郭榮鑫，朱彥東，肖翔，任光輝，林少鋒

（南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院，廣東 深圳 518000）

0 引言

喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)嚴重的并發(fā)癥，手術(shù)中監(jiān)測肌電振幅變化可有效預(yù)測喉返神經(jīng)功能狀態(tài)，有利于神經(jīng)定位、早期診斷和干預(yù)喉返神經(jīng)損傷、預(yù)測術(shù)后聲帶功能，及時制定進一步手術(shù)策略[1-3]。術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測能甄別解剖變異，在復(fù)雜甲狀腺手術(shù)、再次甲狀腺手術(shù)中提示風(fēng)險操作，降低神經(jīng)損傷率，成為喉返神經(jīng)保護的有效輔助手段[4-6]。隨著術(shù)中喉返神經(jīng)監(jiān)測的不斷發(fā)展，對麻醉管理提出了更高的要求，由于術(shù)中追加肌松藥會降低EMG振幅，從而削弱后續(xù)神經(jīng)損傷監(jiān)測的敏感度，影響外科醫(yī)師的判斷。有報道稱麻醉維持使用劑量0.05mg/kg，即95%有效劑量（95percenteffective dose,ED95）的順式阿曲庫銨或者兩倍ED95的羅庫溴銨既能滿足手術(shù)肌松需要又不影響喉返神經(jīng)監(jiān)測[7-8]。在靜吸復(fù)合麻醉中減少維庫溴銨的劑量也可以順利完成手術(shù)[9]。甲狀外科ERAS中國專家共識指出積極開展麻醉深度監(jiān)測,麻醉過深可致術(shù)后譫妄及潛在的遠期認知功能損害。但是這個共識是針對普通甲狀腺手術(shù)，在進行喉返神經(jīng)監(jiān)測的甲狀腺手術(shù)中，由于肌松藥使用受到限制，麻醉深度如何去控制，仍需要進一步研究解決。本研究探討不同深度麻醉對甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)監(jiān)測的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年7月-2020年12月于南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院行甲狀腺手術(shù)的患者60例，根據(jù)麻醉深度隨機分為實驗組和對照組，每組30例，觀察組患者術(shù)中腦電雙頻指數(shù)（BIS）維持在55～65，對照組患者術(shù)中BIS 維持在35～45。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：ASA評級Ⅰ～Ⅱ級，年齡18歲以上，70歲以下，體重指數(shù)（BMI）18～29，受檢者均排除有麻醉過敏史者，無肝、腎代謝疾病，無精神疾病的患者。所有納入研究對象都經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，且簽署書面知情同意書。其中，觀察組男性6例，女性24例，年齡26～70歲，平均（48.57±15.01）歲。對照組男性9例，女性21例，年齡23～69歲，平均（44.57±11.59）歲。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

患者入室后建立上肢靜脈通道，所有的患者在氣管插管前擺好體位，頭部后伸甲狀腺體位，監(jiān)測心電圖（ECG）、血壓（BP）、平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SPO2）、腦電雙頻指數(shù)（BIS），所有麻醉信息管理系統(tǒng)（HIS）自動實時采集監(jiān)測數(shù)據(jù)。

準(zhǔn)備用物：合適型號的EMG氣管導(dǎo)管用生理鹽水潤滑、塑型，美敦力喉返神經(jīng)監(jiān)測儀。

兩組患者均采取靜脈-吸入復(fù)合麻醉。頭后仰體位，先擺好體位，再行麻醉誘導(dǎo)，面罩給氧去氮后，靜脈注射丙泊酚2.0mg/kg，舒芬太尼5μg/kg，羅庫溴銨（愛可松）0.3mg/kg。插管時使用可視喉鏡，保證四根電極與聲帶對稱接觸。聲帶處于監(jiān)測導(dǎo)管藍色區(qū)域，監(jiān)測導(dǎo)管固定于病人嘴角水平。術(shù)中麻醉維持使用瑞芬太尼0.1ug/kg/min靜脈泵入,七氟烷維持麻醉，依據(jù)BIS值調(diào)整吸入濃度，使實驗組BIS值維持在55～65，對照組BIS值維持在35～45，術(shù)中不再追加任何肌松劑。甲狀腺區(qū)操作前，3.0mA刺激VN，肌電振幅（V1）大于500uv認為信號敏感度正常，未受到肌松藥及麻醉的影響。

1.3 觀察指標(biāo)

