平學(xué)磊 天津市寧河區(qū)中醫(yī)醫(yī)院外科 （天津 301500）

內(nèi)容提要：目的：分析腹腔鏡下闌尾切除術(shù)與傳統(tǒng)闌尾切除手術(shù)的臨床療效。方法：選擇2019年1月～2020年12月本院收治的闌尾炎患者共90例，隨機(jī)分組，傳統(tǒng)手術(shù)干預(yù)組的患者實施傳統(tǒng)闌尾切除手術(shù)，微創(chuàng)手術(shù)干預(yù)組采取腹腔鏡下闌尾切除術(shù)治療。比較兩組應(yīng)激程度指標(biāo)和恢復(fù)時間、術(shù)后不同時間傷口疼痛程度、切口美觀度、手術(shù)并發(fā)癥。結(jié)果：微創(chuàng)手術(shù)干預(yù)組的應(yīng)激程度指標(biāo)和恢復(fù)時間低于傳統(tǒng)手術(shù)干預(yù)組，P＜0.05；微創(chuàng)手術(shù)干預(yù)組術(shù)后不同時間傷口疼痛程度低于傳統(tǒng)手術(shù)干預(yù)組，切口美觀度高于傳統(tǒng)手術(shù)干預(yù)組，并發(fā)癥低于傳統(tǒng)手術(shù)干預(yù)組，P＜0.05。結(jié)論：腹腔鏡下闌尾切除術(shù)治療闌尾炎的臨床應(yīng)用整體療效優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)。

急性闌尾炎是臨床常見的急腹癥，各年齡段均可發(fā)生。發(fā)病率居急腹癥首位，臨床主要通過手術(shù)進(jìn)行治療。傳統(tǒng)開腹手術(shù)雖然可以直擊病灶，但也存在恢復(fù)慢、創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多等缺陷[1]。近年來，在微創(chuàng)技術(shù)迅猛發(fā)展的背景下，腹腔鏡闌尾切除術(shù)以其創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點廣泛應(yīng)用于急性闌尾炎的臨床治療，并取得了顯著的效果[2,3]。本研究納入2019年1月～2020年12月本院收治的闌尾炎患者共90例，隨機(jī)分組，傳統(tǒng)手術(shù)干預(yù)組的患者實施傳統(tǒng)闌尾切除手術(shù)，微創(chuàng)手術(shù)干預(yù)組采取腹腔鏡下闌尾切除術(shù)治療。比較兩組應(yīng)激程度指標(biāo)和恢復(fù)時間、術(shù)后不同時間傷口疼痛程度、切口美觀度、手術(shù)并發(fā)癥，探索腹腔鏡下闌尾切除術(shù)與傳統(tǒng)闌尾切除手術(shù)的臨床療效。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2019年1月～2020年12月本院收治的闌尾炎患者共90例，隨機(jī)分組，其中，傳統(tǒng)手術(shù)干預(yù)組45例，男35例，女10例，年齡23～78歲，平均（49.21±6.67）歲，體重43～76kg，平均（59.44±6.24）kg。微創(chuàng)手術(shù)干預(yù)組45例，男34例，女11例，年齡25～78歲，平均（49.21±6.27）歲，體重43～78kg，平均（59.25±6.17）kg。兩組統(tǒng)計學(xué)比較顯示P＞0.05。

1.2 方法

傳統(tǒng)手術(shù)干預(yù)組的患者實施傳統(tǒng)闌尾切除手術(shù)，采用傳統(tǒng)的闌尾切除術(shù)方法，手術(shù)中首先要做的是硬膜外麻醉，在麥克唐奈點（Mc Burney點）做切口手術(shù)，切口長度在5cm左右，然后按常規(guī)手術(shù)程序進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)完成后，根據(jù)患者情況放置引流管，完成止血縫合手術(shù)。

