陳佳明

（青海省西寧市第三人民醫(yī)院 骨科，青海 西寧 810005）

0 引言

足踝是骨科臨床常見(jiàn)受損部位，其中創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎的發(fā)生主要發(fā)生在意外損傷事故中，包括運(yùn)動(dòng)損傷和暴力撞擊等，患者常因骨折創(chuàng)傷而繼發(fā)關(guān)節(jié)軟骨退化、軟骨增生等問(wèn)題。相關(guān)治療有保守、手術(shù)兩大類。經(jīng)過(guò)調(diào)查，保守療法在疼痛控制方面效果有限，康復(fù)耗費(fèi)較多時(shí)間卻難以取得滿意效果，不少患者有遺留跛行、關(guān)節(jié)畸形、行走疼痛等問(wèn)題。因此，相關(guān)治療方案的選擇需要慎重[1-2]。目前，手術(shù)治療是骨科臨床治療創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎的首選，尤其在近些年微創(chuàng)理論與技術(shù)的發(fā)展下，使患者術(shù)后恢復(fù)慢的缺陷得到一定彌補(bǔ)[3]，但關(guān)于創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎的手術(shù)方案較多，如何選擇最適用于患者的方案在臨床治療中仍存在部分爭(zhēng)議。本文中主要列舉出“踝上截骨”“踝關(guān)節(jié)融合術(shù)”，均為解決創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎常用方案，自接受兩種手術(shù)治療患者中分別選擇15例進(jìn)行了對(duì)照分析，內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月-2021年3月院內(nèi)收治30例創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎患者作為研究對(duì)象，按照不同治療方法分組，接受踝上截骨治療法的15例作為對(duì)照組，接受踝關(guān)節(jié)融合術(shù)治療法的15例作為觀察組。兩組資料對(duì)比無(wú)差異（P>0.05），見(jiàn)表1。

表1 對(duì)比兩組患者一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①踝關(guān)節(jié)存在扭傷病史，既往未得到全面、積極的治療，僅接受保守治療；②存在嚴(yán)重程度不一的跛行現(xiàn)象，同時(shí)站立可明顯觀察到踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形問(wèn)題，患者因行走或其他運(yùn)動(dòng)中踝關(guān)節(jié)異常疼痛而就診；③制定實(shí)施的手術(shù)方案獲得患方首肯，同時(shí)在獲得其同意后納為研究分析對(duì)象。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心腦血管或精神方面疾病者；②對(duì)手術(shù)注意事項(xiàng)配合性差，導(dǎo)致治療無(wú)效者。

1.2 方法

對(duì)照組接受踝上截骨治療：麻醉選擇腰硬聯(lián)合法，生效后采用仰臥位，常規(guī)進(jìn)行消毒、鋪巾、驅(qū)血等操作，然后在患者脛骨遠(yuǎn)端選擇內(nèi)側(cè)制作8cm切口，注意小心避開大隱靜脈、隱神經(jīng)等，避免誤傷情況發(fā)生，之后將小腿深筋膜切開，使踝穴、脛骨下段等得以暴露，清理腔內(nèi)炎性組織滑膜，結(jié)合術(shù)前探查到的脛骨截骨平面、角度開展手術(shù)。于踝上5cm位置實(shí)施截骨，予以撐開，使用C臂機(jī)對(duì)力線進(jìn)行調(diào)整，確定脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)角、角度、踝穴位置等均處于滿意狀態(tài)后，予以克氏針固定處理，最后對(duì)截骨斷端以1枚脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)解剖鈦板進(jìn)行固定，用生理鹽水沖洗術(shù)區(qū)后縫合切口。

