黎國超

（羅定市人民醫(yī)院，廣東 羅定 527200）

0 引言

蛛網膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage,SAH）一般是指顱底部血管破裂導致的蛛網膜下腔出血疾病。在多種病因中，約85%的SAH由顱內動脈瘤引起，這種SAH即為動脈瘤性蛛網膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage,aSAH）[1]。aSAH發(fā)病率約10/10萬[2]，致殘率約50%，病死率達30%～40%[3]。由于aSAH再破裂出血率較高，一經確診即應進行外科手術治療。過去主要采用開顱夾閉術，但也存在創(chuàng)傷較大、并發(fā)癥較多的不足。隨著微創(chuàng)介入栓塞技術的發(fā)展，顱內動脈瘤介入栓塞術在臨床上得到廣泛應用[4]。本研究對顱內動脈瘤介入栓塞術治療aSAH的臨床效果進行了觀察，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2017年7月-2021年6月收治的46例aSAH患者作為介入栓塞組，采用顱內動脈瘤介入栓塞術治療，另外選取本院2014年7月-2017年6月采用開顱夾閉術治療的38例aSAH患者作為開顱夾閉組。介入栓塞組男18例，女28例；年齡33～70歲，平均（56.50±10.40）歲；動脈瘤位置：前交通16例，中動脈6例，后交通16例，其他8例；術前hunt-hess分級：Ⅰ級17例，Ⅱ級19例，Ⅲ級10例。開顱夾閉組男15例，女23例；年齡31～70歲，平均（54.21±10.27）歲；動脈瘤位置；前交通12例，中動脈8例，后交通13例，其他5例；術前hunt-hess分級；Ⅰ級13例，Ⅱ級15例，Ⅲ級10例。兩組患者性別、年齡、動脈瘤位置、術前hunt-hess分級等比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本項研究已經本院倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①按照《中國蛛網膜下腔出血診治指南2015》[5]診斷為aSAH，且Hunt-Hess 分級為0～Ⅲ級(此處將未破裂動脈瘤定義為 0 級)；②年齡30～70歲，性別不限；③臨床病例資料完整；④患者家屬知情并簽署手術知情同意書。排除標準：①SAH責任非動脈瘤者；②外傷性aSAH患者；③不耐手術治療者；④合并其他嚴重系統(tǒng)性疾病者。

1.3 治療方法

兩組患者術前均經CTA（CT動脈造影）或DSA（全腦血管造影）確認動脈瘤位置、大小、形態(tài)等參數，并采取控制血壓、顱壓、止血、改善腦循環(huán)等措施。兩組患者麻醉方式均為氣管插管全麻方式。開顱夾閉經根據動脈瘤位置選擇適宜入路，例如前交通、后交通、中動脈位置采用翼點入路，后循環(huán)位置采用枕下正中入路或旁中正入路。銑開骨瓣，暴露硬腦膜，打開蛛網膜下腔，排出腦脊液，分離動脈瘤頸，夾閉動脈瘤，縫合硬腦膜，關顱。介入栓塞組在術前2h給予患者抗凝血藥物。全身肝素化后，經右側股動脈穿刺對全腦血管進行造影。插入微導絲，引導微導管進入動脈瘤內。根據動脈瘤相關參數（位置、大小、形態(tài)、瘤頸寬度等）送入合適的彈簧圈，并結合動脈瘤參數考慮是否使用支架（瘤頸寬度大于等于4mm或瘤體長度與瘤頸寬度之比小于等于1.5，可植入支架）。先放置最大的彈簧圈，再依次放置較小的彈簧圈，直到動脈瘤被完全填塞（造影劑不顯影）后，退出微導管。術后兩組均給予對癥支持治療。

1.4 觀察指標

①比較兩組手術時間和住院時間；②觀察兩組術后出現(xiàn)腦血管痙攣、腦積水、顱內感染、再出血等并發(fā)癥情況；③比較兩組預后情況，在術后3個月隨訪時應用格拉斯哥（glasgow outcome scale,GOS）預后量表進行評價。GOS評分4～5分為預后良好，GOS評分1～3分為預后不良。