微創(chuàng)手術(shù)干預(yù)組采取腹腔鏡下闌尾切除術(shù)治療。全麻下插管，然后行三孔手術(shù)。在實際手術(shù)中，在患者臍部做一個1.2cm長的弧形外科切口，將氣腹針插入患者腹腔，建立CO2氣腹。壓力參數(shù)控制在12～14 mmHg。在實際操作中，外科醫(yī)生需要詳細(xì)探查患者的腹腔，掌握患者的具體情況，然后在腹腔鏡下進(jìn)行手術(shù)切除。切口應(yīng)位于恥骨聯(lián)合、臍帶中點和McDonnell點。切口長度為0.5cm，插管針應(yīng)置于腹腔直視下。完成上述操作后，需要沖洗患者腹腔內(nèi)的所有膿液，抬起患者盲腸，確定闌尾的具體位置，并分離其周圍的粘連組織；之后，需要鈍性分離闌尾的腸系膜，需要用鎖定鉗夾住腸系膜根部，用7號線進(jìn)行雙重結(jié)扎。插管從闌尾結(jié)扎到根部。在距結(jié)扎線0.5cm處分離闌尾，電凝干燥。最后檢查患者腹腔出血情況，用干凈紗布清潔腹腔，消毒切口。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組應(yīng)激程度指標(biāo)和恢復(fù)時間、術(shù)后不同時間傷口疼痛程度、切口美觀度、手術(shù)并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

SPSS26.0軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以χ2統(tǒng)計，計量資料以t檢驗，P＜0.05表示差異有意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組應(yīng)激程度指標(biāo)和恢復(fù)時間比較

觀察組應(yīng)激程度指標(biāo)和恢復(fù)時間低于傳統(tǒng)手術(shù)干預(yù)組，P＜0.05，見表1。

表1.兩組應(yīng)激程度指標(biāo)和恢復(fù)時間比較(n=45,±s)

表1.兩組應(yīng)激程度指標(biāo)和恢復(fù)時間比較(n=45,±s)

組別 血清皮質(zhì)醇(μg/L) 去甲腎上腺素(μg/L) 排氣時間(h) 出院時間(d)傳統(tǒng)手術(shù)干預(yù)組 126.21±13.96 65.45±5.13 24.12±1.92 7.45±1.21微創(chuàng)手術(shù)干預(yù)組 54.21±3.25 32.21±2.35 18.45±1.51 5.24±1.21 t 8.156 8.121 8.125 8.912 P 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 術(shù)后不同時間傷口疼痛程度比較

微創(chuàng)手術(shù)干預(yù)組術(shù)后不同時間傷口疼痛程度低于傳統(tǒng)手術(shù)干預(yù)組，P＜0.05。其中，微創(chuàng)手術(shù)干預(yù)組術(shù)后1h、術(shù)后3h、術(shù)后6h、術(shù)后12h傷口疼痛程度分別是（1.21±0.22）分、（2.35±0.31）分、（3.21±0.42）分、（1.23±0.12）分，傳統(tǒng)手術(shù)干預(yù)組術(shù)后1h、術(shù)后3h、術(shù)后6h、術(shù)后12h傷口疼痛程度分別是（2.75±0.31）分、（3.81±1.72）分、（4.71±1.21）分、（3.24±0.11）分。

2.3 切口美觀滿意度比較

微創(chuàng)手術(shù)干預(yù)組切口美觀度高于傳統(tǒng)手術(shù)干預(yù)組（45例（100.00%），36例（80.00%），P＜0.05）。

2.4 兩組手術(shù)并發(fā)癥比較

微創(chuàng)手術(shù)干預(yù)組并發(fā)癥低于傳統(tǒng)手術(shù)干預(yù)組（1例（2.22%），9例（20.00%），P＜0.05）。

