI-74評分比較（±s，分）

表4 兩組GQOLI-74評分比較（±s，分）

3 討論

腦卒中具有較高的發(fā)病率、致殘率、致死率，有研究表明，腦卒中發(fā)病率大約為0.5%，其中缺血性腦卒中患者占據(jù)較大的比例，3個月內(nèi)死亡率超過9.0%，對患者危害嚴重[8-9]。腦卒中患者不僅具有意識障礙、視物模糊、言語不清等臨床表現(xiàn)，且并發(fā)癥誘發(fā)風險較高，更易出現(xiàn)后遺癥，包括心理功能、認知、語言障礙等，運動功能難以恢復，從而引起偏癱[10]。腦卒中偏癱患者主要表現(xiàn)為上肢運動功能障礙，且難以恢復，生活自理能力較差，易出現(xiàn)焦慮、抑郁等負性情緒，身心皆損，生活質(zhì)量顯著下降。因此，需要采取積極有效的康復治療措施，改善患者的肢體功能，提高生活質(zhì)量。

臨床對于腦卒中偏癱患者的治療，多采取常規(guī)治療，主要包括藥物治療、神經(jīng)肌肉電刺激治療、痙攣肌肉的牽伸訓練、關節(jié)被動活動訓練等，但治療仍具有一定的局限性，患者恢復較慢。徐博然[11]等研究顯示，由于腦卒中偏癱患者大腦神經(jīng)功能受損，神經(jīng)沖動無法正常傳導，以致中樞無法控制、調(diào)節(jié)下運動神經(jīng)元，進而引起肢體運動功能障礙。而運動想象療法通過對特定動作進行模擬，但不采取實際行動，卻能夠促進部分大腦區(qū)域激活，作用于大腦內(nèi)部，能夠促進受損神經(jīng)傳導通路的修復與重建，并使未激活的突觸發(fā)揮代償功能。通過運動想象，可使與真實運動相關的神經(jīng)區(qū)域興奮，同時增強程序性運動記憶，并對中樞產(chǎn)生刺激，進而改變腦皮質(zhì)重塑。官娉[12]等研究顯示，與實際運動關聯(lián)的肌肉、神經(jīng)通路均能夠由運動想象激活，進而促進患者手功能、上肢功能恢復。PNF技術則是由正常運動發(fā)展而來，通過施加阻力、牽張、壓縮、牽引等對機體產(chǎn)生作用，刺激患側肌肉，完成同一運動的不同功能，使患側肌肉力量增強，并提升肢體活動度，強化肢體運動功能。本研究結果顯示，研究組治療后的BBS評分顯著高于對照組（P<0.05）。BBS評分主要用于患者平衡功能的評估，在PNF技術配合運動想象療法中，PNF技術是柔韌、速度、力量的結合，對肌肉之間，肌肉與神經(jīng)的協(xié)調(diào)均有調(diào)動作用，通過施加不同角度的力，使其與關節(jié)運動方向保持一定的角度，使肌肉更加高效地控制關節(jié)運動，不僅能夠增加關節(jié)的活動范圍，同時能夠增強關節(jié)的穩(wěn)定性[13-14]。通過PNF技術，在拮抗中達到平衡，其中反向運動能夠使拮抗、平衡的相互影響重建，在拮抗肌、主動肌緩慢而規(guī)律的活動中使肌肉協(xié)調(diào)收縮，對抗痙攣肢體，通過牽伸、拉長等方式保持身心放松，緩解肌肉痙攣，使運動更加協(xié)調(diào)。運動想象療法同樣能夠提升患者的平衡功能，治療師通過語言指導，使患者重復想象特定的動作或運動狀態(tài)，不僅能夠幫助患者提升運動技能，還能夠控制情緒[15-16]。在運動想象中，想象行走時的狀態(tài)，并在腦海中重復排練，例如前進、后退等，同時想象邁步時的狀態(tài)，重心的移動等，進而增強盆骨的控制能力，提升身體的穩(wěn)定性。通過運動想象療法，使患者的姿勢得以糾正，恢復下肢本體感覺，增加關節(jié)活動范圍，并減輕肢體痙攣。另外，還能夠通過運動想象反饋雙足負重能量、雙膝關節(jié)活動度、站立角度等，再次調(diào)整訓練內(nèi)容，進一步強化平衡感，提升肢體功能。本研究結果顯示，研究組治療后的FMA評分顯著高于對照組（P<0.05）。劉玨[17]等對22例腦卒中偏癱患者采取PNF技術配合運動想象療法，并以常規(guī)治療作為對照，結果顯示觀察組的FMA評分提升更加明顯，與本研究結果一致。在PNF技術中，通過牽拉作用，引出肌肉牽張反射，從而促進弱勢肌群的興奮，強化肌肉的協(xié)調(diào)作用。同時強化α、β運動神經(jīng)元活動，提升關節(jié)肌力，促進肌肉活動，并能夠預防關節(jié)粘連、關節(jié)攣縮、肌肉萎縮等，進而改善神經(jīng)肌肉功能，促進肢體功能恢復。運動想象則能夠改善腦血流灌注量，進而促進腦部神經(jīng)功能的重建，恢復肢體功能。本研究結果顯示，研究組治療后的步頻、步速、跨步長比率顯著高于對照組（P<0.05）。主要是通過運動想象激活的大腦區(qū)域與真實動作類似，能夠激活運動網(wǎng)絡，幫助患者恢復步態(tài)。而PNF技術能夠提升患者的平衡能力，提升運動的協(xié)調(diào)性，進而促進步態(tài)恢復。本研究結果還顯示，研究組治療后的GQOLI-74評分顯著高于對照組（P<0.05）。通過PNF技術配合運動想象療法，能夠提升患者的平衡能力，增加肢體活動范圍，強化肢體功能，恢復步態(tài)，進而提升患者的生活自理能力，改善患者的生活質(zhì)量。另外，通過運動想象還能夠分散患者的注意力，緩解患者的心理壓力，進而改善情緒，放松身心，促進氣機暢通，保證身心健康。

綜上所述，對腦卒中偏癱患者采取PNF技術配合運動想象療法，能夠強化患者的平衡功能，提升肢體功能，恢復正常步態(tài)，改善生活質(zhì)量，治療效果顯著，值得推廣。