邵凌杰，林文達(dá)，韓向軍，李東奇，竇懷豹，張曦彤

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué) 1.附屬第一醫(yī)院血液凈化科，沈陽(yáng) 110001；2.附屬第一醫(yī)院介入治療科，沈陽(yáng) 110001；3.塔城醫(yī)院普通外科，新疆 塔城 834700）

醫(yī)源性腎出血是臨床常見(jiàn)的泌尿系統(tǒng)疾病，其主要表現(xiàn)為腎臟經(jīng)醫(yī)源性損傷后出現(xiàn)肉眼血尿，嚴(yán)重者伴有失血性休克，如不及時(shí)診斷和治療，可能危及患者生命。常見(jiàn)的原因多為經(jīng)皮腎鏡取石后腎損傷，此外還有經(jīng)皮腎穿刺活檢、腎臟手術(shù)后出血等［1-2］。急性腎出血的治療主要有內(nèi)科保守治療、介入栓塞治療和外科切除治療。介入栓塞治療以其微創(chuàng)、高效的特點(diǎn)得到越來(lái)越多的認(rèn)可［3-4］。對(duì)于腎動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)腎出血的患者，通過(guò)超選擇性腎動(dòng)脈栓塞，絕大多數(shù)患者可以達(dá)到快速止血的目的［5］。然而對(duì)于腎動(dòng)脈造影陰性的患者，腎動(dòng)脈栓塞的療效還有待進(jìn)一步研究。本研究回顧性分析我院32例腎動(dòng)脈造影陰性的醫(yī)源性腎出血患者的臨床資料，總結(jié)介入栓塞治療對(duì)腎動(dòng)脈造影陰性的醫(yī)源性腎出血的治療價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2013年1月至2020年11月中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院介入治療科收治的92例醫(yī)源性腎出血的患者，均行腎動(dòng)脈造影，其中，32例患者造影過(guò)程中未發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性出血征象，包括造影劑外溢、動(dòng)靜脈瘺、假性動(dòng)脈瘤。收集患者的年齡、性別、診斷、出血原因、損傷發(fā)生至腎出血的時(shí)間、發(fā)現(xiàn)出血至腎動(dòng)脈造影的時(shí)間、造影后出血停止的時(shí)間。同時(shí)收集患者造影前的實(shí)驗(yàn)室血液檢查指標(biāo)，包括白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板、凝血酶原時(shí)間、肌酐、尿素氮，以及治療后1周的肌酐水平。

1.2 治療方案

所有患者均有明確的腎出血臨床表現(xiàn)，包括肉眼血尿、腎周血腫、血壓下降等。確診后患者制動(dòng)、臥床休息、常規(guī)建立靜脈通路、止血、補(bǔ)液、導(dǎo)尿和膀胱沖洗。出血速度快者積極輸血，并立即準(zhǔn)備腎動(dòng)脈造影。持續(xù)出血經(jīng)保守治療無(wú)效者，亦行腎動(dòng)脈造影。向患者及其家屬交代腎動(dòng)脈造影和栓塞的獲益和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，知情同意后進(jìn)行腎動(dòng)脈造影。

腎動(dòng)脈造影和栓塞治療：患者平臥于數(shù)字剪影血管造影機(jī)檢查床（德國(guó)西門子公司），右側(cè)腹股溝區(qū)消毒鋪巾后，以右側(cè)股動(dòng)脈入路，送入5F導(dǎo)管鞘及豬尾導(dǎo)管（日本泰爾茂株式會(huì)社）行腹主動(dòng)脈造影，明確腎動(dòng)脈走形及變異血管后，改用Cobra導(dǎo)管（日本泰爾茂株式會(huì)社）行選擇性腎動(dòng)脈造影，明確出血血管、出血部位后，再用微導(dǎo)管（美國(guó)波士頓科學(xué)公司）超選擇插管后，用微彈簧圈或明膠海綿進(jìn)行栓塞。栓塞區(qū)域的依據(jù)：經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中置入的引流管在腎臟的投影區(qū)，或泌尿外科術(shù)者判斷的出血區(qū)域。栓塞完全后再次造影，確認(rèn)無(wú)出血后終止手術(shù)。術(shù)后患者繼續(xù)接受內(nèi)科止血治療，直至尿液轉(zhuǎn)清、出血停止。

