劉天牧 北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 （遼寧 沈陽 110016）

內(nèi)容提要：目的：探究慢性闌尾炎疾病發(fā)作時(shí)應(yīng)用腹腔鏡系膜剝離法闌尾切除術(shù)治療的效果。方法：選擇2019年11月～2020年5月本院收治的慢性闌尾炎急性發(fā)作的120例患者，將患者隨機(jī)分組進(jìn)行治療，即接受腹腔鏡系膜剝離法闌尾切除術(shù)治療的觀察組與接受基礎(chǔ)闌尾切除術(shù)治療的對(duì)照組，每組均為60例，觀察兩組患者治療效果、手術(shù)指標(biāo)與并發(fā)癥情況。結(jié)果：觀察組平均手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組時(shí)間短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05；對(duì)照組在Trocar活動(dòng)性出血占比16.7%大于觀察組5.0%，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＜0.05；觀察組患者穿刺口感染1例、占比1.7%、盆腔感染3例、占比5.0%；對(duì)照組患者穿刺口感染2例、占比3.3%、盆腔感染4例、占比6.7%，兩組并發(fā)癥產(chǎn)生對(duì)比不存在顯著差異，P＞0.05。結(jié)論：腹腔鏡系膜剝離法闌尾切除術(shù)對(duì)慢性闌尾炎急性發(fā)作疾病治療的效果理想，出血率低，并發(fā)癥較低，具有較高的安全性與可靠性。

目前醫(yī)學(xué)上已經(jīng)普遍引進(jìn)腹腔鏡闌尾切除術(shù)，和開腹闌尾切除術(shù)進(jìn)行對(duì)比存在顯著優(yōu)勢(shì)，尤其是切口美觀性與恢復(fù)時(shí)間方面。然而腹腔鏡闌尾切除術(shù)手術(shù)流程往往是選取基礎(chǔ)開腹手術(shù)流程，也就是切斷闌尾根部系膜血管并且取出，可針對(duì)嚴(yán)重情況下的腫脹闌尾，通常來講在Trocar中取出的難度較大，不容易有效地調(diào)整腹腔鏡視角，帶來患者血管與組織損傷的后果[1,2]。腹腔鏡系膜剝離法闌尾切除術(shù)是一種科學(xué)的治療手段，對(duì)慢性闌尾炎急性發(fā)作病情起到較好的治療效果，本次本院選擇120例患者視作分析對(duì)象，對(duì)比兩種闌尾切除術(shù)的臨床效果，開展下列研究。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2019年11月～2020年5月就診于本院的慢性闌尾炎急性發(fā)作患者，共120例患者，均滿足疾病標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)臨床表現(xiàn)、外科體查及腹部B超、CT等影像學(xué)檢查確診；既往有慢性右下腹疼痛史；患者以及家屬均簽署知情書；本次研究是在醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后進(jìn)行的。排除標(biāo)準(zhǔn)：闌尾已經(jīng)穿孔的患者、不能耐受全身麻醉者、合并肝腎功能嚴(yán)重異常者、有腹腔鏡手術(shù)史及術(shù)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)患者等。隨機(jī)劃分對(duì)照組與觀察組，實(shí)施不同治療手段，每組人員60例。對(duì)照組包含34例男性與26例女性，年齡18～75歲，平均（48.01±5.59）歲，體重指數(shù)17.72～31.52kg/m2，平均（23.84±1.70）kg/m2；臨床表現(xiàn)：右下腹隱痛者39例，消化不良者24例，食欲減退者19例；急性發(fā)作到入院時(shí)間5～72h，平均（38.79±12.50）h。觀察組包含30例男性與30例女性，年齡20～73歲，平均（50.32±5.79）歲，體重指數(shù)18.25～32.42kg/m2，平均（25.55±1.67）kg/m2；臨床表現(xiàn)：右下腹隱痛者37例，消化不良者22例，食欲減退者21例；急性發(fā)作到入院時(shí)間4～70h，平均（39.07±12.45）h。兩組患者對(duì)于年齡、性別和體重指數(shù)等資料沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具備可比條件，P＞0.05。

