孟延豐，鄒 磊，王 強，任國衛(wèi)，陳雪榮

膝骨關(guān)節(jié)炎(KOA)是一種多發(fā)生于中老年的慢性骨關(guān)節(jié)病變，由機械因素、生物學因素等諸多因素所致。KOA的病理改變以骨質(zhì)增生、關(guān)節(jié)軟骨變性、骨贅形成為主，患者常伴關(guān)節(jié)活動度受限、疼痛、活動不便、關(guān)節(jié)畸形等癥狀，嚴重影響患者的日常生活及工作[1-2]。關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療中晚期KOA的常見術(shù)式，可有效恢復膝關(guān)節(jié)的力學承受功能及生理解剖結(jié)構(gòu)，提升關(guān)節(jié)活動功能，其中全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)被認為是治療終末期KOA患者的可靠方式，但實施TKA會破壞正常的關(guān)節(jié)面及關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，縮小骨量儲備空間[3]。單髁膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(UKA)采用髕旁內(nèi)側(cè)切口入路，僅處理軟骨受損的內(nèi)側(cè)間室，保留了膝關(guān)節(jié)交叉韌帶，減少正常骨質(zhì)破壞及丟失，可維持本體感覺及膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)[4]。目前，臨床上關(guān)于兩種術(shù)式治療骨關(guān)節(jié)炎(OA)的對照研究較多，但較少見關(guān)于足底壓力的對比研究。2018年7月～2020年5月，我們采用UKA與TKA治療96例KOA患者，本研究比較兩種術(shù)式的臨床療效及對足底壓力的影響，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標準：① 符合“骨關(guān)節(jié)炎診療指南(2018年版)”[5]中KOA診斷標準，并經(jīng)影像學檢查明確病情，且病變僅累及內(nèi)側(cè)間室；② 單側(cè)發(fā)病，健側(cè)膝關(guān)節(jié)無內(nèi)翻畸形、屈曲攣縮；③ 膝關(guān)節(jié)韌帶結(jié)構(gòu)功能完整；④ Ahlback分期Ⅱ、Ⅲ 期；⑤ 臨床資料完整且符合手術(shù)指針。排除標準：① 體重指數(shù)>28 kg/m2；② 嚴重骨質(zhì)疏松；③ 合并神經(jīng)性疾病及其他下肢疾?。虎?合并感染性關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎、類風濕關(guān)節(jié)炎；⑤ 有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史；⑥ 有膝關(guān)節(jié)腫瘤、結(jié)核等誘發(fā)的關(guān)節(jié)疼痛；⑦ 妊娠期或哺乳期者。

1.2 病例資料本研究納入96例，按照術(shù)式不同將患者分為UKA組(46例)和TKA組(50例)。① UKA組：男28例，女18例，年齡29～80(56.85±4.19)歲。左側(cè)29例，右側(cè)17例。體重指數(shù)21～25(23.58±2.09)kg/m2。KSS評分33～51(46.82±5.51)分。Ahlback分期：Ⅱ 期20例，Ⅲ 期26例。合并癥：糖尿病4例，高血壓9例，冠心病5例，腦血管疾病2例。病程8～32(21.65±3.15)個月。② TKA組：男29例，女21例，年齡32～79(57.02±4.86)歲。左側(cè)32例，右側(cè)18例。體重指數(shù)20～25(23.94±2.15)kg/m2。KSS評分35～52(46.30±5.17)分。Ahlback分期：Ⅱ 期22例，Ⅲ 期28例。合并癥：糖尿病3例，高血壓11例，冠心病4例，腦血管疾病3例。病程10～35(20.58±4.01)個月。兩組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。UKA組假體采用的是Oxford Ⅲ 代移動單髁系統(tǒng)。

1.3 治療方法靜脈插管全身麻醉下手術(shù)?；颊哐雠P位。① UKA組：患膝被動屈曲0°～120°，于髕旁內(nèi)側(cè)做長約7 cm的切口，切開皮膚、皮下組織及關(guān)節(jié)囊，清理骨贅及內(nèi)側(cè)半月板，切除關(guān)節(jié)內(nèi)部分皺襞及關(guān)節(jié)滑膜，充分暴露關(guān)節(jié)腔。脛骨矢狀位水平截骨，按照切下的脛骨平臺選擇相對應尺寸的假體。依次進行股骨截骨、安裝股骨、脛骨試模，修整周圍骨贅，依據(jù)屈曲間隙二次加深研磨股骨遠端，以確保膝關(guān)節(jié)的屈伸、內(nèi)外翻運動及穩(wěn)定性，沖洗關(guān)節(jié)腔，完成骨水泥假體的安裝并測試關(guān)節(jié)運動軌跡，確認假體穩(wěn)定后常規(guī)放置1根引流管，閉合切口。② TKA組：膝關(guān)節(jié)前正中處做長約12 cm的切口，逐層切開皮膚并全部切除半月板、脂肪墊、增生的滑膜、多余的骨贅及前后交叉韌帶，股骨實施外翻5°髓內(nèi)定位法股骨遠端截骨，脛骨實施髓外定位法保持后傾5°截骨。骨水泥假體試模測試匹配滿意后安裝假體，清理殘余骨水泥，保證髕骨軌跡及膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，常規(guī)放置1根引流管，閉合切口。兩組術(shù)后均常規(guī)給予抗生素預防感染，術(shù)后2 d拔除引流管，并進行規(guī)范的術(shù)后康復鍛煉。

