馬登峰，楊思航，李雙成，趙文

（1.成都中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610000；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 急診科，四川 成都 610000）

0 引言

慢性胰腺炎為非特異性炎癥疾病，存在阻塞性與非阻塞性兩種類型；歸屬于中醫(yī)“腹痛”“消渴”“癥瘕”等范疇；臨床上以左上腹持續(xù)性隱痛；內(nèi)外分泌功能障礙（脂肪瀉、糖耐量異常、胰源性糖尿病等）為主要特征；病理進(jìn)程中存在不同程度的胰實(shí)質(zhì)纖維化，伴見胰管、胰周不同程度的鈣化、狹窄等；“胰脾同源”“膽胰升降相因”“分清降濁”“少陽、太陰夾瘀”等是當(dāng)前的“慢性胰腺炎”的中醫(yī)辨治主流思路；其病變本質(zhì)在于“胰腺”臟腑性質(zhì)受損，治療中當(dāng)“通補(bǔ)兼施、虛實(shí)兼顧”。

1 胰腺“奇恒之腑”的源流探究:

1.1 奇恒之腑

《素問·五臟別論》說：“腦髓骨脈膽女子胞……皆藏于陰而象于地，故藏而不瀉，名曰奇恒之腑?！眰鹘y(tǒng)醫(yī)學(xué)理論中奇恒之腑所屬為獨(dú)立于五臟六腑不同的一類臟器組織，其形態(tài)上屬于獨(dú)特的組織結(jié)構(gòu)，精微入臟，濁物入腑，多為中空組織，受盛有形之物，屬腑形；功能上多貯藏、受承人體精微之物，藏而不瀉，溝通五臟，具備臟性受藏的特性，自身依賴臟體之氣血精微濡養(yǎng)；故稱“奇恒之腑”[1]?！峨y經(jīng)》最早記載胰體分布“脾中二斤三兩，扁廣三寸……溫五臟，主藏意，此散膏”；《醫(yī)綱總樞》所言“生于胃下……連脾肉邊，中有一管，斜入小腸”，最早指出胰腺不同于脾，位居中焦；所化甜肉之汁，所藏精微物質(zhì)多為胰液，指明胰腺為獨(dú)立臟器。

1.2 非“膽”

“膽胰同源[2]”——膽腑的六腑性質(zhì)、生理功能——分泌膽汁傳化水谷精微，布散中焦氣機(jī)；尚有決斷、統(tǒng)調(diào)情志的生理功能；胰腺位居中焦，并未歸于“六腑”；與膽腑的通降、精微分泌等方面相似，胰體存在諸多中空的管道，其受承膽汁，膽胰在結(jié)構(gòu)上存在共同的疏泄通路；然而其無受承水谷飲食職能；其次胰腺尚主傳化、疏導(dǎo)胰液胰島素等精微物質(zhì)的功能，輔助血行彌散，中焦氣化，并可收藏精微物質(zhì)；與膽腑通泄的物質(zhì)有別；胰腺分泌胰島素、胰液等輔助水谷精微的運(yùn)化，分清泌濁；協(xié)助清除血脈糖毒、血脂。

1.3 非“脾”

胰腺位處中焦，協(xié)助六腑運(yùn)化水谷精微，協(xié)助脾胃分泌清濁，調(diào)節(jié)血絡(luò)中的糖代謝等；《醫(yī)林改錯(cuò)》有言：“言胃上下兩門……津門上有一管，名曰津管，是由胃出精汁、水液之道路。津管一物……水液先有津門流出，入津管?！胨韪瑁蛑瓭嵴摺S血化血……名曰瓏管”；胰腺的精微物質(zhì)源于脾臟，而其質(zhì)不同于脾臟，精微物質(zhì)最終布散于小腸、血脈，發(fā)揮內(nèi)外分泌功能，水谷精微物質(zhì)化營入血，依賴胰液、胰島功能的彌散，明顯與胰腺組織相關(guān)；胰島素通過調(diào)節(jié)清肅糖毒，幫助氣血發(fā)揮濡養(yǎng)組織的功能；胰體以疏泄為用，不同于脾臟“藏而不瀉”的特性；胰腺固然有分泌清濁的作用，然無統(tǒng)血之職。并且胰腺無脾臟升清維持臟器位置及統(tǒng)血的功能。