1.2 方法

所有患者均在術(shù)前完善血常規(guī)、心電圖、尿常規(guī)、肝腎及凝血功能等檢查，手術(shù)進(jìn)行常規(guī)心電圖監(jiān)護(hù)，術(shù)后統(tǒng)一進(jìn)行抗生素、常規(guī)抗感染治療等。兩組患者手術(shù)治療均由同一組醫(yī)師團(tuán)隊(duì)操作完成。

對(duì)對(duì)照組患者實(shí)施基礎(chǔ)闌尾切除術(shù)，對(duì)觀察組患者實(shí)施腹腔鏡系膜剝離法闌尾切除術(shù)，具體如下：安排患者保持仰臥位，醫(yī)師和扶鏡位置均在患者左側(cè)。通過三孔法在臍上部位大約1cm進(jìn)行10mm的套管設(shè)置，銜接氣腹管，創(chuàng)設(shè)氣腹之后保持內(nèi)壓數(shù)值是11～12mmHg。在患者左側(cè)鎖骨臍下大約2cm的部位進(jìn)行10mm套管設(shè)置，充當(dāng)主操作孔，左側(cè)反麥?zhǔn)宵c(diǎn)進(jìn)行5mm套管設(shè)置，記作牽引孔[2]。

對(duì)照組的操作中，選取超聲刀在患者闌尾根部，大于和盲部距離0.5cm，進(jìn)行闌尾漿膜面和系膜之間的戳孔操作，通過Hem-o-lok夾處理闌尾和系膜遠(yuǎn)端，把闌尾和系膜在近端一側(cè)進(jìn)行切斷，把標(biāo)本通過主操作孔取出，在存在難度的情況下放置取物袋在主操作孔內(nèi)，拔出Trocar，在此期間使用碘伏溶液對(duì)穿刺口消毒處理[3]。留置引流管需要按照兩組患者手術(shù)實(shí)際情況加以確定。

觀察組的操作中，選取超聲刀在患者闌尾中部到闌尾頂端進(jìn)行系膜切斷，順著闌尾漿膜面朝著闌尾遠(yuǎn)端實(shí)施系膜剝離，和盲部距離在0.5cm左右，通過Hem-o-lok夾閉合闌尾到系膜根部遠(yuǎn)端位置，借助超聲刀依次對(duì)闌尾和系膜切開，接下來在主操作孔中取出闌尾和系膜，如果取出過程受阻，可在主操作孔內(nèi)放置取物袋，對(duì)標(biāo)本套入完成拔出Trocar，取物袋通過皮膚戳孔位置取出。在戳孔縫合之前使用碘伏溶液消毒穿刺口，以免感染，術(shù)后兩組均進(jìn)行抗感染、糾正電解質(zhì)及酸堿失衡、營(yíng)養(yǎng)支持等常規(guī)對(duì)癥治療[4]。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比對(duì)照組與觀察組患者平均手術(shù)時(shí)間、住院平均費(fèi)用、手術(shù)之后住院平均時(shí)間等數(shù)值。了解患者出血情況和Trocar內(nèi)取出標(biāo)本的情況。統(tǒng)計(jì)患者穿刺口與盆腔是否出現(xiàn)感染。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2.結(jié)果

2.1 對(duì)比患者手術(shù)指標(biāo)

觀察組平均手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組時(shí)間短，P＜0.05；在住院平均費(fèi)用和平均住院時(shí)間的對(duì)比上不存在顯著差異，P＞0.05，見表1。

表1.患者手術(shù)指標(biāo)比較(n=60,±s)

表1.患者手術(shù)指標(biāo)比較(n=60,±s)

小組 平均手術(shù)時(shí)間(min) 住院平均費(fèi)用(元) 住院平均時(shí)間(d)觀察組 42.96±10.54 8560.33±1206.20 3.01±0.48對(duì)照組 53.69±16.33 8452.10±1325.11 3.25±0.56 t-3.15 -0.68 -0.87 P＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 對(duì)比患者手術(shù)情況

