高霞 (濟(jì)南市第三人民醫(yī)院急診科，山東 濟(jì)南 250132)

膿毒癥是指患者因燒傷、外傷、感染、休克等而表現(xiàn)出感染和全身炎癥反應(yīng)等臨床表現(xiàn)，隨病情進(jìn)展患者可表現(xiàn)出多器官組織損傷，逐漸出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、氣短、昏迷、譫妄、胃腸道反應(yīng)改變等臨床癥狀〔1〕。大多數(shù)膿毒癥患者發(fā)病后可出現(xiàn)酸堿失衡、水電解質(zhì)失衡和深靜脈血栓，嚴(yán)重的甚至?xí)T發(fā)感染性休克、多器官功能障礙綜合征和心肌炎等疾病，危及生命〔2〕。膿毒癥可以發(fā)生于所有年齡人群，且發(fā)病急驟而病情兇險(xiǎn)，通常預(yù)后較差，尤其是未成年兒童和老年群體發(fā)生膿毒癥后，可在短時(shí)間內(nèi)引起機(jī)體炎癥性反應(yīng)失調(diào)，造成器官衰竭，死亡率非常高〔3〕。有學(xué)者提出〔4〕，膿毒癥患者的機(jī)體炎癥性反應(yīng)，不僅會(huì)導(dǎo)致內(nèi)分泌、凝血和代謝功能異常等癥狀，患者機(jī)體長(zhǎng)期處于內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡狀態(tài)，極易對(duì)神經(jīng)細(xì)胞造成損傷而影響高級(jí)腦功能活動(dòng)，進(jìn)而影響患者正常的感知、識(shí)別、概念形成、記憶、推理、思維和表象等重要過程，誘發(fā)認(rèn)知功能障礙。有學(xué)者提出〔5〕，膿毒癥患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙后認(rèn)知能力降低，記憶力減退，生活質(zhì)量受到較大影響，因此臨床中應(yīng)當(dāng)積極尋找預(yù)測(cè)膿毒癥患者認(rèn)知功能障礙的有效指標(biāo)，以便于臨床診斷和干預(yù)。同時(shí)老年人群因機(jī)體各項(xiàng)功能衰退，其發(fā)生膿毒癥后認(rèn)知功能所受影響相對(duì)于其他人群更廣泛，本文擬分析同型半胱氨酸(Hcy)及高密度脂蛋白(HDL)對(duì)老年膿毒癥患者認(rèn)知功能的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用回顧性研究法，選取2019年1月至2021年1月濟(jì)南市第三人民醫(yī)院收治的118例老年膿毒癥患者，依據(jù)患者是否發(fā)生認(rèn)知功能障礙分為障礙組〔簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查(MMSE)量表<27分，n=64〕和對(duì)照組(n=54)。其中男68例，女50例，年齡60～85歲，平均(71.29±7.10)歲。膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)《2016年膿毒癥最新定義與診斷標(biāo)準(zhǔn)》〔6〕進(jìn)行診斷，因感染所致的序貫性器官衰竭評(píng)分(SOFA)的急性變化≥2分，即膿毒癥=感染+SOFA≥2。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)臨床確診為膿毒癥者；(2)首次發(fā)病且入院前未實(shí)施治療者；(3)入院后1 h內(nèi)測(cè)定各血清學(xué)指標(biāo)者；(4)各項(xiàng)臨床資料和隨訪資料均完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并顱腦外傷、顱內(nèi)感染、癡呆等腦部疾病者；(2)合并甲狀腺功能低下、肺性腦病、肝性腦病等病史者；(3)合并獲得性免疫缺陷綜合征、精神疾病史、慢性重度等影響認(rèn)知功能疾病者；(4)預(yù)計(jì)生存期不足3個(gè)月者；(5)需要長(zhǎng)期使用激素或免疫抑制劑者；(6)中途轉(zhuǎn)院或放棄治療者。

1.2方法 收集資料：所有患者治療后隨訪至少1個(gè)月，采用回顧性分析法分析患者各項(xiàng)資料，①一般資料：性別、年齡、受教育時(shí)間、婚姻狀況、感染程度、基礎(chǔ)疾病、腦梗死病史、轉(zhuǎn)入途徑、急性生理與慢性健康評(píng)估(APACHE)Ⅱ評(píng)分。②臨床資料：譫妄持續(xù)時(shí)間、NE用量、鎮(zhèn)靜藥物、鎮(zhèn)痛藥物、機(jī)械通氣時(shí)間、血液濾過、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、HDL、低密度脂蛋白(LDL)、肌酐(Cr)、25 羥維生素 D〔25-(OH)D〕、Hcy、胱抑素(Cys)C、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、尿酸(UA)、ICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間。比較兩組各項(xiàng)一般資料和臨床資料進(jìn)行多因素Logistic分析老年膿毒癥患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)及Pearson相關(guān)性分析。

2 結(jié) 果

2.1兩組一般資料比較 兩組性別、年齡、受教育時(shí)間、高血壓、有腦梗死病史差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2兩組各項(xiàng)臨床資料比較 兩組譫妄持續(xù)時(shí)間、HDL、LDL、25-(OH)D、Hcy、CysC、hs-CRP、UA水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1 兩組各項(xiàng)一般資料比較〔n(%)〕

表2 兩組各項(xiàng)臨床資料比較

2.3老年膿毒癥患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙相關(guān)因素的多因素分析 將差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)帶入Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡≥70歲、受教育時(shí)間≤6年、譫妄持續(xù)時(shí)間≥1 d、HDL≤1 mmol/L、Hcy≥117 μmol/L是老年膿毒癥患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表3。