①分析兩組患者初次刺激喉返神經(jīng)肌電振幅值對比情況；②分析兩組患者手術(shù)室時（T0）、氣管插管后10min（T1）、喉返神經(jīng)初次刺激時（T2）時刻的平均動脈壓；③分析兩組患者T2時刻七氟烷濃度、術(shù)后拔管時間對比情況；④分析兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗。計數(shù)資料以率表示，比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 初次刺激喉返神經(jīng)肌電振幅

兩組初次刺激喉返神經(jīng)肌電振幅均大于500uv，觀察組肌電振幅大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 初次刺激喉返神經(jīng)肌電振幅

2.2 兩組患者T0、T1、T2時刻的平均動脈壓

兩組患者入手術(shù)室時（T0）、氣管插管后10min（T1）、喉返神經(jīng)初次刺激時（T2）的平均動脈壓（MAP），兩組入室時和氣管插管后10min平均動脈壓比較沒有顯著差異（P>0.05），喉返神經(jīng)初次刺激時觀察組血壓高于對照組（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者T0、T1、T2時刻的平均動脈壓（MAP）

2.3 兩組患者T2時刻七氟烷濃度、術(shù)后拔管時間對比情況

和對照組比較，觀察組七氟烷用量較少（P<0.05），兩組拔管時間沒有顯著差異（P>0.05），見表3。

表3 兩組患者T2時刻七氟烷濃度、術(shù)后拔管時間比較

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況

兩組患者術(shù)中均沒有出現(xiàn)過體動以及術(shù)中知曉情況出現(xiàn)，并發(fā)癥發(fā)生率均為0。

3 討論

喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)嚴重的并發(fā)癥，導(dǎo)致病人生活質(zhì)量下降甚至危及生命。術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測成為喉返神經(jīng)保護的有效輔助手段。為了有效地實施喉返神經(jīng)監(jiān)測，術(shù)中不可以追加任何肌松藥，當(dāng)實施無肌松麻醉的時候，單憑臨床經(jīng)驗和生命體征調(diào)節(jié)麻醉深度，有可能麻醉過深，導(dǎo)致麻醉藥用量過多，術(shù)中血壓波動、術(shù)后躁動，或者麻醉過淺出現(xiàn)術(shù)中體動、術(shù)中知曉等不良反應(yīng)。而BIS監(jiān)測下的麻醉深度是可控的，本研究表明在合理的麻醉深度范圍內(nèi)，不同深度的麻醉均成功誘發(fā)肌電電位，為外科醫(yī)生避開喉返神經(jīng)提供參考。有研究認為與未使用BIS監(jiān)測的全身麻醉甲狀腺腺瘤切除術(shù)相比，術(shù)中采用BIS監(jiān)測可減少異丙酚的用量，穩(wěn)定血流動力學(xué)，縮短拔管時間，提高患者的麻醉安全[10]。本研究證明在無肌松麻醉中，維持較高的BIS值，七氟烷用量較少，血壓相對平穩(wěn)。一項系統(tǒng)回顧和Meta分析表明，應(yīng)用BIS監(jiān)測全麻效果優(yōu)于單純應(yīng)用臨床參數(shù)監(jiān)測[11]。在術(shù)后恢復(fù)方面，BIS監(jiān)測麻醉較未進行BIS監(jiān)測的麻醉在拔管時間、避免術(shù)后躁動等方面有明顯的優(yōu)勢[12-13]。本研究表明在BIS監(jiān)測下，不同的麻醉深度術(shù)后復(fù)蘇、拔管時間沒有顯著差異，考慮到術(shù)中維持不使用肌松藥，而且在BIS監(jiān)測下實施麻醉復(fù)蘇，所以即使術(shù)中維持較深的麻醉，并不影響術(shù)后復(fù)蘇、拔管。甲狀外科ERAS中國專家共識特別提到在甲狀腺手術(shù)中積極開展各種類型的麻醉鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測，避免麻醉過深或麻醉過淺，麻醉過深可致術(shù)后譫妄及潛在的遠期認知功能損害[14]。本研究在無肌松麻醉的管理過程中，即使維持較高的BIS值，也沒有出現(xiàn)體動，術(shù)中知曉等不良反應(yīng)。因此腦電雙頻指數(shù)（BIS）應(yīng)用于無肌松麻醉的監(jiān)測安全可靠，在合理的范圍內(nèi)，不同深度麻醉對甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)監(jiān)測沒有影響，術(shù)中維持較高的BIS值，血流動力學(xué)更加平穩(wěn)，不會出現(xiàn)體動，術(shù)中知曉等不良反應(yīng)。