胰腺與周圍的膽、小腸等六腑相通，通過分泌和排泄胰液，協(xié)助飲食水谷傳化，其性宜通不宜滯，這一生理功能似腑；《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中稱胰腺為散膏，為脾之副臟[3]，其內(nèi)藏胰島素等精汁，藏而不瀉，分泌入血，似脾胃升清、運(yùn)行精微氣血之能。胰腺以三焦臟腑分布之理，當(dāng)屬中焦；胰腺交通膽腑、小腸等傳導(dǎo)之管，輔助水谷精微物質(zhì)清濁升降布散，生理溝通通降之性當(dāng)屬腑；以組織功能而言，內(nèi)藏胰島功能組織；分泌胰液、胰島素等精微物質(zhì)，輔助氣血運(yùn)行，入血運(yùn)化糖質(zhì)，清除“糖毒”；入腑與膽汁、胃液等運(yùn)化水谷精微；通降糟粕；根據(jù)胰腺的“中空似腑、交通腸腑”的組織結(jié)構(gòu)及“有藏有瀉”生理功能特點(diǎn)，將之規(guī)范于“奇恒之腑”的范疇。

2 慢性胰腺炎的中醫(yī)病因病機(jī)

慢性胰腺炎的中醫(yī)病因病機(jī)主要包括“膽胰疏泄不利、升降失司”“脾胃酒毒、濕熱內(nèi)蘊(yùn)”“痰飲、濕濁壅滯”“胰腺熱毒、瘀血、癰結(jié)邪戀”“脈絡(luò)營滯、內(nèi)生血脂、清濁不分”“氣陰耗散、糖毒積滯”等[4]。

2.1 肝膽疏泄不利、升降失司

《讀醫(yī)隨筆·卷四》云：“凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必藉肝膽之氣化以鼓舞之，始能調(diào)暢而不病?！币虼艘纫悍置谂判构δ芘c肝膽的疏泄功能密切相關(guān)。肝膽失和，木性不疏，肝脾不和導(dǎo)致中焦氣化失常，胰腺疏泄障礙；胰體承膽汁氣化入腑，傳化精微，分泌消化液，運(yùn)化水谷精微；然而暴飲暴食,過嗜厚味，飲酒等，導(dǎo)致肝膽郁熱，腑性不通，膽熱乘胰，升降失司，胰道閉郁，內(nèi)生瘀熱，逆?zhèn)润w；其次膽腑結(jié)石、熱毒、濕濁等導(dǎo)致膽道不通、肝膽不利，膽汁逆流，亦會逆入胰體，加重胰腺的損傷。

2.2 “脾胃酒毒、濕熱內(nèi)蘊(yùn)”

易受中焦留戀不去的濕熱、酒毒侵襲；濕性留戀黏滯之性導(dǎo)致其難以清除，導(dǎo)致病勢留戀、遷延不愈。

2.3 “痰飲、濕濁壅滯”

急性胰腺損傷時(shí)，熱毒、水飲、痰濁等留戀于胸腹、中焦、胰體之處，進(jìn)而持續(xù)損傷胰腺。遷延不愈的胰腺損傷與中焦氣化、脾胃運(yùn)化功能相兼為病，導(dǎo)致中焦氣化通降失常。

2.4 “胰腺熱毒、瘀血、癰結(jié)邪戀”

首先早期急性胰腺損傷導(dǎo)致胰體“氣機(jī)郁滯”“濕熱蘊(yùn)結(jié)、熱毒內(nèi)生”，恰逢通下不當(dāng)，出現(xiàn)熱毒內(nèi)陷胰腺營絡(luò)，積熱不去，腐化胰體，內(nèi)生癰膿，其次肝脾氣血受損，脾土壅滯，肝絡(luò)瘀滯，內(nèi)生熱毒、瘀血、癰結(jié)等病理因素[5]；作為病理產(chǎn)物的“血瘀、濕濁、癰結(jié)”進(jìn)一步阻滯胰體、胰管，加重胰腺損傷。

2.5 “脈絡(luò)營滯、內(nèi)生脂濁、清濁不分”