泌尿外科和介入治療科醫(yī)生共同商議后，對(duì)32例腎動(dòng)脈造影陰性患者中11例患者的醫(yī)源性腎損傷區(qū)域血管進(jìn)行栓塞（圖1），21例患者未行栓塞，繼續(xù)保守治療。所有患者出院后均進(jìn)行電話隨訪。

圖1 腎出血介入栓塞治療的操作流程

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)、Fisher精確概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料

92例患者診斷為醫(yī)源性腎出血并進(jìn)行了腎動(dòng)脈造影，其中32例（34.8%）未發(fā)現(xiàn)明確的出血征象。32例腎動(dòng)脈造影陰性患者中，平均年齡為（50.7±15.3）歲（23～74歲），男24例（75.0%）；診斷為腎結(jié)石22例（68.8%），輸尿管結(jié)石5例（15.6%），腎炎5例（15.6%），合并高血壓14例（43.8%），糖尿病4例（12.5%）；經(jīng)皮腎鏡取石27例（84.4%），經(jīng)皮穿刺腎活檢5例（15.6%）；左側(cè)腎出血12例（37.5%），右側(cè)腎出血20例（62.5%）；腎損傷后發(fā)生出血的時(shí)間為（3.6±3.8）d，最短時(shí)間為損傷后即刻出血；出血確診后（2.5±3.6）d開始腎動(dòng)脈造影，造影后（3.3±2.8）d出血停止，最短止血時(shí)間為術(shù)后即刻止血成功；21例（65.6%）患者繼續(xù)采用保守治療，11例（34.4%）患者采用介入栓塞治療。

2.2 腎動(dòng)脈造影陰性患者的介入栓塞治療

11例采用介入栓塞治療的腎動(dòng)脈造影陰性患者中，2例使用2 mm彈簧圈各1枚聯(lián)合100～300 μm明膠海綿少許，9例單獨(dú)使用100～300 μm明膠海綿少許。

2.3 保守治療與介入栓塞治療的對(duì)比

32例腎動(dòng)脈造影陰性的患者中，21例采用保守治療，11例采用介入栓塞治療，所有患者住院期間均止血成功。保守治療組和介入栓塞治療組比較，患者年齡、性別、出血原因、出血部位、醫(yī)源性損傷至出血時(shí)間、出血至腎動(dòng)脈造影時(shí)間、腎動(dòng)脈造影前白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板、凝血酶原時(shí)間、血漿尿素氮和血清肌酐方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），介入栓塞治療組止血時(shí)間更為迅速（P<0.01）。所有患者均電話隨訪，隨訪時(shí)間為6～12個(gè)月，均未再發(fā)生腎出血。見(jiàn)表1。

表1 保守治療與介入栓塞治療的對(duì)比

2.4 介入栓塞治療對(duì)肌酐的影響

介入栓塞治療組患者在栓塞結(jié)束1周后檢測(cè)血清肌酐水平，與栓塞前比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異［分別為（63.0±11.9）μmol/L和（63.4±13.9）μmol/L，P=0.96］。腎動(dòng)脈造影后，介入栓塞治療組與保守治療組比較，肌酐水平無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異［分別為（63.0±11.9）μmol/L和（70.5±11.4）μmol/L，P=0.17］。

