羅春鳳，吳曉珩，梅亮

（廣東省深圳市龍崗中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學科，廣東 深圳 518119）

0 引言

重癥腦卒中機體通常處于一種應(yīng)激狀態(tài)，常存在營養(yǎng)不良、免疫力下降等情況，對其病情康復極為不利。目前，腸內(nèi)營養(yǎng)是重癥腦卒中患者的常用營養(yǎng)供給方式，其主要是通過口服或是管服等方式經(jīng)患者胃腸道為其提供營養(yǎng)物質(zhì)，具有便捷、經(jīng)濟以及安全等優(yōu)點，基本可滿足患者的營養(yǎng)需求[1]。但臨床發(fā)現(xiàn)，很多患者在接受腸內(nèi)營養(yǎng)時易出現(xiàn)不耐受的情況，其中腹瀉較常見，不但會致使患者肛周皮膚損傷，還會在一定程度上增加護士的護理工作量[2-3]。有報道指出[4]，對重癥腦卒中患者加強護理干預可有效減少腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性并發(fā)癥，促進其神經(jīng)功能恢復。鑒于此，本研究探討了集束化護理干預對重癥腦卒中腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2019年8月-2020年12月在我院接受腸內(nèi)營養(yǎng)治療的90例重癥腦卒中患者按抽簽法分兩組，各45例。研究組中男28例，女17例；年齡43～82歲，平均（67.23±6.88）歲；疾病類型：缺血性腦卒中26例，出血性腦卒中19例；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）20～28kg/m2，平均（23.85±1.97）kg/m2。對照組中男26例，女19例；年齡45～81歲，平均（67.17±6.30）歲；疾病類型：缺血性腦卒中28例，出血性腦卒中17例；BMI21～28kg/m2，平均（23.79±1.75）kg/m2。兩組性別、年齡、疾病類型以及BMI相比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。本研究通過倫理委員會審核。

1.2 病例入選標準

納入標準：①經(jīng)臨床相關(guān)檢查確診為重癥腦卒中；②均接受腸內(nèi)營養(yǎng)治療；③無重度營養(yǎng)不良；④無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證；⑤知情后自愿參與研究。排除標準：①存在重度營養(yǎng)不良者；②部分腸外營養(yǎng)支持者；③合并惡性腫瘤者；④合并嚴重代謝性疾病者。

1.3 方法

對照組進行常規(guī)護理，即嚴格按照《臨床護理實踐指南》開展管道管理、并發(fā)癥護理等常規(guī)性護理工作。研究組于對照組基礎(chǔ)上進行集束化護理：①護理小組組建與人員培訓：科室自行組建集束化護理小組，并定期對護理人員進行腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)知識培訓，以提升其對于腸內(nèi)營養(yǎng)的認識，改善其對于腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床護理觀念；②營養(yǎng)液配制與使用：在選用營養(yǎng)液時要確保營養(yǎng)液的質(zhì)量，然后相關(guān)人員在配制營養(yǎng)液時要對器具給予嚴格消毒處理并認真洗手，防止對營養(yǎng)液造成污染；對于營養(yǎng)液盡可能做到現(xiàn)配現(xiàn)用，對一些已開啟到暫不用的營養(yǎng)液需將其放置在4℃冰箱中冷藏，但保存時間不可超過12h；在泵注營養(yǎng)液時，每500mL制劑的懸掛時長不可超過8h；針對部分乳糖不耐受者要選用無乳糖類營養(yǎng)液；針對消化道功能欠佳或是存在脂肪代謝障礙者要選用低脂類營養(yǎng)液；使用時要將營養(yǎng)液溫度控制在38℃～42℃，防止溫度與患者體溫相差過大，致使胃黏膜受刺激引發(fā)腹瀉，同時還需在輸注管胃端連接一個輸液加溫器，以確保營養(yǎng)液溫度的恒定；將營養(yǎng)液滲透壓控制在一定范圍內(nèi)，若營養(yǎng)液濃度較高，要逐步地適應(yīng)；③輸液速度控制：遵循循序漸進的原則經(jīng)泵持續(xù)輸注，開始時控制速度為40～50mL/h，持續(xù)監(jiān)測患者耐受情況，然后逐漸提高速度至80～100mL/h，確保在16～24h內(nèi)將全天量持續(xù)輸注完成；每隔3～4h檢查患者胃內(nèi)營養(yǎng)液殘留量，如果殘留量>200mL，代表胃耐受較差，要適當降低輸液速度或是停止輸液；④輸注管路護理：持續(xù)監(jiān)測營養(yǎng)液輸注情況，一旦輸注管路出現(xiàn)問題要及時給予處理；每天都要更換營養(yǎng)液管路，在輸注前要使用生理鹽水或是溫開水對胃管進行沖洗，避免感染性腹瀉的發(fā)生；⑤糾正低蛋白血癥：由于重癥腦卒中患者機體蛋白質(zhì)代謝量明顯增加，易引發(fā)低蛋白血癥，而低蛋白血癥易造成小腸黏膜水腫，直接影響患者機體對營養(yǎng)的吸收功能，所以對于血清蛋白含量較低的患者，需先進行腸外營養(yǎng)支持，待其血清蛋白水平上升至35g/L后再進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持；⑥慎用胃腸動力藥：由于患者長時間臥床會造成胃腸蠕動能力下降，進而引發(fā)腹脹、便秘等，所以臨床為了促進患者胃腸蠕動，通常會對患者應(yīng)用胃腸動力藥，但此藥物的使用會造成胃腸蠕動過快，造成水分吸收障礙，進而增加腹瀉的風險，因此要慎用此類藥物，可通過在營養(yǎng)液中添加一定量膳食纖維來促進患者胃腸蠕動，軟化其糞便，發(fā)揮減輕腹脹、便秘等作用；⑦合理應(yīng)用抗生素：由于重癥腦卒中患者病情危重、機體免疫力低下，大量應(yīng)用抗生素會對其腸道內(nèi)正常菌群狀態(tài)造成影響，導致病原菌大量繁殖而誘發(fā)腹瀉，所以要根據(jù)患者實際病情與藥敏試驗結(jié)果，盡可能選用誘發(fā)腹瀉概率偏低的抗生素來調(diào)節(jié)患者胃腸道菌群，防止腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的發(fā)生；對于長期接受抗生素治療者，可選用雙歧桿菌三聯(lián)活菌散等微生物制劑來調(diào)節(jié)其腸道菌群。