觀察組接受踝關(guān)節(jié)融合術(shù)治療：麻醉選擇腰硬聯(lián)合法，生效后采用仰臥位，常規(guī)進(jìn)行消毒、鋪巾、驅(qū)血等操作，然后在患者踝關(guān)節(jié)選擇外側(cè)作為手術(shù)入路，腓骨尖近端10cm作為起點(diǎn)，沿著腓骨干彎方向距離10cm處，選擇第四跖骨基底為終點(diǎn)，剝離骨膜、踝關(guān)節(jié)、脛骨遠(yuǎn)端等周遭軟組織，選擇腓骨踝關(guān)節(jié)水平近端2cm實(shí)施截骨，將踝關(guān)節(jié)、脛骨顯露并清理軟骨，截骨矯正踝關(guān)節(jié)，完成后需檢查兩個(gè)接觸截骨面對(duì)線，要求術(shù)中糾正踝關(guān)節(jié)畸形問(wèn)題，C臂機(jī)透視力線滿意后，先后予以1枚皮質(zhì)骨螺釘、3枚6mm全螺紋空心釘對(duì)關(guān)節(jié)進(jìn)行固定處理，同時(shí)使用松質(zhì)骨填充殘余間隙。最后以生理鹽水將術(shù)區(qū)沖洗后常規(guī)縫合。

1.3 觀察指標(biāo)

實(shí)施為期12個(gè)月的隨訪，具體如下：①統(tǒng)計(jì)患者骨性愈合率和骨性愈合時(shí)間；②使用AOFAS（美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)評(píng)分）對(duì)治療前后患者踝關(guān)節(jié)功能狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，分?jǐn)?shù)0～100分，功能狀態(tài)越好則評(píng)分越高；③使用VAS（視覺(jué)模擬評(píng)分法）對(duì)治療前后患者關(guān)節(jié)疼痛狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，疼痛程度越嚴(yán)重則評(píng)分越高；④采用SF-36生活質(zhì)量表對(duì)兩組患者治療前后的生活質(zhì)量情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括精神健康、軀體疼痛、社會(huì)功能、生理職能等共8項(xiàng)，各項(xiàng)以100分為最高分，生活質(zhì)量越高者的得分越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比兩組患者骨性愈合率和骨性愈合時(shí)間

觀察組與對(duì)照組的骨性愈合率、骨性愈合時(shí)間相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

表2 對(duì)比兩組患者骨性愈合率和骨性愈合時(shí)間

2.2 對(duì)比兩組治療前后AOFAS評(píng)分

兩組治療前、后AOFAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組與對(duì)照組治療后的AOFAS評(píng)分均較治療前有明顯的提升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 對(duì)比兩組治療前后AOFAS評(píng)分（±s，分）

表3 對(duì)比兩組治療前后AOFAS評(píng)分（±s，分）

2.3 對(duì)比兩組治療前后VAS評(píng)分

兩組治療前、后的VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組與對(duì)照組治療后的VAS評(píng)分皆較治療前有明顯的減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

表4 對(duì)比兩組治療前后VAS評(píng)分（±s，分）

表4 對(duì)比兩組治療前后VAS評(píng)分（±s，分）

2.4 對(duì)比兩組生活質(zhì)量評(píng)分

治療前，兩組的生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組患者的生活質(zhì)量評(píng)分均有所提高且觀察組提升幅度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見(jiàn)表5。

