邵川洋 胡尊英 閔繁懿 李長貴 韓琳 徐文堅

(青島大學附屬醫(yī)院，山東 青島 266003 1 放射科； 2 痛風實驗室)

隨著生活水平的提高，人群中高尿酸血癥的發(fā)病率也不斷升高。中國高尿酸血癥與痛風診療指南(2019)將影像學發(fā)現(xiàn)單鈉尿酸鹽(MSU)結(jié)晶沉積但無癥狀的高尿酸血癥狀態(tài)，稱為亞臨床痛風[1]。雙能CT(DECT)可用于無創(chuàng)分析各類結(jié)晶的化學成分，對MSU結(jié)晶檢出有較高特異度及靈敏度，但此前的研究多集中于痛風發(fā)作關(guān)節(jié)，缺乏對MSU結(jié)晶沉積情況及其與亞臨床痛風患者的臨床以及實驗室檢查相關(guān)性的研究。本研究旨在探討足踝部MSU結(jié)晶沉積DECT檢出情況與亞臨床痛風患者病程及實驗室檢查指標的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年6月—2021年6月就診于我院痛風專病門診的171例無癥狀高尿酸血癥患者的臨床資料，包括患者的一般資料，如年齡、性別、病程[以患者第一次發(fā)現(xiàn)血尿酸(SUA)超標作為起點]、DECT檢查同日的SUA值、紅細胞沉降率(ESR)和腎小球濾過率(GFR)[2]。收集DECT檢查相關(guān)指標：①患者足踝部MSU總體積，即DECT圖片分析處理后測量的掃描范圍內(nèi)MSU總體積；②MSU沉積位置，足部劃分為脛側(cè)、腓側(cè)、足背側(cè)、足底側(cè)，踝部劃分為內(nèi)踝側(cè)、外踝側(cè)、足背側(cè)、跟腱區(qū)?；颊呒{入標準：①兩次非同日SUA值均大于420 μmol/L；②行足踝部DECT者。排除標準：①有典型關(guān)節(jié)痛風急性發(fā)作史者；②缺少SUA、ESR、GFR等生化檢查結(jié)果者；③病史資料不全，缺少病程時間記錄者；④因手術(shù)、內(nèi)固定等因素足踝部結(jié)構(gòu)改變，影像檢查偽影較重者。根據(jù)DECT是否檢出足踝部MSU沉積將患者分為陽性組與陰性組。

所有研究對象均使用同一臺西門子雙能量CT(SOMATOM Definition Flash，西門子，德國)進行掃描，掃描范圍為包括踝部在內(nèi)的雙足。采用軟組織重建核(B30f)重建CT薄層圖像，重建層厚為0.75 mm，重建間隔為0.5 mm。重建后圖像數(shù)據(jù)調(diào)用Dual-Energy軟件Gout算法處理，結(jié)果以容積顯示的偽彩圖形式展示(圖1)。將皮膚沉積結(jié)晶、運動、射線硬化偽影以及血管偽影所影響的MSU結(jié)晶沉積剔除[3-4]，采用雙盲法由兩位資深影像醫(yī)師查閱所有圖像后，根據(jù)ACR/EULAR痛風分類標準建議[5]做出診斷。

圖1 足踝部MSU結(jié)晶沉積DECT后處理偽彩圖

1.2 統(tǒng)計學分析

采用SPSS26.0軟件進行統(tǒng)計分析，非正態(tài)分布的計量資料以M(P25,P75)表示，采用Kruskal-Wallis法檢驗；計數(shù)資料以例(χ/%)表示，采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。采用Spearman相關(guān)性檢驗分析MSU結(jié)晶總體積與患者各項實驗室指標及病程的相關(guān)性，采用二元Logistic回歸分析足踝部DECT檢出MSU結(jié)晶沉積的影響因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 陽性組與陰性組患者的一般資料比較

陽性組男112例(99.12%)，女1例(0.88%)；陰性組男55例(94.83%)，女3例(5.17%)。陽性組患者SUA值、ESR、GFR、病程、年齡與陰性組比較，差異均有統(tǒng)計學意義(H=-5.289～-2.001，P<0.05)，兩組患者的性別構(gòu)成比比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較[M(P25,P75)]

2.2 陽性組患者左右兩側(cè)足踝部MSU結(jié)晶沉積情況比較

所有MSU結(jié)晶均位于足踝部關(guān)節(jié)周圍軟組織內(nèi)，結(jié)果顯示足踝部MSU結(jié)晶沉積左右側(cè)分布差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。MSU結(jié)晶位于第一跖趾關(guān)節(jié)(MTP-1)的足背側(cè)31例，足底側(cè)12例，脛側(cè)83例，第二跖趾關(guān)節(jié)(MTP-2)的足背側(cè)3例，第三跖趾關(guān)節(jié)(MTP-3)的足背側(cè)1例，第五跖趾關(guān)節(jié)(MTP-5)的足背側(cè)1例，跗橫關(guān)節(jié)的足背側(cè)7例，足底側(cè)2例，跗跖關(guān)節(jié)的足背側(cè)3例；踝部的內(nèi)踝側(cè)22例，外踝側(cè)22例，跟腱區(qū)14例。陽性組患者足部足背側(cè)與足底側(cè)、脛側(cè)與腓側(cè)MSU結(jié)晶沉積分布情況相比較，差異均具有顯著性(χ2=16.449、89.262，P<0.001)。

表2 陽性組患者左右側(cè)足踝部MSU沉積分布情況比較[例(χ/%)]