觀察組在Trocar中取出標(biāo)本53例、占比88.3%，活動(dòng)性出血3例、占比5.0%；對(duì)照組在Trocar中取出標(biāo)本40例、占比66.7%，活動(dòng)性出血10例、占比16.7%，兩項(xiàng)數(shù)值對(duì)比均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＜0.05。

2.3 對(duì)比患者并發(fā)癥

觀察組患者穿刺口感染1例、占比1.7%、盆腔感染3例、占比5.0%；和對(duì)照組并發(fā)癥產(chǎn)生對(duì)比不存在顯著差異，對(duì)照組患者穿刺口感染2例、占比3.3%、盆腔感染4例、占比6.7%，P＞0.05。

3.討論

急性闌尾炎存在較大發(fā)病率，優(yōu)先進(jìn)行的治療手段便是闌尾切除術(shù)。開腹手術(shù)是傳統(tǒng)的治療模式，可以通過完全切除闌尾的方式去控制疾病進(jìn)展，具備安全性與有效性，可是會(huì)給患者留下較長(zhǎng)切口，創(chuàng)傷比較大，影響到患者組織臟器正常運(yùn)作，不利于患者手術(shù)恢復(fù)[5,6]。微創(chuàng)是近些年發(fā)展起來的一種新理念，當(dāng)下其已經(jīng)滲透到臨床外科手術(shù)各個(gè)領(lǐng)域中，特別是微創(chuàng)手術(shù)器械的使用，能夠有效規(guī)避傳統(tǒng)手術(shù)治療過程的盲目性，減輕對(duì)相鄰組織、神經(jīng)血管造成額度損傷，促進(jìn)患者病情盡早康復(fù)。腹腔鏡是近些年大力推崇的一種微創(chuàng)手術(shù)，當(dāng)下已經(jīng)被廣泛用于急性、慢性闌尾炎急性發(fā)作治療領(lǐng)域中，其自身存有十分顯著的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，首先可以全面對(duì)腹腔進(jìn)行探查，確定闌尾病變，包含盆腔積液或者十二指腸潰瘍等，視野比較寬闊，便于醫(yī)生巧妙去除患者腹腔中殘留的膿液[7]；其次控制切口感染現(xiàn)象出現(xiàn)，以往的手術(shù)切口存在較高感染率，腹腔鏡手術(shù)在主操作孔中取出標(biāo)本，以免病變闌尾接觸到患者皮膚，減小手術(shù)切口感染產(chǎn)生率；最后手術(shù)創(chuàng)傷比較小，腹壁疤痕面積小，在減小創(chuàng)傷面積的同時(shí)降低患者疼痛感，是臨床醫(yī)學(xué)上要大力推廣的手術(shù)治療手段。在具體治療實(shí)踐中，處理闌尾根部與系膜為腹腔鏡闌尾切除術(shù)中的重要一個(gè)環(huán)節(jié)，但是腹腔鏡傳統(tǒng)闌尾切除手術(shù)中切除闌尾時(shí)需要由Trocar穿刺孔取出，當(dāng)闌尾以及系膜顯著腫脹時(shí)很難取出時(shí)，而利用取物袋取出操作時(shí)會(huì)觸及到腹腔膿液，進(jìn)而增加了腹腔及穿刺口感染等并發(fā)癥發(fā)生的概率[8]。合理應(yīng)用腹腔鏡系膜剝離法闌尾切除手術(shù)能較好地彌補(bǔ)腹腔鏡傳統(tǒng)術(shù)式應(yīng)用中暴露出的缺點(diǎn)，由闌尾系膜遠(yuǎn)側(cè)端橫切系膜，并且在貼靠闌尾漿膜面位置剝離，能減少或規(guī)避發(fā)生活動(dòng)性出血問題，順利地提取出標(biāo)本[9]。本次研究中，觀察組60例患者接受治療時(shí)，有3例（5.0%）發(fā)生活動(dòng)性出血情況，提示這種治療方法有助于減少性闌尾炎急性發(fā)作者術(shù)后活動(dòng)性出血的發(fā)生率；有3例（5.0%）患者術(shù)后出現(xiàn)了腹腔感染，其成因可能和取物帶破裂之間相關(guān)。雖然兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率經(jīng)比較分析，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能和納入患者數(shù)目較少、術(shù)者操作經(jīng)驗(yàn)不足等因素存在相關(guān)性。

