邵成 西永明

(青島大學(xué)附屬醫(yī)院脊柱外科，山東 青島 266100)

深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)指血液在深靜脈管腔內(nèi)異常凝結(jié)，阻塞管腔影響靜脈回流。DVT是外科手術(shù)后常見的并發(fā)癥之一[1]，也是僅次于心腦血管疾病的第三大血管疾病。DVT好發(fā)于下肢，常表現(xiàn)為肢體腫脹、疼痛，患肢皮膚呈紫紅色，皮溫升高，淺表靜脈擴(kuò)張，嚴(yán)重時(shí)可致殘。有研究結(jié)果顯示，確診DVT后1個(gè)月內(nèi)患者病死率約6%[2]。下肢DVT在脊柱術(shù)后較為常見，但發(fā)病多隱匿，若未經(jīng)治療，血栓脫落可能導(dǎo)致肺栓塞和腦梗死等并發(fā)癥，嚴(yán)重危及患者生命[3]。因此早期識別DVT高危病人，給予有效的預(yù)防措施，對減輕患者病痛、降低病死率和改善患者預(yù)后具有重要的意義。本研究通過回顧性分析接受腰椎融合術(shù)治療患者的病歷資料，探究腰椎融合術(shù)后患者下肢DVT發(fā)生的危險(xiǎn)因素，為腰椎手術(shù)患者下肢DVT的早期篩查提供依據(jù)，也為臨床上預(yù)防患者術(shù)后發(fā)生下肢DVT提供理論指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

回顧性分析2019年1月—2020年12月于我院脊柱外科接受腰椎融合手術(shù)治療的360例患者的臨床資料。患者納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲者；②接受腰椎融合術(shù)治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①惡性腫瘤患者；②合并身體其他部位骨折者；③術(shù)前未行下肢血管超聲檢查或術(shù)前下肢血管超聲檢查示下肢DVT者；④病歷資料不完整者；⑤術(shù)前1個(gè)月內(nèi)使用影響凝血相關(guān)藥物者。

根據(jù)術(shù)后有無下肢DVT發(fā)生將患者分為血栓組(39例)和非血栓組(321例)。收集兩組患者的性別、年齡、BMI、高血壓史、糖尿病病史、腦梗死病史、既往手術(shù)史、吸煙史、飲酒史、手術(shù)相關(guān)資料(包括腰椎融合節(jié)段數(shù)、手術(shù)時(shí)長、術(shù)中出血量)以及術(shù)后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)(包括術(shù)后第1天靜脈血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、三酰甘油水平、D-二聚體水平)。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 患者下肢DVT發(fā)生情況

在接受腰椎融合術(shù)的360例患者中，共有39例術(shù)后經(jīng)超聲檢查確診為下肢DVT，其中肌間靜脈血栓29例，脛后靜脈血栓4例，腓靜脈血栓3例，腘靜脈血栓2例，股靜脈血栓1例；左下肢血栓12例，右下肢血栓13例，雙下肢血栓14例；有肢體腫脹、疼痛、皮溫升高等典型癥狀者5例，無癥狀者34例。

2.2 兩組患者的一般資料比較

對兩組患者的臨床資料進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示血栓組和非血栓組患者的年齡、高血壓史、糖尿病病史、腦梗死病史、手術(shù)時(shí)長、術(shù)中出血量和術(shù)后血清中D-二聚體水平差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t/χ2=5.482～53.329，P<0.05)。見表1。

表1 血栓組與非血栓組相關(guān)資料比較

2.3 影響術(shù)后下肢DVT的多因素Logistic分析

將單因素分析中差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入二元Logistic回歸分析，采用Enter法輸入變量，篩選腰椎融合術(shù)后下肢DVT獨(dú)立危險(xiǎn)因素。將研究變量進(jìn)行分類賦值：性別:女=0，男=1；年齡：≤40歲=0，41～60歲=1，≥61歲=2；BMI：<28 kg/m2=0，≥28 kg/m2=1；高血壓史：無=0，有=1；糖尿病史：無=0，有=1；腦梗死病史：無=0，有=1；手術(shù)史：無=0，有=1；吸煙史：否=0，是=1；飲酒史：否=0，是=1；腰椎融合節(jié)段數(shù)：1個(gè)=0，≥2個(gè)=1；手術(shù)時(shí)長(實(shí)測值)；手術(shù)中出血量(實(shí)測值)；術(shù)后血清中白細(xì)胞計(jì)數(shù)：≤10×109/L=0，>10×109/L=1；手術(shù)后全血血小板計(jì)數(shù)：≤300×109/L=0，>300×109/L=1；術(shù)后血清三酰甘油水平：≤2.26 mmol/L=0，>2.26 mmol/L=1；術(shù)后血清D-二聚體水平：≤1 000 μg/L=0，>1 000 μg/L=1。研究顯示，高血壓史(OR=12.821，95%CI=4.403～37.366，P<0.05)、腦梗死史(OR=11.366，95%CI=1.902～67.920，P<0.05)、手術(shù)時(shí)長延長(OR=1.020，95%CI=1.011～1.028，P<0.05)以及手術(shù)以后血清中的D-二聚體水平升高(OR=21.543，95%CI=7.188～64.569，P<0.05)是腰椎融合術(shù)患者術(shù)后下肢DVT發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表2。