①“高血鈣”“高脂血癥”或“營養(yǎng)不良”等病因均加重了胰腺的功能代償性，血脈中痰濁脂濁，導(dǎo)致中焦清濁不分，胰體氣機(jī)閉塞，久則病邪內(nèi)結(jié)；長期的“高血脂”狀態(tài)，充盈于胰體營絡(luò)，導(dǎo)致“清濁”不分，運(yùn)化失調(diào)，進(jìn)而血脈瘀滯，持續(xù)損傷胰體；②營養(yǎng)不良以及急性損傷時(shí)，機(jī)體失于水谷充養(yǎng)，六腑、胰體內(nèi)癰濁、濕、瘀血等淤積，正虛邪戀，久而致病。

2.6 “氣陰耗散、糖毒積滯”

“脾不散精”與糖尿病的發(fā)生與發(fā)展密切相關(guān)。糖耐量異常、糖尿病的發(fā)生都?xì)w結(jié)于脾性功能障礙，其氣陰虧虛，燥熱內(nèi)結(jié)病機(jī)形成的關(guān)鍵在脾虛。而胰腺“內(nèi)外分泌功能失?！北举|(zhì)是“中焦運(yùn)化精微功能障礙，氣陰耗散，血絡(luò)中清濁不分，進(jìn)而糖毒積滯”[6]。

綜上所述，慢性胰腺炎的中醫(yī)病機(jī)主要有“脾虛”與“腑實(shí)”兩類；虛實(shí)夾雜總屬脾虛濕困，痰濁內(nèi)結(jié)，氣滯血瘀。①膽胰不和、濕熱蘊(yùn)脾，導(dǎo)致升降失常，腑證不通，易出現(xiàn)熱毒等病邪逆侵胰體；②久病氣陰消耗，濁毒入血、脈絡(luò)瘀滯；或是中焦清濁分泌、氣陰精微物質(zhì)的脾精不得充養(yǎng)，胰體脈絡(luò)失于濡養(yǎng)，久致臟腑功能失調(diào)；早期多為濕熱、氣郁、濕阻、食積、痰濕、血瘀、癰膿等病理因素逆侵胰體、胰絡(luò)等為??；后期“久病入絡(luò)，瘀血內(nèi)結(jié)”，導(dǎo)致“胰腺纖維化”，均可致病。本病穩(wěn)定期一般表現(xiàn)為脾虛證候,滯留濕熱、瘀血、濁毒等病邪；兼見肝氣不舒、土虛木郁，肝絡(luò)不和等。

3 “通補(bǔ)兼施”治療慢性胰腺炎

人體的臟腑氣運(yùn)不息，氣血轉(zhuǎn)化通暢，收納有度的狀態(tài)謂之“通”，人體內(nèi)精微物質(zhì)的藏瀉有度謂之“補(bǔ)”；胰腺分泌胰液入腑輔助運(yùn)化水谷精微；胰島素彌散入血協(xié)助促進(jìn)“清濁分泌”；同使臟腑經(jīng)絡(luò)、四肢乃至筋肉皮毛等組織都等得到充養(yǎng)的狀態(tài)，即為通補(bǔ)兼顧，其職能得以發(fā)揮；而胰腺受損、胰體痰瘀閉塞、精微物質(zhì)消耗導(dǎo)致“奇恒之腑”特性的破壞，進(jìn)而導(dǎo)致“通補(bǔ)機(jī)制”失常是慢性胰腺炎發(fā)病的基礎(chǔ)。慢性胰腺炎的辨證立足于胰腺“奇恒之腑”特性，從“通”“補(bǔ)”兩個(gè)方面入手治療。