本次研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組患者平均手術(shù)時(shí)間、住院費(fèi)用、住院時(shí)間分別為（42.96±10.54）min、（8560.33±1206.20）元、（3.01±0.48）d，和對(duì)照組（53.69±16.33）min、（8452.10±1325.11）元、（3.25±0.56）d相比較，僅有手術(shù)操作時(shí)間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示慢性闌尾炎急性發(fā)作患者接受腹腔鏡系膜剝離法闌尾切除手術(shù)治療，有助于短縮手術(shù)操作時(shí)間，和腹腔鏡傳統(tǒng)術(shù)式相比較不會(huì)延長(zhǎng)患者的主要時(shí)間及增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，這也是當(dāng)下很多患者接受、認(rèn)可這種新型術(shù)式的主要原因。且在患者手術(shù)過程中，觀察組取出標(biāo)本率88.3%較對(duì)照組取出率66.7%大、活動(dòng)性出血率較對(duì)照組小，P＜0.05，以上結(jié)果表明腹腔鏡系膜剝離法闌尾切除術(shù)存在較大優(yōu)勢(shì)，基于此在慢性闌尾炎急性發(fā)作的臨床治療上，要意識(shí)到腹腔鏡系膜剝離法闌尾切除術(shù)使用的價(jià)值，需要在醫(yī)學(xué)上高效使用此種治療方案，幫助患者早日恢復(fù)健康。

孫亞飛等[10]將200例闌尾炎發(fā)作患者分成對(duì)照組、觀察組，每組各100例，以上兩組采用的治療方法同本文的觀察組、對(duì)照組，統(tǒng)計(jì)各組術(shù)中及術(shù)后指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，觀察組內(nèi)活動(dòng)性出血5例、標(biāo)本由Trocar取出76例、手術(shù)時(shí)間（43.2±11.4）min、穿刺口感染0例，對(duì)照組以上指標(biāo)對(duì)應(yīng)值分別是16例、33例、（54.8±17.2）min、3例。并且通過數(shù)據(jù)分析證實(shí)了系膜剝離法進(jìn)行腹腔鏡闌尾切除手術(shù)治療的有效性，與本文報(bào)道結(jié)果十分相似。通過總結(jié)此次研究，分析在系膜剝離腹腔鏡闌尾切除治療階段，還應(yīng)注意如下幾點(diǎn)問題：一是配合應(yīng)用術(shù)前影像學(xué)、血清學(xué)指標(biāo)及術(shù)后電子腸鏡檢查結(jié)果進(jìn)行鑒別診斷，以防出現(xiàn)局部病灶遺漏的情況；二是微創(chuàng)治療的目標(biāo)以減少切口數(shù)目及尺寸為主，三孔法腹腔鏡闌尾切除手術(shù)已經(jīng)不能較好地滿足外科醫(yī)生對(duì)微創(chuàng)小切口提出的要求，故而應(yīng)結(jié)合醫(yī)院狀況、腹腔鏡闌尾切除手術(shù)熟練狀況等，逐漸減少切口數(shù)目、尺寸，盡可能將患者主觀上承受的痛苦降到最低，提升術(shù)區(qū)的美觀度。

綜上所述，腹腔鏡系膜剝離法闌尾切除術(shù)對(duì)慢性闌尾炎急性發(fā)作疾病治療的效果理想，出血率低，值得在臨床上使用。