3.討論

急性闌尾炎是臨床外科常見病、多發(fā)病，發(fā)病率高。但此類疾病臨床體征不明顯，臨床醫(yī)生難以做出準(zhǔn)確診斷[4]。如果患者被診斷為急性闌尾炎，必須及時進(jìn)行手術(shù)治療，以有效控制闌尾炎可能產(chǎn)生的不良后果?，F(xiàn)階段，急性闌尾炎的臨床治療主要有兩種，一種是傳統(tǒng)的闌尾切除術(shù)，另一種是腹腔鏡闌尾切除術(shù)[5]。鑒于闌尾炎一般根據(jù)臨床癥狀和影像技術(shù)診斷，診斷為闌尾炎的患者一般采用手術(shù)治療。傳統(tǒng)闌尾切除手術(shù)主要原因是這類手術(shù)需要腹部較大的切口，視野暴露并不是很清晰，容易損傷患者內(nèi)臟器[6,7]，造成術(shù)中出血，大面積暴露腹腔也容易增加術(shù)后感染發(fā)生率，影響患者康復(fù)。臨床上探討了更為科學(xué)合理的手術(shù)方法[8]。

由于具有手術(shù)效果好、疼痛少、恢復(fù)快等優(yōu)點，因此，腹腔鏡手術(shù)已被廣泛應(yīng)用。應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)治療時，主要采用3～10mm直徑的腹腔鏡，將穿刺孔置入，再置入微創(chuàng)器械，嚴(yán)格按照手術(shù)要求，行腹腔鏡手術(shù)[9]。在應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)時，多采用冷光源照明，數(shù)碼攝影顯示，監(jiān)視器了解整個手術(shù)過程，便于醫(yī)生全面觀察。由于腹腔鏡手術(shù)選擇2～4個孔，特別是在肚臍周圍，術(shù)后無法發(fā)現(xiàn)，僅留下0.5～1cm的手術(shù)切口，稱之為微創(chuàng)手術(shù)。腹腔鏡切口行腹腔鏡手術(shù)時，一般選擇2～4孔[10]。選擇1～2孔的膽囊切除術(shù)，主要取決于患者的技術(shù)能力，也可以根據(jù)病情及手術(shù)器械選擇。臍部周圍有洞，無法在手術(shù)后發(fā)現(xiàn)，因此腹腔內(nèi)僅有1～3個手術(shù)切口，長0.5～1cm。術(shù)后，患者的傷口通常需要在內(nèi)部縫合和生物黏合劑，而無需去除其他縫線。不過，手術(shù)后，患者應(yīng)保證傷口干凈、干燥[11]。

腹腔鏡闌尾手術(shù)具有切口小、美容效果好、放大功能強(qiáng)、顯示小血管、筋膜、神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)精細(xì)、出血少等優(yōu)點。在體位和重力的作用下，腹腔鏡手術(shù)能較好地暴露術(shù)野，創(chuàng)傷小，組織損傷小。術(shù)后腸功能恢復(fù)快，并發(fā)癥少。另外，腹腔鏡手術(shù)的遠(yuǎn)期療效與剖腹手術(shù)相當(dāng)。由于腹腔鏡手術(shù)會使分層更加清晰，視野更開闊，更容易根據(jù)間隙解剖預(yù)防損傷，但需要醫(yī)生深入了解闌尾的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)[12]，在解剖學(xué)層面上對解剖學(xué)路徑、解剖學(xué)分離有一個清晰的認(rèn)識，熟悉內(nèi)鏡分離與止血技術(shù)[13]。結(jié)合內(nèi)鏡和傳統(tǒng)手術(shù)原理，腹腔鏡闌尾手術(shù)具有很大的潛力。

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡在臨床治療中得到了廣泛的應(yīng)用。腹腔鏡下闌尾切除手術(shù)主要表現(xiàn)出以下優(yōu)勢：①術(shù)中構(gòu)建腹腔鏡探查，幫助醫(yī)生了解患者腹部情況，檢測病灶的位置、大小和粘連情況，為后續(xù)切除提供有利依據(jù)。②腹腔鏡下闌尾切除手術(shù)不需要做大切口，可以減少對患者的創(chuàng)傷，避免直接暴露腹腔，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)術(shù)后排氣和康復(fù)；③腹腔鏡下闌尾切除手術(shù)還可以通過使用電子顯示屏獲得更清晰的視野，也容易去除病灶，避免對周圍組織的損傷，為術(shù)后康復(fù)提供有力的基礎(chǔ)[14]。