1.4 觀察指標

①腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉發(fā)生率：記錄對比兩組腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉發(fā)生率。②臨床指標：記錄對比兩組機械通氣時間、ICU住院時間。③并發(fā)癥發(fā)生率：記錄對比兩組并發(fā)癥發(fā)生率，包括腹痛、返流誤吸、堵管、胃潴留。④患者滿意度：參考紐卡斯爾護理滿意度量表（NSNS）[5]對兩組患者滿意度展開評估，包括護士的工作能力、服務(wù)態(tài)度及所提供的幫助等19項，以1～5分評分法進行評分，76分及以上為滿意，57分以下為不滿意，其他為一般，患者滿意度=滿意率+一般率。

1.5 統(tǒng)計學分析

用SPSS 23.0軟件處理數(shù)據(jù)，機械通氣時間、ICU住院時間用表示，以t檢驗；腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉發(fā)生率、并發(fā)癥發(fā)生率、患者總滿意率用百分率表示，以χ2檢驗，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉發(fā)生率

研究組腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉發(fā)生率為8.89%，低于對照組的28.89%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉發(fā)生率比較[n（%）]

2.2 臨床指標

研究組機械通氣時間、住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組臨床指標比較（，d）

表2 兩組臨床指標比較（，d）

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率

研究組并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%，低于對照組的26.67%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

2.4 患者滿意度

研究組患者滿意度為97.78%，高于對照組的77.78%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組患者滿意度比較[n（%）]

3 討論

腸內(nèi)營養(yǎng)支持是重癥腦卒中患者常用的一種營養(yǎng)支持方法，有助于改善患者機體營養(yǎng)狀態(tài)，進而有效促進其身體康復。但臨床發(fā)現(xiàn)，腸內(nèi)營養(yǎng)支持易引發(fā)腹瀉等并發(fā)癥，影響患者腸內(nèi)營養(yǎng)效果，進而致使患者病程延長，大大加重了其經(jīng)濟負擔[6-7]。因此，如何有效預防腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉成為重癥腦卒中臨床治療中的重點。

集束化護理是集合經(jīng)循證醫(yī)學證實有效的多種護理措施于一體的一種護理方案，對提升臨床護理質(zhì)量，改善患者預后的意義重大，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于臨床，且獲得了患者的一致認可[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，研究組腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉發(fā)生率及并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組，機械通氣時間、ICU住院時間短于對照組，提示對重癥腦卒中腸內(nèi)營養(yǎng)支持患者進行集束化護理可有效降低相關(guān)性腹瀉的發(fā)生率及并發(fā)癥發(fā)生率，縮短患者機械通氣、住院時間。房英等學者[9]發(fā)現(xiàn)，集束化護理可有效減少ICU患者腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的發(fā)生，縮短患者住院時間，提升護理滿意度，與本研究結(jié)果趨同。分析原因如下，通過組建集束化護理小組并進行定期培訓，可有效提高護理人員對腸內(nèi)營養(yǎng)等知識的認識，從而有助于護理工作的順利開展。在營養(yǎng)液配制、使用及輸液速度控制時重視輸注“三度”，即濃度、速度及溫度，可有效降低不合理輸注誘發(fā)相關(guān)性腹瀉的風險，如果營養(yǎng)液濃度過高或輸注速度過快會增加胃腸道滲透壓，進而影響胃腸道吸收水分與電解質(zhì)，進而引發(fā)滲透性腹瀉；如果營養(yǎng)液溫度過低或過高會刺激胃黏膜，進而引發(fā)動力性腹瀉[10]。輸注管路護理通過持續(xù)監(jiān)測營養(yǎng)液輸注情況，并每天更換與清洗管理，可有效避免堵管及感染性腹瀉的發(fā)生。慎用胃動力藥物而改用添加膳食纖維來促進患者胃腸蠕動不僅可軟化糞便，減輕腹脹、腹痛、便秘等癥狀，還可降低腹瀉的發(fā)生風險。另外，合理應(yīng)用抗生素調(diào)節(jié)患者胃腸道菌群，對腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的發(fā)生也有一定預防作用[11]。本研究還發(fā)現(xiàn)，研究組滿意度高于對照組，提示對重癥腦卒中腸內(nèi)營養(yǎng)支持患者進行集束化護理有助于提升滿意度，這可能與此護理方案有效降低了患者腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)腹瀉發(fā)生率，促進其身體康復有關(guān)[12]。

綜上所述，集束化護理干預的實施可有效減少重癥腦卒中患者腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的發(fā)生，促進其身體康復，并有助于患者滿意度的提升。