吳朔，田繼東，程志功，胡林海，胡永剛，徐長德

（1.嘉峪關(guān)市第一人民醫(yī)院，甘肅 嘉峪關(guān) 735100；2.甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050）

0 引言

骨質(zhì)疏松性椎體骨折（OVCF）是常見的老年病，現(xiàn)椎體成形術(shù)已成為主要治療手段[1]。但骨質(zhì)疏松椎體爆裂骨折是椎體成形（PVP）和椎體后凸成型（PKP）術(shù)治療的相對禁忌證，因椎管前壁骨折塊后移占位和骨水泥滲漏問題，對于PVP和PKP技術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體爆裂骨折的文獻(xiàn)報道比較少見。該研究椎體成形骨水泥分期注射技術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體爆裂骨折。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2013年7月-2018年12月收治的骨質(zhì)疏松性胸腰椎體爆裂骨折患者的臨床資料，按治療方式的不同分為椎體成形組分期注射治療組及椎體成形組對照組，有86例患者納入本研究，患者知情同意選擇治療方法，按方法分組。治療組40例，男17例，女23例；年齡（65.38±5.29）歲；共63個椎體，其中胸腰段椎體椎體41個，其他椎體22個，行PVP和PVP分期注射技術(shù)分別為34個椎體，29個椎體。對照組46例，男16例，女30例；年齡（66.25±7.01）歲；共59個椎體，其中胸腰段椎體椎體38個，其他椎體21個，行PKP和PKP技術(shù)分別為29個椎體，30個椎體。兩組一般資料采用方差分析、t檢驗、卡方檢驗比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

PVP骨水泥分期注射治療，患者俯臥位于DSA床上，局部浸潤麻醉（0.5%鹽酸利多卡因5～20 mL），皮膚皮下淺筋膜關(guān)節(jié)突周圍重點麻醉。穿刺過程在DSA監(jiān)測下完成，透視終板呈線影；AP位下雙側(cè)椎弓根影處于對稱位。穿刺針針尖放于椎弓根的10點鐘或2點鐘位，記憶位置參數(shù)；調(diào)側(cè)面位置圖像，穿孔針，當(dāng)指針達(dá)到圓錐弧根部1/2深度時，即正位置顯示針的尖端位于圓錐弧根部陰影的中間時，可以從側(cè)面位置的角度繼續(xù)穿透；在骨水泥注入前，助手在體外使用5mL注射器檢測骨水泥的硬化過程，連接注射裝置，在骨水泥濕沙期應(yīng)注射骨水泥0.1～0.5mL，觀察骨水泥的彌散情況，將粘絲期、面團(tuán)期骨水泥繼續(xù)注射，DSA監(jiān)視骨水泥要溢出椎體范圍時停止注射，注射量一般為2～5mL。PKP分期注射組：術(shù)前方法與PVP組相同。緩慢穿透工作套筒，當(dāng)側(cè)位顯示鉆頭尖達(dá)到脊柱前1/3時，正位顯示鉆頭尖不超過脊柱底部與刺間連接的1/3；當(dāng)側(cè)位顯示鉆頭到達(dá)脊椎前邊緣時，正位應(yīng)顯示鉆頭接近脊椎前邊緣，取下脊椎鉆頭，以同樣方式完成側(cè)位鉆孔，但當(dāng)椎體滿意復(fù)位或球到達(dá)骨皮質(zhì)時停止過度壓縮，壓力一般不超過300psi，并取出球，放入對側(cè)，繼續(xù)同前球囊擴(kuò)張。助手在體外使用5mL注射器觀測骨水泥的成形，連接注射裝置，在骨水泥濕沙期應(yīng)注射骨水泥0.1～0.5mL，觀察骨水泥的彌散狀態(tài)，將粘絲期、面團(tuán)期骨水泥繼續(xù)注射，C型臂監(jiān)視，若骨水泥要溢出椎體范圍時停止注射，注射量一般為4～6mL。術(shù)后平臥4h，檢查患者感覺和運(yùn)動功能，12h后允許患者下地行走。

1.3 隨訪及觀察指標(biāo)

患者出院后門診隨訪復(fù)查，記錄Oswestry功能障礙指數(shù)評分（ODI）評分；椎體高度；后凸Cobb角；椎管占位程度；生活質(zhì)量SF-36評分。記錄時間節(jié)點為治療前、治療后及末次隨訪。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