3.1 通法

主要包括“通瀉”“通滯”“通陽”等，首當(dāng)辨明寒熱虛實(shí)、病邪性質(zhì)；其次升清降濁，恢復(fù)脾性，協(xié)調(diào)膽、小腸、胃等腑的升降疏泄，輔助胰體的通泄；最后辨明臟腑虛實(shí)，須重視調(diào)理肝臟的疏泄以及脾臟的氣化。①通瀉：瀉法旨在清除濕熱、實(shí)熱等；瀉除胰體、腸腑蘊(yùn)結(jié)的癰毒，如腸胃內(nèi)積實(shí)熱者，治以清化濕熱，通里攻下,方用清胰承氣湯加減清熱化濕，攻下瀉濁；如肝膽濕熱證，肝膽疏泄不利，濕熱內(nèi)結(jié)，氣機(jī)升降失和者，當(dāng)以清胰湯合龍膽瀉肝湯加減茵陳、薏苡仁、金錢草等疏肝利膽，清熱利濕；②通滯：多為久病脾虛或者是陰邪內(nèi)犯導(dǎo)致寒濕內(nèi)停，中焦脾胃運(yùn)化失司，導(dǎo)致胰體邪濁稽留，遷延不去而致病；如腑積食滯者，當(dāng)辨明虛實(shí)，“脾氣虧虛、運(yùn)化不利”治以香砂六君子湯合四逆散健脾益氣，理氣通滯；而“胃腸積熱、通降不利”則以清胰湯合枳實(shí)化滯丸加減白術(shù)、焦三仙等健脾化積，調(diào)暢氣機(jī)；③通絡(luò)：“瘀血內(nèi)結(jié)”是慢性胰腺炎胰體損傷的關(guān)鍵因素；瘀血往往是胰腺纖維化、胰體閉塞進(jìn)展的主要原因；治療時(shí)當(dāng)重視活血化瘀，行氣通絡(luò)[8]，促進(jìn)精微物質(zhì)的彌散，多以膈下逐瘀湯加減香附，當(dāng)歸，蒲黃，黃芪，黃芩，丹參等治療；后期可予甘寒養(yǎng)陰之法，充養(yǎng)胰體脈絡(luò)，適當(dāng)配伍生地、黃精、玄參、葛根等補(bǔ)益氣陰；如胰體脈絡(luò)癰積，可以莪術(shù)、郁金、皂角刺等消癰散結(jié)通瘀；④通陽：濕熱、痰飲、寒濕等病邪所致陽氣閉郁不通之病證均可用通陽法。即祛邪以消除病因；兼以性溫、通陽化氣作用的藥物宣通氣機(jī)，解除陰邪之閉郁[8]。如久病則脾胃正氣虧虛，脾失健運(yùn)則水濕內(nèi)停；“通陽散郁”則中焦?jié)彡幉痪?，以茯苓、砂仁、薏苡仁、半夏、蒼術(shù)等祛濕健脾，輔助運(yùn)化，補(bǔ)而不滯；⑤通郁：肝主疏泄，疏通調(diào)達(dá)全身氣機(jī)，促進(jìn)精血津液的運(yùn)化輸布；氣機(jī)升降以及膽汁的排泄均須肝氣的疏泄，若肝氣郁滯，氣機(jī)升降失常，可致水濕、痰飲、濕濁等病邪內(nèi)生[9]；肝主藏血，調(diào)節(jié)氣血的運(yùn)行，若氣血不和，血脈瘀滯，進(jìn)一步加重胰腺纖維化的進(jìn)程；再者肝郁氣滯，氣機(jī)升降失調(diào)亦導(dǎo)致胰液分泌紊亂，故當(dāng)重視“肝臟疏泄，氣血調(diào)和”。

3.2 補(bǔ)法

慢性胰腺炎的補(bǔ)法針對臟腑虛損等方面來確定；臟腑虛損的本質(zhì)為內(nèi)外分泌功能障礙；可見脾氣虧虛、氣虛血瘀、氣陰損傷等情況。①胰屬“奇恒之腑”，臟性收藏與腑的運(yùn)化、傳導(dǎo)功能并重，在通利胰體，活血益氣化瘀，清除濕熱、痰濁、癰毒、瘀血等癰滯的基礎(chǔ)上，進(jìn)補(bǔ)肝脾腎等，促進(jìn)臟腑功能恢復(fù)，胰體“通補(bǔ)交融”；②補(bǔ)充脾胃氣陰，疏肝養(yǎng)血通絡(luò)，調(diào)理六腑氣血等，根據(jù)臟腑氣、血、陰、陽的盛衰給予補(bǔ)肝健脾、益氣、養(yǎng)陰等法[10]，使得胰體內(nèi)和，氣血充養(yǎng)[11]。虛者有脾腎陽虛、肝腎陰虛、脾胃虛寒等，虛實(shí)夾雜為肝郁血虛、脾虛食滯等，往往當(dāng)寓通于補(bǔ)，塞因塞用。根據(jù)虛實(shí)辨證可選用四逆散合四物湯、黃芪建中湯等加減。

