曾惠嫻，張曦，周夢萍，劉世興，匡莉

（1.中山大學公共衛(wèi)生學院衛(wèi)生管理學系，廣州 510080；2.廣州市海珠區(qū)沙園街社區(qū)衛(wèi)生服務中心，廣州 510250）

高血壓是心腦血管疾病最主要的危險因素，同時也是導致我國人群死亡的主要危險因素之一［1］。我國人群高血壓的患病率呈上升趨勢，高血壓病的知曉率、治療率和控制率總體仍處于較低水平［2］。

研究表明，自我管理行為可以有效改善血壓控制［3］，提高生活質(zhì)量［4］及促使醫(yī)療資源得到經(jīng)濟、有效地利用［5］。全科醫(yī)療在確保有效的自我管理中發(fā)揮著舉足輕重的作用，能夠提高患者的疾病知曉率［6］、自我管理的技能和信心、服藥依從性［7］，減少不良生活方式危險因素的發(fā)生［8］。全科醫(yī)療對衛(wèi)生服務體系高績效的貢獻在于其首診/第一線照護、服務可及性、醫(yī)患關系連續(xù)性、綜合性服務、協(xié)調(diào)性服務和以患者為中心的照護六大核心特征功能［9］，六大核心特征功能集中體現(xiàn)了全科醫(yī)療的特征，本質(zhì)在于突出了以人為中心及以健康促進為核心的現(xiàn)代醫(yī)學理念。

本研究從全科醫(yī)療服務供方的角度出發(fā)，初步探討高血壓患者體驗的全科醫(yī)療核心特征功能與自我管理行為的關系，識別出全科醫(yī)療核心特征功能中的有效維度和自我管理行為中的“無應答”維度，對更有針對性地強化全科醫(yī)療核心特征功能，提升高血壓患者的自我管理行為能力有重要的現(xiàn)實意義。

1 材料與方法

1.1 調(diào)查對象

選取2019年7月至8月于廣州市某社區(qū)衛(wèi)生服務中心就診并與家庭醫(yī)生簽約的高血壓患者作為調(diào)查對象。

1.1.1 納入標準：（1）既往確診為高血壓；（2）具備日常的理解和語言溝通能力；（3）知曉本次調(diào)查內(nèi)容，并自愿參與。

1.1.2 排除標準：（1）患有嚴重精神疾??；（2）存在認知功能障礙；（3）伴有嚴重軀體損害，生活不能自理。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表：自行設計調(diào)查表，用于收集調(diào)查患者的社會人口學信息及患者對疾病和健康認知的相關信息。

1.2.2 高血壓患者自我管理行為測評量表（hypertension patients self-management behavior rating scale，HPSMBRS）［10］：HPSMBRS共33個條目，分 為6個 維度。用藥管理、病情監(jiān)測、飲食管理、運動管理、工作與休息管理和情緒管理。采用5 級評分，得分越高說明高血壓患者自我管理行為水平越高。各維度的Cronbach’s α 系數(shù)及總量表的 Cronbach’s α 系數(shù)分別為0.757～0.911、0.914，具有良好的信效度。

1.2.3 全科醫(yī)療核心特征功能患者服務體驗量表（assessment survey of primary care，ASPC）［11］：ASPC共41個條目，分為六大維度。首診/第一線照護、服務可及性、醫(yī)患關系連續(xù)性、綜合性服務、協(xié)調(diào)性服務、以患者為中心的照護。采用5 級評分，得分越高，說明患者的全科醫(yī)療核心特征功能體驗越好。各維度的 Cronbach’s α 系數(shù)及總量表的 Cronbach’s α 系數(shù)分別為0.659～0.863、0.915，具有良好的信效度。

1.3 調(diào)查方法

由統(tǒng)一培訓過的調(diào)查員對符合條件的高血壓患者進行一對一、面對面的問卷調(diào)查。調(diào)查前，調(diào)查員預先告知調(diào)查對象本次調(diào)查的目的、內(nèi)容及意義，講解調(diào)查問卷填寫的注意事項和相關要求，問卷填寫完畢后當場收回。本研究共發(fā)放問卷363份，收回有效問卷330份，回收有效率為90.9%。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 25.0建立數(shù)據(jù)庫，對資料進行描述性分析。采用t檢驗或方差分析進行組間比較，采用多重線性回歸分析探討全科醫(yī)療核心特征功能對高血壓自我管理行為的影響，分別以HPSMBRS總分及其各維度得分（賦值方式：原值進入）為因變量，以ASPC總分或ASPC的某一維度得分為自變量（賦值方式：原值進入），以性別、年齡、文化程度、家庭人均月收入、婚姻狀況、患高血壓病程、對高血壓知識的了解程度、自評健康狀況為控制自變量，建立49個多重線性回歸分析方程。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本信息

在330例調(diào)查對象中，平均年齡為（68.65±0.52）歲，其中，女202例，占61.2%，初中至中專文化程度的占64.5%，46.4%的患者家庭人均月收入在 5 000元以下，85.2%的患者有配偶，54.2%的患者病程在10年以上?；颊叩腁SPC總得分為（72.92±10.88）分，自我管理行為總得分為（76.98±9.73）分，其中，用藥管理為（98.14 ±8.14）分，工作與休息管理為（78.95±15.93）分，病情監(jiān)測為（77.53±19.83）分，運動管理為（74.42±32.37）分，情緒管理為（74.21±17.11）分，飲食管理為（70.03±14.79）分，見表1。

表1 不同基本情況的調(diào)查患者自我管理行為總分比較（）Tab.1 Comparison of the total scores of self-management behavior of patients surveyed under different basic conditions（）

表1 不同基本情況的調(diào)查患者自我管理行為總分比較（）Tab.1 Comparison of the total scores of self-management behavior of patients surveyed under different basic conditions（）