相對于剖腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，能有效地減少腸粘連，部分手術(shù)部位可以完全暴露，有利于患者早期恢復(fù)。腹腔鏡手術(shù)也會出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥，需要有效預(yù)防。①氣腫。以人工氣腹為主。在穿刺氣腹后，氣體進(jìn)入胸腔形成組織間隙。患者出現(xiàn)氣腫癥狀時，首先表現(xiàn)為注氣引起的腹痛，腹部腫脹呈不對稱癥狀[15]。若患者癥狀輕微，則不需要治療。若出現(xiàn)明顯的皮下氣腫，則應(yīng)密切觀察患者的呼吸、心率，以判斷氣胸后是否存在縱隔氣腫。②氣栓塞。若整個操作不科學(xué)，氣腹針會直接插入血管內(nèi)，氣體就會進(jìn)入血液循環(huán)，逐漸聚集成大氣泡。這一點發(fā)生的可能性很小。由于空氣栓塞的臨床癥狀如胸悶、呼吸困難等，若病情嚴(yán)重則會直接死亡。所以，應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防，在氣腹注射前，選擇空針抽吸，以避免氣體栓塞。如無血液回流，可進(jìn)行氣道。相反，若發(fā)生氣體栓塞，應(yīng)立即停止注氣，并采取相應(yīng)的治療措施。③術(shù)后出現(xiàn)腹脹、肩膀酸痛的癥狀。腹腔鏡手術(shù)后，如果有肩膀酸痛，通常是右肩疼痛，也有可能是肋下疼痛。如時間較短，約為24h；若持續(xù)時間長，則持續(xù)3～5d，與腹腔內(nèi)CO2氣體不能排出有關(guān)。預(yù)防性措施包括：腹腔鏡手術(shù)時應(yīng)用局麻藥，術(shù)后患者術(shù)后疼痛癥狀；術(shù)后患者應(yīng)仰臥位排出CO2，減少膈肌的刺激，有效緩解臨床癥狀，盡早排出CO2。④出血。在腹腔鏡手術(shù)中出血是出血的常見并發(fā)癥，其原因有很多，如手術(shù)中不適當(dāng)?shù)某鲅虼┐虒Ω贡谘茉斐蓳p傷等。對較小的出血點，應(yīng)選擇電凝止血，對于較大的血管，應(yīng)用鈦夾止血。預(yù)防措施：掌握腹腔鏡手術(shù)指征及禁忌癥；注意整體操作，避免盲目插入或重復(fù)穿刺；術(shù)后應(yīng)有效控制氣腹壓力，清除盆腔鹽水。在出現(xiàn)出血癥狀時應(yīng)停止治療。

本研究顯示，微創(chuàng)手術(shù)干預(yù)組的應(yīng)激程度指標(biāo)和恢復(fù)時間低于傳統(tǒng)手術(shù)干預(yù)組，P＜0.05；微創(chuàng)手術(shù)干預(yù)組術(shù)后不同時間傷口疼痛程度低于傳統(tǒng)手術(shù)干預(yù)組，切口美觀度高于傳統(tǒng)手術(shù)干預(yù)組，并發(fā)癥低于傳統(tǒng)手術(shù)干預(yù)組，P＜0.05。從研究可見，腹腔鏡闌尾切除術(shù)具有腹壁創(chuàng)傷小、探查方便、腹部干擾少、切口感染率低、術(shù)后恢復(fù)快等特點，更符合現(xiàn)代微創(chuàng)手術(shù)和快速康復(fù)的理念。目前已廣泛應(yīng)用于臨床。

綜上所述，腹腔鏡下闌尾切除術(shù)治療闌尾炎的臨床應(yīng)用效果確切，可有效減輕患者的疼痛，減輕手術(shù)應(yīng)激，并發(fā)癥少，切口小，創(chuàng)傷輕。