表3 老年膿毒癥患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙相關(guān)因素的多因素分析

3 討 論

膿毒癥患者發(fā)病后機(jī)體內(nèi)大量炎性因子會(huì)對(duì)凝血系統(tǒng)產(chǎn)生刺激，進(jìn)而激活凝血系統(tǒng)，誘發(fā)微循環(huán)血栓，是膿毒癥典型的病理生理變化，通過介導(dǎo)炎癥反應(yīng)和神經(jīng)炎癥，患者的血腦屏障受損，此時(shí)機(jī)體所產(chǎn)生的氧化應(yīng)激反應(yīng)激活小膠質(zhì)細(xì)胞，損傷海馬體，進(jìn)而影響認(rèn)知功能〔7〕。同時(shí)膿毒癥患者隨病情的進(jìn)展發(fā)生感染性休克后，會(huì)影響腦灌注，進(jìn)而造成腦組織缺血性腦卒中，增大認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率〔8〕。目前臨床中關(guān)于膿毒癥患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙的相關(guān)研究較少，且缺乏有效的臨床預(yù)測(cè)和診斷指標(biāo)，因此本研究展開相關(guān)研究。

本文研究結(jié)果顯示，年齡≥70歲、受教育時(shí)間≤6年、譫妄持續(xù)時(shí)間≥1 d、HDL≤1 mmol/L、Hcy≥117 μmol/L是老年膿毒癥患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素。已有研究證實(shí)〔9〕，隨著機(jī)體的衰老大腦功能也逐漸退化，表現(xiàn)出認(rèn)知功能不同程度的衰退，而老年膿毒癥患者經(jīng)歷過疾病的折磨，機(jī)體各項(xiàng)功能失衡，加之機(jī)體各項(xiàng)功能衰退，因此對(duì)于疾病所產(chǎn)生的影響耐受力較低。因此年齡較高的膿毒癥患者機(jī)體長(zhǎng)期處于炎癥反應(yīng)狀態(tài)下，會(huì)誘發(fā)神經(jīng)炎癥，加劇因機(jī)體衰老而導(dǎo)致的大腦功能減退。因此臨床中可以將年齡增長(zhǎng)認(rèn)為是膿毒癥患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙的重要驅(qū)動(dòng)因素，提示應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)老年膿毒癥患者認(rèn)知功能障礙的關(guān)注和干預(yù)〔10〕。既往研究指出〔11〕，接受教育年限較短的人群腦神經(jīng)突觸較少，因此認(rèn)知功能衰退相對(duì)較快，而接受過大量教育的人群高級(jí)認(rèn)知功能受到持續(xù)刺激，神經(jīng)元連接脫失風(fēng)險(xiǎn)降低，進(jìn)而減少了認(rèn)知功能損傷。有學(xué)者指出〔12〕，認(rèn)知儲(chǔ)備與急性呼吸窘迫綜合征患者的遠(yuǎn)期認(rèn)知損傷相關(guān)，因此對(duì)于老年膿毒癥患者應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)其思維鍛煉，以減少認(rèn)知功能障礙的發(fā)生。譫妄是表現(xiàn)為意識(shí)障礙、行為無章、沒有目的、注意力無法集中的一組綜合征，可通過系統(tǒng)驗(yàn)證反應(yīng)對(duì)腦實(shí)質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生刺激，進(jìn)而對(duì)小膠質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生刺激，誘發(fā)慢性神經(jīng)炎癥和毒性，誘發(fā)遠(yuǎn)期認(rèn)知功能障礙〔11〕。有學(xué)者對(duì)膿毒癥后認(rèn)知功能障礙與腦灌注的關(guān)系進(jìn)行探究，發(fā)現(xiàn)譫妄是認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素〔13〕。因此應(yīng)當(dāng)對(duì)于膿毒癥且出現(xiàn)譫妄癥狀的患者給予及時(shí)干預(yù)和治療，以降低其對(duì)認(rèn)知功能造成的損傷。Hcy是由蛋氨酸脫甲基形成，高水平Hcy會(huì)對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞造成損傷，進(jìn)而破壞神經(jīng)DNA，造成周圍神經(jīng)毒性，提高多巴胺能神經(jīng)元易感性〔14〕。同時(shí)高水平Hcy還能夠激活N-甲基-D天冬氨酸受體，進(jìn)而增加神經(jīng)元對(duì)毒性的敏感性，造成神經(jīng)細(xì)胞損害，誘發(fā)認(rèn)知功能障礙〔15〕。脂蛋白是各種脂類與蛋白質(zhì)的復(fù)合物，形成于細(xì)胞外，在體液內(nèi)為可溶性亞細(xì)胞顆粒，因此脂蛋白能夠促進(jìn)脂質(zhì)和脂溶性或脂結(jié)核性分子在全身傳遞和清除〔16〕。既往文獻(xiàn)普遍認(rèn)為低HDL水平與癡呆的發(fā)生密切相關(guān)，可能是由于HDL具有抗炎或促炎作用，但臨床中尚未明確HDL對(duì)認(rèn)知功能作用的確切作用機(jī)制，仍需要進(jìn)一步探究〔17〕。

綜上，年齡、受教育時(shí)間、譫妄持續(xù)時(shí)間、HDL、Hcy水平是老年膿毒癥患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素。