2.2 全科醫(yī)療核心特征功能對高血壓患者的自我管理行為的多重線性回歸分析

分別以高血壓患者自我管理行為總分及其各維度得分為因變量，以性別、年齡、文化程度、家庭人均月收入、婚姻狀況、患高血壓病程、對高血壓相關知識的了解程度、自評健康狀況為固定自變量，再納入ASPC總分或某一維度得分，建立49個多重線性回歸方程。結(jié)果顯示，ASPC總分及六大維度得分均是自我管理行為得分的正向影響因素（P<0.05），其中ASPC總分及六大維度得分均是病情監(jiān)測行為得分的正向影響因素（P<0.05）；除了可及性得分以外，其他維度得分均是飲食管理行為得分的正向影響因素（P<0.05）；僅可及性得分和協(xié)調(diào)性得分是用藥管理行為得分的正向影響因素（P<0.05），僅連續(xù)性得分和綜合性得分是情緒管理行為得分的正向影響因素（P<0.05）；僅綜合性得分是工作與休息管理行為得分的正向影響因素（P<0.05）；而ASPC總分及六大維度得分對運動管理行為得分的影響無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2 。

表2 高血壓患者自我管理行為影響因素的多重線性回歸分析Tab.2 Multiple linear regression analyses showing influencing factors of self-management behavior in hypertensive patients

3 討論

本研究結(jié)果顯示，ASPC總分及其六大維度得分均為患者自我管理行為總分的影響因素。從自我管理行為的六大維度來看，ASPC總分及其六大維度得分主要為影響病情檢測和飲食管理。從ASPC的維度來看，用藥管理、情緒管理及工作與休息管理僅受ASPC個別維度的影響，而運動管理不受ASPC的影響。

基層醫(yī)療機構是高血壓患者實現(xiàn)自我管理的最佳場所，在提升患者健康素養(yǎng)，改變吸煙、飲酒、肥胖、缺少體力活動等疾病相關行為危險因素發(fā)揮著關鍵作用［12］。

由全科醫(yī)生組成的自我管理團隊可以使患者充分了解自身的健康狀況，提供自我管理的指導，有效提高患者的自我效能、總體健康狀況和健康素養(yǎng)，在藥物依從性、體育鍛煉、飲食管理等方面展示良好的疾病管理能力［13］。連續(xù)性和綜合性服務與患者的健康素養(yǎng)顯著相關［14］。綜合性、以患者為中心的照護、可及性與一系列預防保健服務的利用增加相關［15］。可及性、連續(xù)性和協(xié)調(diào)性有效改善了患者的健康相關知識、行為和生活方式的管理［16］。

與家庭醫(yī)生簽約的患者更有可能將社區(qū)衛(wèi)生服務中心作為尋求常見疾病醫(yī)療咨詢的首選［17］，進行自我管理及報告自我管理有效的概率顯著高于未簽約患者［18］。醫(yī)患關系連續(xù)性可促進醫(yī)患之間的積極溝通，并向患者提供有關治療的信息，提高患者的自我管理技能［19］。

患者對血壓進行自我監(jiān)測，并針對異常結(jié)果與醫(yī)生主動溝通，可以促進協(xié)作血壓目標以及患者對治療不足的積極認識［20］?；颊呦Ｍ盏絺€性化或針對性的關于生活方式改變的建議［21］，以患者為中心的溝通有助于增加患者對疾病的理解，從而更多參與疾病的決策，堅持血壓監(jiān)測［22］。

接受健康生活方式和自我管理咨詢是提高患者飲食管理依從性最有效的方法［23］。醫(yī)患之間的伙伴關系在幫助具有不同健康和營養(yǎng)知識水平的患者，提高其高血壓管理依從性至關重要［24］，全科醫(yī)療與患者之間關系的連續(xù)性通常被認為是生活方式咨詢的有利條件［25］。

全科醫(yī)生負責通過體格檢查、處方和主動咨詢上級醫(yī)院診療情況來管理患者的健康，頻繁接觸，健康教育、健康干預和隨訪，保持了慢性疾病管理的連續(xù)性，提高了患者用藥管理行為的依從性［26］。“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三級高血壓?？漆t(yī)聯(lián)體模式可以顯著提高老年高血壓的藥物治療依從性［27］。全科醫(yī)生與患者之間的持續(xù)互動，制定了個性化生活方式和健康教育計劃，提供了以目標為導向的健康教育，有效地減輕了患者的不良情緒［28］。全科醫(yī)生提供的健康生活方式咨詢指導及預防保健服務干預建議等一系列綜合性服務，收到健康行為建議的患者更有可能改變生活習慣并堅持健康行為［29］。在與飲食改變、吸煙和飲酒相關的行為中，推薦的高血壓生活方式改變的堅持率為60%，而與體育鍛煉相關活動的堅持率顯著降低［30］。

本研究從全科醫(yī)療服務供方的角度出發(fā)，探討了全科醫(yī)療核心特征功能中對自我管理行為的有效維度，及自我管理行為中不受全科醫(yī)療核心特征功能作用的“無應答”維度，從而為強化患者的自我管理行為提供了更為精確性和針對性的建議。本研究也存在局限性，研究設計為橫斷面研究，因此，盡管建立了全科醫(yī)療核心特征功能與自我管理行為之間的關聯(lián)，仍無法確定它們之間的因果關系。其次，僅選擇了廣州市的一家社區(qū)衛(wèi)生服務中心，研究范圍較窄，研究的外推性受限。最后，盡管研究控制了人口學特征及疾病相關等混雜因素，但僅從患者角度出發(fā)測量了其體驗到的全科醫(yī)療核心特征功能，仍然可能存在一定偏倚。