表5 兩組患者治療前后生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比 （±s）

表5 兩組患者治療前后生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比 （±s）

3 討論

根據(jù)研究發(fā)現(xiàn)與發(fā)生在膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)等部位的骨關(guān)節(jié)炎癥有一定不同，踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生多與創(chuàng)傷早期患者的輕視有關(guān)，大多數(shù)患者在踝關(guān)節(jié)受傷初期，因?yàn)樘弁摧p微、活動(dòng)限制不明顯等因素，秉持著多休息便可以的思想，不愿意就醫(yī)[4-5]。其中部分可能會(huì)在一定休息后達(dá)到自愈，但更多韌帶損傷者則會(huì)繼發(fā)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)癥，直接增加今后發(fā)生二次扭傷的風(fēng)險(xiǎn)[6]。甚至部分患者對(duì)二次扭傷同樣缺乏重視，僅采用石膏固定或僅接受常規(guī)治療，導(dǎo)致恢復(fù)效果差強(qiáng)人意，出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)力線異常調(diào)整的情況，進(jìn)而出現(xiàn)關(guān)節(jié)面受力局部不均衡的問(wèn)題，特別是當(dāng)關(guān)節(jié)軟骨失代償后，容易繼發(fā)軟骨硬化、骨贅等嚴(yán)重問(wèn)題[7]。而作為人體中負(fù)責(zé)載重的重要關(guān)節(jié)，無(wú)論是在步行還是在跑步或者更劇烈的運(yùn)動(dòng)中，都會(huì)加重關(guān)節(jié)負(fù)荷，長(zhǎng)此以往，很容易發(fā)展為踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。在踝關(guān)節(jié)功能受損下，相關(guān)活動(dòng)將無(wú)法正常進(jìn)行，加之踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎在控制不當(dāng)?shù)那闆r下容易引發(fā)其他更嚴(yán)重的骨健康問(wèn)題，會(huì)直接增加治療的困難性，相應(yīng)地治療費(fèi)用也會(huì)有所增加，長(zhǎng)此以往個(gè)人生活質(zhì)量將受到嚴(yán)重影響[8]。因此，必須重視踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的治療工作，盡可能早期給予有效干預(yù)，控制病情，緩解病痛。

當(dāng)前，踝上截骨術(shù)，踝關(guān)節(jié)融合術(shù)等于骨科中得到較多重視，對(duì)創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎造成的關(guān)節(jié)畸形、跛行、功能障礙等問(wèn)題可起到糾正作用。有研究指出[9]，踝上截骨實(shí)施中，截骨位置與脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)之間保持著4cm左右的距離，位于松質(zhì)骨、皮質(zhì)骨之間，更有利于骨折愈合、畸形糾正，但實(shí)施中若截骨平面出現(xiàn)過(guò)高問(wèn)題，則會(huì)使愈合時(shí)間延長(zhǎng)甚至出現(xiàn)不愈合的情況，而截骨平面出現(xiàn)過(guò)低問(wèn)題，同樣不利于骨折的愈合，甚至造成更嚴(yán)重的骨關(guān)節(jié)炎。近年來(lái)，踝關(guān)節(jié)融合術(shù)逐漸實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)，其小切口的應(yīng)用使得手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)后縫合時(shí)間等皆顯著縮短，較傳統(tǒng)融合術(shù)優(yōu)勢(shì)更為明顯。關(guān)于上述兩種手術(shù)方案療效對(duì)比，臨床研究結(jié)果尚存在一定爭(zhēng)議[10]。

本文中將踝上截骨術(shù)，踝關(guān)節(jié)融合術(shù)兩種手術(shù)療法干預(yù)的患者納入研究，結(jié)果中觀察組與對(duì)照組的骨性愈合率、骨性愈合時(shí)間、治療前/后AOFAS評(píng)分、治療前/后的VAS評(píng)分等無(wú)明顯差異，觀察組與對(duì)照組治療后的AOFAS評(píng)分均較治療前有明顯的提升，VAS評(píng)分皆較治療前有明顯的減少，差異顯著，說(shuō)明這兩種手術(shù)方案對(duì)創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎病癥皆可發(fā)揮積極的改善作用；觀察組在治療后的生活質(zhì)量顯著高于對(duì)照組，說(shuō)明踝關(guān)節(jié)融合術(shù)的使用可以更好降低踝部受損對(duì)生活產(chǎn)生的妨礙，進(jìn)而促進(jìn)個(gè)人生活質(zhì)量改善。

綜上所述，創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎在臨床治療中，踝上截骨療法、踝關(guān)節(jié)融合術(shù)皆可輔助患者獲得骨性愈合，但后者的應(yīng)用在愈合時(shí)間、術(shù)后疼痛、關(guān)節(jié)功能等指標(biāo)方面優(yōu)勢(shì)更大，兩種治療方案在愈合時(shí)間、術(shù)后疼痛、關(guān)節(jié)功能等指標(biāo)方面無(wú)明顯差異，因此實(shí)際臨床中，需要結(jié)合患者個(gè)人情況進(jìn)行具體的選擇。