王曉冰，紀旭，馬春燕

（中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 1.心血管超聲科，遼寧省影像醫(yī)學臨床醫(yī)學研究中心；2.耳鼻咽喉科，沈陽 110001）

自1984年SONG等［1］首次報道了股前外側（anterolateral thigh，ALT）皮瓣的應用以來，ALT皮瓣已經(jīng)廣泛用于頭面部及四肢創(chuàng)面和腫瘤手術的修復中。ALT穿支皮瓣具備很多優(yōu)點，包括血管蒂長、皮瓣可被修薄、臨床應用靈活、供體部位并發(fā)癥少等，備受外科醫(yī)生關注。但是，由于穿支血管解剖變異較大，影響了術前皮瓣設計的準確性和安全性。確定穿支動脈的位置、數(shù)量、走行和源動脈，對術前穿支皮瓣設計和手術順利進行有重要意義［2］。人們嘗試采用多種影像學方法在術前評估ALT穿支皮瓣的穿支動脈，然而每種方法在使用上都存在限制和不足［3］。本研究對行ALT穿支皮瓣移植的患者，在術前采用彩色多普勒超聲評估穿支動脈情況，探討彩色多普勒超聲在ALT穿支皮瓣移植術前穿支動脈評估中的作用。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選擇2020年8月至2022年1月于我院準備行ALT穿支皮瓣移植術的頸部腫瘤患者17例。患者年齡46～82歲，平均（61.2±10.0）歲；男13例，女4例。

納入標準：符合臨床ALT穿支皮瓣移植術適應證。排除標準：（1）有嚴重全身性疾病、無法耐受ALT穿支皮瓣移植術者；（2）手術目標部位有感染者；（3）皮瓣供區(qū)既往有外傷或手術史者；（4）合并糖尿病、甲狀腺功能亢進等疾病者和妊娠期女性；（5）合并褥瘡、肺炎、泌尿系統(tǒng)感染以及其他感染性疾病者；（6）對耦合劑過敏者。所有研究對象均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 儀器：Philips IPIQ 7c彩色多普勒超聲診斷儀（荷蘭飛利浦公司），L11-3線陣探頭，頻率3～11 MHz。

1.2.2 彩色多普勒超聲檢查：所有檢查均由2名經(jīng)驗豐富的超聲醫(yī)生在術前1 d進行。首先識別解剖結構，標記髂前上棘和髕骨外側緣連線中點。探頭從中點處開始橫切和縱切尋找穿支，掃查范圍為頭側和尾側邊緣距中點8 cm，內(nèi)、外側邊緣距中點5 cm。發(fā)現(xiàn)穿支動脈時，確定穿支動脈出筋膜點，測量該處穿支動脈的內(nèi)徑，要求穿支動脈直徑>0.5 mm，將符合要求的穿支動脈出筋膜點標記在皮膚上。根據(jù)YU等［4］的方法，將定位好的穿支動脈按位置命名，將出筋膜點位置距頭端<5 cm的穿支動脈命名為穿支A，將出筋膜點位置距中點<5 cm的穿支動脈命名為穿支B，將出筋膜點位置距尾端<5 cm的穿支動脈命名為穿支C（圖1）。繼續(xù)追蹤穿支動脈走行，識別穿支動脈類型，穿過肌肉走行至筋膜處的穿支動脈為肌皮支，穿過肌間隔走行至筋膜處的穿支動脈為肌間隔皮支。嘗試識別發(fā)出穿支動脈的動脈，即源動脈。

圖1 彩色多普勒超聲定位穿支動脈出筋膜點Fig.1 Location of the emergence points of the the perforator at the fascia using color Doppler ultrasound

1.2.3 皮瓣移植手術：選擇穿支動脈多的一側腿進行皮瓣移植。皮瓣圍繞穿支動脈設計。游離皮瓣過程中，在筋膜水平尋找穿支動脈，穿支動脈與術前標記位置的距離<0.5 mm認定為相符。在剝離穿支血管的過程中，通過穿支動脈的走行位置確定其類型。將手術結果作為金標準，評價超聲對穿支動脈定位的準確性：術中證實超聲定位穿支動脈準確為真陽性，術中未能證實超聲定位的穿支動脈為假陽性，超聲未定位但在術中發(fā)現(xiàn)的穿支動脈為假陰性。評價超聲對穿支動脈分類的準確性：超聲與術中分類一致者為真陽性，超聲與術中分類不一致以及超聲未能分類者為假陽性。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計分析，計算超聲對穿支動脈定位和分類的靈敏度和陽性預測值。靈敏度（%）=真陽性例數(shù)/（真陽性例數(shù)+假陰性例數(shù)）×100，陽性預測值（%）=真陽性例數(shù)/（真陽性例數(shù)+假陽性例數(shù)）×100。

2 結果

17例患者均順利行ALT穿支皮瓣移植術，皮瓣大小為10.2 cm×6.0 cm～16.5 cm×9.7 cm。17例患者中，超聲共定位38條穿支動脈，平均（2.24±0.56）條/人，其中2條未能在術中發(fā)現(xiàn)。術中共發(fā)現(xiàn)37條穿支動脈，平均（2.18±0.35）條/人，其中1條術前超聲漏報。超聲定位穿支動脈的陽性預測值為94.7%，靈敏度為97.3%。

彩色多普勒超聲下仔細追蹤筋膜下穿支動脈，可以觀察到穿支動脈在肌肉內(nèi)或肌間隙的走行，將穿支動脈分類，并追蹤到其深部的源動脈（圖2）。超聲定位的38條穿支動脈中，準確識別了25條肌皮支和2條肌間隔皮支；超聲將2條肌間隔皮支誤判成肌皮支；超聲未能識別類型的穿支動脈7條，術中證實其中5條為肌皮支，2條為肌間隔皮支；另有2條穿支動脈超聲未能識別類型，且術中未找到。超聲識別肌皮支的陽性預測值為100.0%，靈敏度為78.1%，識別肌間隔皮支的陽性預測值為50.0%，靈敏度為50.0%。