2.3 陽性組患者足踝部MSU結(jié)晶總體積與SUA值、ESR、GFR及病程的相關(guān)性分析

陽性組患者足踝部的MSU結(jié)晶的總體積為0.11(0.05，0.26)cm3，SUA值為535.00(478.00，596.00)μmol/L，ESR為9.00(6.00，19.00)mm/1 h，GFR為90.81(76.27，104.81)mL/min·1.73 m2，病程為60.00(35.00，120.00)個月。Spearman相關(guān)性分析結(jié)果顯示，SUA值、ESR以及病程與患者的MSU結(jié)晶總體積呈顯著正相關(guān)(r=0.200～0.292，P<0.05)；GFR則與患者MSU結(jié)晶總體積呈負相關(guān)性(r=-0.225，P<0.05)。

2.4 陽性組患者足踝部MSU結(jié)晶沉積的影響因素分析

以DECT檢出結(jié)果的陽性與陰性為因變量，以SUA、ESR、GFR及病程為協(xié)變量，一般臨床資料(年齡、性別)為混雜因素，行多因素Logistic回歸分析。將DECT檢出結(jié)果陽性賦值為1，陰性賦值為0；男性賦值為1，女性賦值為0。校正混雜因素后，多因素回歸分析結(jié)果顯示，SUA值升高、ESR升高及病程延長為足踝部MSU結(jié)晶沉積的危險因素。見表3。

表3 陽性組患者足踝部MSU結(jié)晶沉積的影響因素分析

3 討 論

本研究是一項橫斷面研究，回顧性分析171例無癥狀高尿酸血癥患者的病程、實驗室檢查及雙足踝DECT檢查結(jié)果，其中113例患者足踝部DECT檢出MSU沉積，診斷為亞臨床痛風。結(jié)果顯示所有亞臨床痛風患者足踝部MSU均沉積于周圍軟組織內(nèi)，MSU最易累及的部位為MTP-1脛側(cè)，且足背側(cè)較足底側(cè)、脛側(cè)較腓側(cè)更易檢出MSU沉積。

姜林娣等[6]的研究顯示，無癥狀高尿酸血癥患者足踝部MSU易沉積于軟組織及肌腱周圍，本研究結(jié)果與其相似。體外實驗表明尿酸在37 ℃生理鹽水中溶解度約為416 μmol/L，隨著溫度降低溶解度迅速降低[7]。在本研究中整個足部足背側(cè)較足底側(cè)更易檢出結(jié)晶沉積，原因可能在于足背軟組織更菲薄導致溫度更低，更易引發(fā)結(jié)晶沉積。局部生物力學環(huán)境也可影響結(jié)晶沉積，DALBETH等[8]對92例痛風患者雙足1 840條肌腱/韌帶的DECT圖像分析表明，MSU沉積易發(fā)生在負重部位的韌帶，可能是負重部位反復微損傷所致。對我國人群雙足站立壓強分布研究顯示，靜止時第一跖骨與第五跖骨壓強分布最大，運動時壓力分布向前內(nèi)側(cè)移動，最大壓強集中于第一至第三跖骨區(qū)域[9-10]。同時結(jié)果顯示足部脛側(cè)較腓側(cè)更易檢出MSU，其最易沉積部位為MTP-1脛側(cè)，原因可能在于足部壓強分布差異，提示MSU沉積可能受SUA、局部溫度、生物力學環(huán)境等因素共同作用影響。

本研究結(jié)果顯示，SUA值、ESR、病程均與患者足踝部MSU結(jié)晶總體積呈正相關(guān)，GFR與患者足踝部MSU結(jié)晶總體積呈負相關(guān)；同時多因素Logistic回歸分析顯示，SUA值、ESR及病程均為亞臨床期痛風患者足踝部MSU結(jié)晶沉積的影響因素。MSU沉積需要經(jīng)過飽和、成核、結(jié)晶增大三個步驟，過飽和的尿酸將促進MSU沉積，病程延長將促進MSU成核[11-12]。MELZER等[13]的研究結(jié)果顯示，DECT在足踝部對MSU的檢出率與病程及SUA水平呈正相關(guān)；ZHANG等[14]的研究表明病程可作為MSU結(jié)晶沉積的預測因子，以上結(jié)果均與本研究結(jié)果相似。痛風的基本病理生理過程是炎癥反應[1]，MSU沉積促進血漿球蛋白釋放，導致ESR加快，因此ESR可用于反映MSU結(jié)晶誘發(fā)的機體炎癥狀態(tài)[15]。本研究顯示陽性組ESR高于陰性組，且與結(jié)晶總體積呈正相關(guān)，ESR值升高是足踝部MSU結(jié)晶沉積的危險因素。經(jīng)尿液排泄是尿酸排泄的重要途徑，約2/3的尿酸隨尿液排泄[16]。高SUA水平將損傷腎小球內(nèi)皮細胞[17-18]，導致腎功能減退與體內(nèi)尿酸積累呈惡性循環(huán)[1,19]。一項大樣本研究顯示，經(jīng)堿化的尿液可改善痛風患者腎功能，并減少足踝部MSU結(jié)晶體積[20]。本研究顯示陽性組GFR值小于陰性組，且與MSU總體積呈負相關(guān)，提示腎臟功能可影響MSU沉積。

綜上所述，亞臨床痛風患者足踝部MTP-1脛側(cè)軟組織最易檢出MSU晶體沉積，足背側(cè)較足底側(cè)、脛側(cè)較腓側(cè)更易發(fā)生MSU晶體沉積，DECT檢查應側(cè)重上述部位，避免漏診。亞臨床痛風期SUA值、ESR、GFR及病程與患者MSU結(jié)晶總體積具有相關(guān)性，病程延長、SUA值升高以及ESR升高是足踝部MSU晶體沉積的危險因素，具有此類特點的患者應及早行影像篩查以明確診斷。