表2 影響術(shù)后下肢DVT的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

腰椎是人體軀干運(yùn)動的樞紐，承受著巨大的壓力，長期和過度的活動會加速腰椎的老化，導(dǎo)致腰椎退行性疾病[4-5]。腰椎融合術(shù)是治療腰椎退行性疾病的常規(guī)手術(shù)方式，但該手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后需長時(shí)間制動，可能引起下肢DVT等并發(fā)癥[6]。既往研究發(fā)現(xiàn)，腰椎融合術(shù)后下肢DVT的發(fā)生率為0.7%～15.5%[7-9]。許多因素被證實(shí)與下肢DVT有關(guān)，如癌癥、長期臥床、手術(shù)時(shí)間較長、既往靜脈血栓病史、高齡及肥胖等[10-11]。本研究結(jié)果顯示，血栓組的年齡、高血壓史、糖尿病病史、腦梗死病史、術(shù)后血清中D-二聚體水平、手術(shù)時(shí)長和術(shù)中出血量與非血栓組有顯著差異，高血壓史、腦梗死病史、術(shù)后血清中D-二聚體水平升高及手術(shù)時(shí)長延長是脊柱手術(shù)后發(fā)生下肢DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

長期高血壓會損傷血管內(nèi)皮，使血液黏稠且處于高凝狀態(tài)，從而增加DVT發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。此外，高血壓患者心臟負(fù)荷重，隨著年齡的增長，心臟功能逐漸減低，出現(xiàn)射血功能障礙，心輸出量減少，靜脈血液回流受阻，導(dǎo)致遠(yuǎn)端靜脈血流淤滯，從而增加血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[12]。腦梗死是由于局部腦組織血液供應(yīng)障礙引起的腦組織缺血缺氧性壞死，多見于老年人，常伴有偏癱。腦梗死偏癱患者由于長時(shí)間臥床、肢體活動比較少，血液循環(huán)減慢，因而易發(fā)生下肢DVT。一項(xiàng)多中心、前瞻性對照研究發(fā)現(xiàn)腦梗死患者下肢DVT發(fā)生率為4.48%，其中臥床和下肢嚴(yán)重偏癱是腦卒中患者發(fā)生下肢DVT的重要危險(xiǎn)因素[13]。血清中的D-二聚體是血栓早期纖維降解的產(chǎn)物，其作為下肢DVT發(fā)生的危險(xiǎn)因素已被廣泛證實(shí)，是血栓篩查的重要參考指標(biāo)之一[14-16]。但血清中D-二聚體水平隨年齡增長而升高，而且在炎癥、手術(shù)或者癌癥等情況下血清中D-二聚體也會升高[17]，因此以血清中D-二聚體水平診斷下肢DVT的特異度較低，單獨(dú)依據(jù)血清中D-二聚體水平診斷下肢DVT存在一定局限性。腰椎融合術(shù)具有創(chuàng)傷大、手術(shù)復(fù)雜、手術(shù)時(shí)間較長、術(shù)中出血量較多等特點(diǎn)。本研結(jié)果顯示，手術(shù)時(shí)長延長是術(shù)后下肢DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致[16,18-19]。

因?yàn)槭中g(shù)時(shí)長延長，切口暴露于空氣的時(shí)間延長,導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生、釋放過量炎性因子，炎性因子的聚集促進(jìn)了下肢DVT發(fā)生。既往大量研究表明，年齡也是下肢DVT發(fā)生的危險(xiǎn)因素[10,20]，而本研究未發(fā)現(xiàn)年齡與腰椎融合術(shù)后下肢DVT發(fā)生的相關(guān)性，考慮與接受腰椎融合術(shù)的患者人群多為老年人，造成了樣本年齡的偏移有關(guān)。肥胖作為下肢DVT發(fā)生的危險(xiǎn)因素已被研究證實(shí)[21-22]，本研究中部分患者由于脊髓損傷或下肢劇烈疼痛等原因無法站立精確測量身高及體質(zhì)量，這可能是本研究中BMI不是腰椎融合術(shù)后下肢DVT發(fā)生危險(xiǎn)因素的原因。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示，高血壓史、腦梗死病史、術(shù)后血清中D-二聚體水平升高和手術(shù)時(shí)長延長是腰椎融合術(shù)后患者下肢DVT發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。對于具有上述危險(xiǎn)因素的患者，應(yīng)警惕術(shù)后下肢DVT的發(fā)生，及時(shí)采取有效的預(yù)防措施，必要時(shí)行血管超聲等檢查明確是否發(fā)生下肢DVT。

本研究的局限性在于為單中心回顧性研究，且樣本量較小，結(jié)果可能具有偏倚，腰椎融合術(shù)后下肢DVT發(fā)生的危險(xiǎn)因素還需要多中心、大樣本量的研究進(jìn)一步明確。