圖2 彩色多普勒超聲追蹤穿支動脈走行并識別穿支動脈類型和源動脈Fig.2 The location and type of the perforator and source artery using color Doppler ultrasound

術中證實上述穿支動脈的源動脈分別來源于旋股外側動脈降支（32條）和斜支（4條），超聲準確識別源動脈為旋股外側動脈降支和斜支的穿支動脈分別為14條和2條，其余均未在術前識別。超聲識別穿支動脈來源于旋股外側動脈降支的靈敏度為43.8%，陽性預測值為100.0%，識別來源于斜支的靈敏度為50.0%，陽性預測值為100.0%。見表1。

表1 17例行ALT穿支皮瓣移植術患者的穿支動脈信息Tab.1 Details on the perforators from 17 patients undergoing ALT perforator flap transplantation

術后所有皮瓣均存活并愈合順利，供區(qū)愈合和功能恢復情況良好。

3 討論

ALT穿支動脈數(shù)目多變，多為1～5條。有研究［2］報道，人群中有6%在ALT處無穿支動脈。ALT穿支動脈分布位置不固定，多在髂前上棘與髕骨外側緣連線中點附近。剝離肌間隔皮支和肌皮支這2種類型的穿支動脈對ALT損傷大小不同，肌間隔皮支由于不損傷肌肉，損傷更小，是皮瓣穿支動脈的首選。ALT區(qū)域穿支動脈的源動脈有一定比例的變異，可以是旋股外側動脈降支、斜支和橫支，也偶見直接來源于股深動脈。而ALT穿支皮瓣要求選擇同一源動脈的穿支動脈，因此術前準確評估穿支動脈的類型和源動脈對保證手術順利進行有重要作用［2-3］。

目前，尚無統(tǒng)一的影像學方法評估穿支動脈。便攜式多普勒超聲具有簡便、無創(chuàng)、易操作、成本低等優(yōu)點，但準確率偏低，易受多種因素干擾，在術前需謹慎使用，是在無其他方法可選擇的情況下的替代方案。計算機斷層血管造影是皮瓣設計中常用的影像學檢查手段，可以顯示直徑<1 mm的穿支，組織分辨率高，穿支定位準確。但計算機斷層血管造影存在費用昂貴、需注射含碘造影劑、輻射劑量大、硬件要求高等缺點，而且對于較細的穿支顯示不清，影響了其在臨床的廣泛應用。磁共振血管造影可以立體展示旋股外側動脈及其分支的解剖并顯影細小的血管穿支，相對于計算機斷層血管造影，磁共振血管造影沒有輻射，不存在碘過敏和腎毒性等危險。但磁共振血管造影也存在一些缺陷，如成像質(zhì)量比計算機斷層血管造影差，易產(chǎn)生尾影，不適用于肥胖患者、安裝心臟起搏器和肢體內(nèi)存在移植物的患者等，從而影響了其普及。數(shù)字剪影血管造影具有對比度高、分辨率高、檢查時間短、造影劑用量少等優(yōu)點，能夠在術前明確股前外側區(qū)血管解剖的相關數(shù)據(jù)，而在準確率上接近計算機斷層血管造影和磁共振血管造影。但是數(shù)字剪影血管造影是有創(chuàng)操作，檢查時輻射劑量大，還需靜脈推注含碘造影劑，對腎功能異?；虻膺^敏者不適用［3-5］。彩色多普勒超聲是一種簡便、無創(chuàng)和靈活的影像學方法，本研究顯示，其能夠在術前提供準確的穿支動脈信息。

本研究中，超聲檢出的38條穿支動脈中只有2條未在術中找到，而僅有1條術中探查到的穿支動脈在術前超聲中未被定位。本研究結果證明彩色多普勒超聲術前檢測穿支動脈的數(shù)量和定位的準確性，與之前的研究［6-7］結果一致。超聲在評價穿支動脈的走行和評價穿支動脈的類型上同樣具有較大潛力。本研究顯示，肌皮支數(shù)量明顯多于肌間隔皮支，在鑒別肌皮支方面，超聲有較高的靈敏度和陽性預測值，而在鑒別肌間隔皮支方面略差，考慮肌間隔的強回聲結構可能對血流的顯示造成一定影響。此外，本研究初期操作者經(jīng)驗不足也可能是造成這一結果的原因。超聲在檢測源動脈方面靈敏度較低，與穿支動脈走行方向多變和位置較深有關。本研究中，超聲準確預測了16條穿支的源動脈，對術前的皮瓣設計和縮短手術時間有較大幫助。由此可見，彩色多普勒超聲對ALT穿支動脈的評估準確、有效。

彩色多普勒超聲評估穿支動脈也存在一些不足之處。首先，檢查時間較長，患者需要長時間保持固定體位；其次，肥胖患者進行超聲檢查較困難，圖像質(zhì)量降低，可能影響檢出率；再者，受深層組織透聲條件的影響，超聲難以檢出所有穿支動脈的完整走行和源動脈。血管超聲造影和微血管成像技術等新的超聲技術可以提高深部血管的分辨力，在定位穿支動脈和尋找源動脈方面可能會彌補彩色多普勒超聲檢查的不足［8］。

綜上所述，彩色多普勒超聲作為一種無輻射暴露且使用方便的影像學檢查方法，能夠準確定位ALT穿支皮瓣的穿支動脈，并為術前預測穿支動脈的走行路線和源動脈提供比較可靠的信息。