釆用SPSS 19.0版統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行處理，計數(shù)資料以百分率表示，組間比較釆用卡方檢驗，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較釆用t檢驗，測量資料比較釆用方差分析，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪12個月，兩組術(shù)前各項指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），如圖1、圖2所示，兩組術(shù)后各項指標(biāo)對比均改善，PKP組改善方面明顯優(yōu)于PVP組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1，圖3、4所示。

圖1 胸12椎體爆裂骨折

圖2 后壁突入椎管

圖3 椎管復(fù)位

表1 胸腰椎骨質(zhì)疏松骨折治療前后Oswestry評分的比較（±s）

表1 胸腰椎骨質(zhì)疏松骨折治療前后Oswestry評分的比較（±s）

注：治療前后評分值明顯減低，方差分析f=23.569，P<0.05，組間比較療效有統(tǒng)計學(xué)意義；組間f=11.639，P<0.05組間有明顯差異。

治療前患者椎體前緣、椎體后緣、后凸Cobb、椎管占位對比，無顯著差異（P>0.05）；治療后PKP分期注射組椎體前緣、椎體后緣、椎管占位均顯著高于PVP分期注射組，后凸Cobb角顯著低于PVP分期注射組，且對比后，存在統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2所示。

表2 胸腰椎骨質(zhì)疏松骨折治療前后影像學(xué)的比較（±s）

表2 胸腰椎骨質(zhì)疏松骨折治療前后影像學(xué)的比較（±s）

注：治療前后各組內(nèi)前后對比,使用配對t 檢驗，P<0.05，有顯著差異。PKP、PVP組間使用方差分析比較有顯著差異。

治療后PKP分期注射組與PVP分期注射組總有效率對比，無顯著差異（P>0.05）；PKP分期注射組、PVP分期注射組與PKP組、PVP組對比，存在統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3所示。

表3 胸腰椎骨折手術(shù)日本N'NAKANO和T'NAKAN腰背痛手術(shù)評定標(biāo)準(zhǔn)療效觀察（n,%）

骨水泥滲漏的觀察，使用分期治療技術(shù)骨水泥滲漏發(fā)生2例，均未引起脊髓神經(jīng)癥狀。對比治療組發(fā)生11例，未引起脊髓神經(jīng)癥狀。

圖4 骨水泥填充固定

3 討論

PKP和PVP技術(shù)是目前治療骨質(zhì)疏松性骨折重要的手段。但因骨折塊椎管占位風(fēng)險、脊髓損傷和骨水泥滲漏等原因，是骨質(zhì)疏松性椎體爆裂骨折相對禁忌證[2]。術(shù)者一般比較謹(jǐn)慎，臨床報道較少。近年來一些國內(nèi)外學(xué)者[3-5]嘗試釆用PVP和PKP治療骨質(zhì)疏松性椎體爆裂骨折，取得了PVP及PKP術(shù)治療此類骨折良好結(jié)果。目前較多文獻(xiàn)報道認(rèn)為PKP術(shù)較PVP術(shù)因其滲漏率低而相對更安全[6-8]。

骨水泥凝固過程分濕砂、粘絲、成團(tuán)、凝固期，其過程與骨水泥配比、環(huán)境溫度、攪拌程度等相關(guān)，作者采取骨水泥的分期注射PKP、PVP技術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體爆裂骨折患者療效滿意，使用少量濕砂期的骨水泥先行灌注堵塞骨折缺損處，避免減少骨水泥向前方滲漏概率，待其穩(wěn)定后再以粘絲、成團(tuán)的骨水泥進(jìn)行灌注，使骨水泥地擴(kuò)散在椎體內(nèi)，對于椎體側(cè)壁或后壁破損者，DSA監(jiān)測下骨水泥灌注過程，骨水泥達(dá)到近椎體邊緣或后壁1/4處停止灌注。其中2例出現(xiàn)無癥狀的少量滲漏靜脈血管滲漏[9-10]。向患者及家屬說明切開椎管減壓復(fù)位內(nèi)固定可能性并知情同意，并具該技術(shù)能力非常必要。作者認(rèn)為骨水泥分期注射椎體成形技術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體爆裂骨折安全有效，該技術(shù)相比較普通PKP或PVP技術(shù)安全性更高[11]。

綜上所述，掌握技術(shù)要領(lǐng)后會明顯減少骨水泥外滲出，對治療無神經(jīng)脊髓損傷的骨質(zhì)疏松性爆裂性骨折提供一種有效選擇。