沈勤 劉巖 張永義 尚磊晶 (淮南新華醫(yī)療集團(tuán)新華醫(yī)院麻醉科，安徽 淮南 232052)

肱骨骨折多發(fā)于老年群體，主要由直接或間接暴力引起，骨折后上臂功能喪失，需及時(shí)行手術(shù)治療復(fù)位骨折段，改善上肢功能〔1，2〕。但老年患者常合并基礎(chǔ)疾病，手術(shù)耐受性差，開展手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)較高。因此，為老年肱骨骨折患者實(shí)施安全有效麻醉方案至關(guān)重要。超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯(BPB)麻醉為上肢骨折手術(shù)有效麻醉方式，以往常聯(lián)合咪達(dá)唑侖增強(qiáng)麻醉鎮(zhèn)靜效果，但由于咪達(dá)唑侖無明顯鎮(zhèn)痛作用，部分患者術(shù)中仍有痛感，應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)較大〔3〕。而右美托咪定具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的作用，且起效時(shí)間短、藥效持續(xù)時(shí)間長，有利于減輕骨折患者術(shù)中疼痛，穩(wěn)定患者情緒〔4〕。本研究旨在探討右美托咪定聯(lián)合超聲引導(dǎo)下BPB麻醉在老年肱骨骨折手術(shù)中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 經(jīng)淮南新華醫(yī)療集團(tuán)新華醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，選取2018年1月至2021年3月在醫(yī)院行手術(shù)治療的100例老年肱骨骨折患者，患者及其家屬均簽署知情同意書。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各50例。對(duì)照組男15例，女35例；年齡60～84歲，平均(68.32±2.18)歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)〔5〕分級(jí)：Ⅱ級(jí)35例，Ⅲ級(jí)15例；肱骨近端骨折40例，肱骨干骨折4例，肱骨髁骨折6例。觀察組男14例，女36例；年齡61～84歲，平均(69.32±2.09)歲；ASA分級(jí)：Ⅱ級(jí)38例，Ⅲ級(jí)12例；肱骨近端骨折37例，肱骨干骨折4例，肱骨髁骨折9例。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可對(duì)比性。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①肱骨骨折符合《外科學(xué)(第8版)》〔6〕中診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)X線檢查證實(shí)；②患者凝血功能正常；③對(duì)本研究中藥物無過敏史；④患者年齡≥60周歲；⑤依從性好，且精神正常。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并骨質(zhì)疏松無法耐受手術(shù)者；②合并心、肝、腎等重要臟器疾病者；③合并惡性腫瘤者；④穿刺部位有炎癥或感染者；⑤合并急性心腦血管疾病者。

1.3方法 兩組入室完成心電監(jiān)護(hù)、吸氧等操作后，建立靜脈通路，行乳酸林格液(由氯化鈉9 g+氯化鉀0.12 g+氯化鈣0.24 g+碳酸氫鈉0.2 g+蒸餾水1 000 ml配制)輸液補(bǔ)充體液，之后行超聲引導(dǎo)下BPB麻醉?；颊呷∑脚P位，協(xié)助患者將頭偏向未受傷的一側(cè)，常規(guī)消毒麻醉區(qū)后，采用TE7型超聲診斷系統(tǒng)(深圳邁瑞)，高頻線陣探頭定位于肌間溝，于肌間溝的臂叢上、中、下三處顯影后，通過平面成像技術(shù)，以22 g穿刺針，沿超聲引導(dǎo)方向進(jìn)針，超聲圖像顯示穿刺針到達(dá)相關(guān)位置后，回抽無血無氣，注入0.375%羅哌卡因注射液(海南斯達(dá)制藥，國藥準(zhǔn)字H20051073，規(guī)格：10 ml∶89.4 mg)30 ml。

1.3.1對(duì)照組 對(duì)照組在超聲引導(dǎo)下BPB麻醉的基礎(chǔ)上，分次靜脈注射咪達(dá)唑侖(宜昌人福藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H20067041，規(guī)格：2 ml∶10 mg)0.03～0.04 mg/kg，維持麻醉。

1.3.2觀察組 觀察組在超聲引導(dǎo)下BPB麻醉的基礎(chǔ)上，采用右美托咪定(江蘇恩華藥業(yè)股份，國藥準(zhǔn)字H20110085，規(guī)格：2 ml∶0.2 mg)維持麻醉，以負(fù)荷劑量0.5 μg/(kg·h)的速度滴注10 min后調(diào)整為0.3 μg/(kg·h)泵注維持。