①肝郁脾虛證：“調(diào)和肝脾，疏肝理氣，益氣活血散瘀”；慢性胰腺炎往往會出現(xiàn)“肝脾疏泄不利、脾胃氣陰消耗”“脾胃氣血、腸腑營血受損”等情況，當(dāng)重視中焦肝脾氣血的調(diào)和，選方四逆散合四物湯加減，適當(dāng)加減黃精、黃芪等補(bǔ)益脾胃氣陰；配伍當(dāng)歸、木香、遠(yuǎn)志等補(bǔ)肝養(yǎng)血；濕濁中阻者，虛實(shí)兼顧；配伍薏苡仁、砂仁、蒼術(shù)等健脾滲濕；②脾氣虧虛型[12]：胰腺囊括于脾的“轉(zhuǎn)輸”和“散精”功能；胰體受損，脾胃氣運(yùn)失常，辦法外分泌功能障礙；多以香砂六君子湯、參苓白術(shù)散加減以補(bǔ)氣健脾；亦有醫(yī)家認(rèn)為胰體受邪，多是中焦脾胃氣虛、內(nèi)傷致病，進(jìn)而出現(xiàn)清濁分利不暢，陰火內(nèi)生，耗傷氣陰等；主以升陽益胃法等加減；③脾虛食積型：“食積”作為獨(dú)立病理因素加以辨證，當(dāng)辨明虛實(shí)，通補(bǔ)兼施，寓通于補(bǔ)；脾虛證當(dāng)疏導(dǎo)濕熱、促進(jìn)中焦運(yùn)化以導(dǎo)滯，可予理中湯、小建中湯，枳實(shí)導(dǎo)滯丸加減等補(bǔ)脾益氣，消食導(dǎo)滯；④氣陰兩虛證：慢性胰腺炎并發(fā)糖耐量異常原因在于內(nèi)分泌功能障礙，胰腺體陰用陽，糖耐量異常多屬于“脾癉”范疇，其氣陰虧虛，燥熱內(nèi)結(jié)病機(jī)形成的關(guān)鍵在脾虛[13]。胰腺纖維化導(dǎo)致的胰腺功能障礙貫穿疾病始終，在治療中當(dāng)虛實(shí)兼顧，活血化瘀，補(bǔ)脾益氣，疏通胰腺脈絡(luò)；選方“膈下逐瘀湯”疏通胰體，如氣陰耗傷，配伍黃芪、黃連、黃精“補(bǔ)益氣陰，充養(yǎng)精微，清熱瀉火”以保護(hù)內(nèi)分泌功能。

“通與補(bǔ)”在疾病不同階段有不同的側(cè)重；早期應(yīng)用“通腑攻下”治法旨在清除濕熱、熱毒、濁毒等病理因素，如通腑瀉濁合劑、大柴胡湯、龍膽瀉肝湯、清胰承氣湯等，而慢性期胰腺、胰體、胰管等處出現(xiàn)血脈瘀結(jié)、癰熱、毒邪內(nèi)陷、食濁內(nèi)結(jié)等，選方保和丸、涼膈散、清腸飲、透膿散等加減活血散結(jié)、清癰消膿；后期以肝郁脾虛、瘀血內(nèi)結(jié)為主，這一階段，胰腺的核心病變在于氣虛血瘀、血脈瘀滯、脾胃氣化運(yùn)化功能失常，精微布散受阻，當(dāng)以“通補(bǔ)兼施”，可以膈下逐瘀湯、和血逐瘀湯等活血化瘀，調(diào)和肝脾;結(jié)合胰腺纖維化的病機(jī)特點(diǎn)及“久病入絡(luò)”的病證特點(diǎn)；配合活血通絡(luò)法及甘寒養(yǎng)陰生津的治法，往往可得標(biāo)本兼顧的治療效果。