3 討論

急性腎出血是臨床常見(jiàn)的泌尿外科疾病［6-7］，究其原因醫(yī)源性損傷占絕大部分，特別是隨著經(jīng)皮腎穿刺活檢和經(jīng)皮腎鏡取石等技術(shù)在臨床廣泛應(yīng)用，醫(yī)源性腎損傷概率明顯升高［8-10］。出血類型可以分為3類：急性出血型、間歇性出血型和緩慢出血型。內(nèi)科止血治療、外科手術(shù)均能發(fā)揮止血作用。介入栓塞治療以其微創(chuàng)、快速、高效的特點(diǎn)，越來(lái)越成為臨床醫(yī)生的一線選擇［11-13］。然而，針對(duì)腎動(dòng)脈造影過(guò)程中未發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性出血征象的患者，臨床中大多采用內(nèi)科保守治療。本研究總結(jié)了我院32例腎動(dòng)脈造影陰性醫(yī)源性腎出血患者手術(shù)前后的資料，通過(guò)比較發(fā)現(xiàn)介入栓塞能夠快速止血的特點(diǎn)，為臨床快速處理醫(yī)源性腎出血提供了參考。

本組患者均為急性腎出血，其出血發(fā)生時(shí)間在腎損傷后的（3.6±3.8）d。分析這一結(jié)果的原因：一是經(jīng)皮腎鏡取石大量開展，用于治療腎和輸尿管結(jié)石，在穿刺、擴(kuò)張、取石的過(guò)程中對(duì)血管的損傷都有可能造成急性腎出血；二是經(jīng)皮腎穿刺活檢的開展，穿刺切割針對(duì)腎臟小血管的損傷也會(huì)增加出血的風(fēng)險(xiǎn)［14-15］。因此，進(jìn)行腎臟穿刺后，建議觀察3 d以上，且術(shù)后2周內(nèi)要注意遲發(fā)性出血的可能。

基于醫(yī)源性腎出血的特點(diǎn)，絕大多數(shù)的血管損傷位于穿刺通道走形區(qū)，因此在選擇性腎動(dòng)脈造影過(guò)程中，要特別注意穿刺道走形區(qū)的血管損傷情況［6］。然而，臨床中血管活性藥物的應(yīng)用、引流管的壓迫、血管輕微損傷，均可能產(chǎn)生腎動(dòng)脈造影陰性的結(jié)果。針對(duì)腎動(dòng)脈造影陽(yáng)性出血征象的患者，可以有的放矢的進(jìn)行介入栓塞治療。針對(duì)腎動(dòng)脈造影陰性的患者，進(jìn)行栓塞時(shí)要以腎損傷區(qū)域血管為靶病變，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中置入的引流管在腎臟的投影有利于出血區(qū)域的判斷，泌尿外科術(shù)者對(duì)出血區(qū)域的判斷也很有價(jià)值。明確醫(yī)源性操作導(dǎo)致的腎損傷位置，再進(jìn)行栓塞操作。為了避免腎功能損傷，栓塞材料以中期栓塞材料明膠海綿為主，少部分患者使用彈簧圈，此方法能快速達(dá)到止血的目的，治療時(shí)間較保守治療快4 d。通過(guò)分析介入栓塞治療前后的肌酐水平，以及對(duì)比腎動(dòng)脈造影后介入栓塞治療組與保守治療組的肌酐水平，證實(shí)介入栓塞治療腎動(dòng)脈造影陰性的醫(yī)源性腎出血相對(duì)安全。

本研究的局限性：本研究是一項(xiàng)回顧性研究，存在患者選擇性偏倚，尤其在介入栓塞治療上。本研究缺乏長(zhǎng)期肌酐水平的監(jiān)測(cè)，以判斷對(duì)腎臟的影響。本研究樣本量較小，今后需要進(jìn)行多中心和大樣本研究，進(jìn)一步證實(shí)結(jié)論。

綜上所述，急性腎出血是臨床中較常見(jiàn)的疾病，醫(yī)源性腎損傷是主要原因。對(duì)于腎動(dòng)脈造影未發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性出血征象的患者，針對(duì)損傷區(qū)域的血管進(jìn)行介入栓塞治療，可以達(dá)到快速止血的目的，可作為治療醫(yī)源性腎出血的選擇方案。