1.4評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：記錄兩組患者入室時(shí)(T0)、手術(shù)開始10 min(T1)、切皮時(shí)(T2)、手術(shù)開始30 min(T3)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T4)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)〔收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)及心率(HR)〕。(2)感覺阻滯效果：記錄兩組患者感覺阻滯情況，包括起效時(shí)間、完善時(shí)間及維持時(shí)間；其中起效時(shí)間：注藥后至針刺阻滯區(qū)域皮膚痛覺開始消失的時(shí)間；完善時(shí)間：注藥后至針刺阻滯區(qū)域皮膚痛覺完全消失的時(shí)間；維持時(shí)間：注藥后至患者主訴傷口疼痛的時(shí)間。(3)術(shù)中鎮(zhèn)靜效果：采用Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分〔7〕評(píng)估兩組患者T1、T2、T3、T4時(shí)鎮(zhèn)靜程度，Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分1分為鎮(zhèn)靜不理想，2～4分為鎮(zhèn)靜滿意，5～6分為鎮(zhèn)靜過度。(4)觀察并記錄兩組患者術(shù)中躁動(dòng)、嗆咳及血壓升高等不良事件發(fā)生情況，并計(jì)算發(fā)生率。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，若期望值<5，采用連續(xù)校正χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料均行Shapiro-Wilk正態(tài)分布檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布組間用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組間多時(shí)點(diǎn)比較采用重復(fù)度量方差分析檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組術(shù)中不同時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 與T0時(shí)比較，兩組T1、T2時(shí)SBP、DBP及HR均降低，但觀察組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與T2時(shí)比較，兩組T3、T4時(shí)SBP、DBP及HR均上升，但觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組不同時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.2兩組感覺阻滯效果比較 觀察組感覺阻滯起效時(shí)間、完善時(shí)間均短于對(duì)照組，維持時(shí)間長于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見表2。

表2 兩組感覺阻滯效果比較

2.3兩組不同時(shí)點(diǎn)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較 與T1時(shí)比較，兩組T2、T3、T4時(shí)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分均降低，但觀察組T2、T3、T4時(shí)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)中不同時(shí)點(diǎn)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較(n=50，分)

2.4兩組不良事件發(fā)生率比較 觀察組不良事件發(fā)生率(4.00%，躁動(dòng)1例、血壓升高1例)顯著低于對(duì)照組(20.00%，躁動(dòng)4例、嗆咳3例、血壓升高3例；χ2=4.640，P<0.05)。

3 討 論

超聲引導(dǎo)下BPB麻醉是老年肱骨骨折患者常用的麻醉手段，通過超聲引導(dǎo)下進(jìn)針，圖像定位準(zhǔn)確，解剖位置易于識(shí)別，可確保精準(zhǔn)注射，阻滯成功率高〔8，9〕。但由于超聲引導(dǎo)下BPB麻醉為局部麻醉，患者術(shù)中處于清醒狀態(tài)，易產(chǎn)生緊張、恐懼等不良情緒，應(yīng)激反應(yīng)增加，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)較大，影響手術(shù)安全性〔10，11〕。既往超聲引導(dǎo)下BPB麻醉多復(fù)合咪達(dá)唑侖靜脈麻醉，該藥具有鎮(zhèn)靜、肌松等作用，起效快而持續(xù)時(shí)間短，用藥后可快速分布全身，發(fā)揮較好的鎮(zhèn)靜效果〔12〕。但近年研究指出，咪達(dá)唑侖不具鎮(zhèn)痛作用，對(duì)BPB麻醉無協(xié)同鎮(zhèn)痛效果，阻滯效果不佳；此外，患者術(shù)中易因痛感發(fā)生血壓升高、躁動(dòng)等不良事件，血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)大，不利于手術(shù)的順利進(jìn)行〔13〕。劉陽〔14〕研究顯示，上肢手術(shù)患者行BPB麻醉基礎(chǔ)上，采用右美托咪定麻醉的患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、麻醉阻滯效果及Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分均優(yōu)于未采用右美托咪定患者。

本研究結(jié)果說明右美托咪定聯(lián)合超聲引導(dǎo)下BPB麻醉用于老年肱骨骨折手術(shù)患者中，利于維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，且術(shù)中鎮(zhèn)靜及麻醉阻滯效果均較好。分析原因可能為，右美托咪定是一種相對(duì)α2受體激動(dòng)劑，具有選擇性，可作用于中樞神經(jīng)及外周神經(jīng)系統(tǒng)的突觸前膜α2受體，阻斷交感神經(jīng)興奮性，使去甲腎上腺素釋放減少，發(fā)揮良好的鎮(zhèn)靜、抗焦慮及催眠作用〔15，16〕。同時(shí)，右美托咪定可通過激動(dòng)脊髓α2腎上腺素受體，抑制神經(jīng)元放電，發(fā)揮較好的鎮(zhèn)痛效果，協(xié)同超聲引導(dǎo)下BPB麻醉鎮(zhèn)痛效果，利于提高感覺阻滯效果，從而減輕患者術(shù)中痛感，改善不良情緒，減輕應(yīng)激反應(yīng)，維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定及鎮(zhèn)靜程度〔17，18〕。此外，本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，右美托咪定聯(lián)合超聲引導(dǎo)下BPB麻醉用于老年肱骨骨折手術(shù)患者中，可減少不良事件發(fā)生率。究其原因可能為，右美托咪定聯(lián)合超聲引導(dǎo)下BPB麻醉具有良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，且麻醉起效快，維持時(shí)間長，可維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，從而降低術(shù)中躁動(dòng)、嗆咳及血壓升高等不良事件發(fā)生率。

綜上所述，右美托咪定聯(lián)合超聲引導(dǎo)下BPB麻醉應(yīng)用于老年肱骨骨折手術(shù)患者中，鎮(zhèn)靜、感覺阻滯效果好，更利于維持患者血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，且不良事件發(fā)生率較低。