1.5 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 兩組患者手術時間和住院時間比較

介入栓塞組手術時間和住院時間均少于開顱夾閉組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者手術時間和住院時間比較（）

表1 兩組患者手術時間和住院時間比較（）

2.2 兩組患者并發(fā)癥情況比較

介入栓塞組腦血管痙攣發(fā)生率、顱內感染發(fā)生率和并發(fā)癥總計發(fā)生率低于開顱夾閉組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），但兩組腦積水發(fā)生率、再出血發(fā)生率無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥情況比較[n（%）]

2.3 兩組患者預后情況比較

介入栓塞組預后良好、預后不良發(fā)生率分別為71.74%、28.26%，開顱夾閉組預后良好、預后不良發(fā)生率分別為57.89%、42.11%，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表3。

表3 兩組患者預后情況比較[n（%）]

3 討論

顱內動脈局限性擴張或異常膨出就形成了顱內動脈瘤，而顱內動脈瘤又是導致蛛網膜下腔出血的主要危險因素[6]。正常顱內動脈直徑1～5mm，發(fā)生顱內動脈瘤時直徑可達25mm以上。動脈瘤一旦破裂就會導致SAH。顱內動脈瘤并不罕見，相關研究發(fā)現(xiàn)其每年發(fā)病率約3.2%，我國一項腦部血管造影檢查發(fā)現(xiàn)35～70歲人群中7%存在顱內動脈瘤。顱內動脈瘤形成及破裂因素比較復雜，主要有遺傳因素、血流動力學因素、炎癥反應等，女性發(fā)病率高于男性[7]。顱內動脈瘤破裂后應盡早手術治療，以降低再出血率、致殘率和致死率，采用保守治療的患者大約70%會死于再破裂出血[8]。目前，開顱夾閉術與顱內動脈瘤介入栓塞術均是治療aSAH的有效方法。開顱夾閉術歷史悠久，在20世紀30年代即已成功應用。隨著顯微技術的發(fā)展與成熟，開顱夾閉術術后病殘率、致死率已大為下降，但仍存在手術創(chuàng)傷大、操作難度高、血管痙攣率高等問題。介入栓塞術無需開顱，手術創(chuàng)傷小，術后恢復快，但也存在栓塞后再通率及再出血率較高的不足，合并30mL以上血腫可能必須開顱才能清除[9]。介入栓塞術的機理是將彈簧圈填塞在動脈瘤腔內，延緩血流速度，甚至阻斷血流，形成的栓塞可使瘤頸內膜化和瘤腔內血栓機化[10]。傳統(tǒng)上，低分級的顱內破裂動脈瘤可采用開顱夾閉方法，現(xiàn)今隨著介入技術的進步、介入材料的運用愈發(fā)成熟，介入栓塞術優(yōu)勢凸顯，可明顯縮短手術時間，避免夾閉術難尋動脈瘤、二次創(chuàng)傷等問題，可減少并發(fā)癥[11]。

本研究結果顯示，介入栓塞術比開顱夾閉術手術時間短（P<0.05），住院時間少（P<0.05），說明介入栓塞術可簡化操作，減少手術創(chuàng)傷，有利于術后恢復。介入栓塞術腦血管痙攣發(fā)生率、顱內感染發(fā)生率和并發(fā)癥總計發(fā)生率均低于開顱夾閉術（P<0.05），表明介入栓塞術對動脈瘤周圍組織影響小，能降低并發(fā)癥發(fā)生率。介入栓塞術與開顱夾閉術對預后影響不顯著（P>0.05），可能與本研究樣本規(guī)模較小、觀察時間較短有關，需要更大規(guī)模樣本、長期跟蹤才能明確。

綜上所述，顱內動脈瘤介入栓塞術治療低等級動脈瘤性蛛網膜下腔出血具有操作簡單、手術用時少的特點，能減少手術創(chuàng)傷，加快恢復，縮短住院時間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，安全性較高，具有一定的推廣價值。