1.4觀察指標及療效評價① 切口長度，術(shù)中出血量，手術(shù)時間，術(shù)后引流量，住院時間。② 采用KSS評分、疼痛VAS評分分別評估患者膝關(guān)節(jié)功能和疼痛程度，同時測量膝關(guān)節(jié)活動度(ROM)。③ 測量足底壓力：術(shù)前、術(shù)后6個月使用Footscan步態(tài)分析系統(tǒng)測定患者第1趾區(qū)(Toe1)、第2～5趾區(qū)(Toe2～5)、第1～5跖骨區(qū)(M1～M5)、中足區(qū)(MF)、足跟內(nèi)區(qū)(HM)、足跟外區(qū)(HL)10個足底區(qū)域的達峰值壓力(FMax)，計算FMax差值=術(shù)后6個月FMax值-術(shù)前FMax值。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時間6～10(8.25±1.02)個月。

2.1 兩組手術(shù)情況比較見表1。切口長度、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后引流量、住院時間UKA組明顯短(少)于TKA組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

表1 兩組手術(shù)情況比較

2.2 兩組KSS評分、疼痛VAS評分、ROM比較見表2。術(shù)后6個月兩組KSS評分、疼痛VAS評分、ROM均明顯優(yōu)于術(shù)前(P<0.05)；UKA組均明顯優(yōu)于TKA組(P<0.01)。

表2 兩組KSS評分、疼痛VAS評分、ROM比較

2.3 兩組足底壓力比較見表3。兩組10個足底區(qū)域FMax差值均為正值，表明患肢足底壓力術(shù)后6個月較術(shù)前增大。Toe1、M1～M5、MF區(qū)域的FMax差值UKA組均明顯大于TKA組(P<0.05)；Toe2～5、HM、HL區(qū)域的FMax差值兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表3 兩組FMax差值比較

2.4 兩組典型病例見圖1～6。

圖1 患者，男，60歲，右側(cè)KOA，采用UKA治療 A.術(shù)前X線片，顯示右膝關(guān)節(jié)退行性改變，內(nèi)側(cè)間隙明顯狹窄，前內(nèi)側(cè)間隙磨損；B.術(shù)后X線片，顯示假體位置佳，內(nèi)側(cè)間隙高度恢復;C.術(shù)后5個月X線片，顯示假體位置佳，內(nèi)側(cè)間隙高度恢復 圖2 患者，女，80歲，右側(cè)KOA，采用UKA治療 A.術(shù)前X線片,顯示右膝關(guān)節(jié)退行性改變，內(nèi)側(cè)間隙明顯狹窄，前內(nèi)側(cè)間隙磨損；B.術(shù)后X線片，顯示假體位置佳，內(nèi)側(cè)間隙高度恢復；C.術(shù)后1個月X線片,顯示假體位置佳，內(nèi)側(cè)間隙高度恢復 圖3 患者，女，58歲，右側(cè)KOA,采用UKA治療 A.術(shù)前X線片,顯示右膝關(guān)節(jié)退行性改變，內(nèi)側(cè)間隙明顯狹窄,前內(nèi)側(cè)間隙磨損;B.術(shù)后X線片，顯示假體位置佳，內(nèi)側(cè)間隙高度恢復；C.術(shù)后1個月X線片,顯示假體位置佳，內(nèi)側(cè)間隙高度恢復

圖4 患者，女，76歲，左側(cè)KOA,采用TKA治療 A.術(shù)前X線片,顯示左膝關(guān)節(jié)退行性改變，內(nèi)側(cè)間隙明顯狹窄;B.術(shù)后X線片，顯示假體位置佳；C.術(shù)后1個月X線片,顯示假體位置佳，內(nèi)外側(cè)間隙對稱 圖5 患者，男，72歲，左側(cè)KOA,采用TKA治療 A.術(shù)前X線片,顯示左膝關(guān)節(jié)退行性改變，內(nèi)側(cè)間隙明顯狹窄;B.術(shù)后X線片，顯示假體位置佳，內(nèi)外側(cè)間隙對稱；C.術(shù)后1個月X線片,顯示假體位置佳，內(nèi)外側(cè)間隙對稱 圖6 患者，男 ，75歲，右側(cè)KOA,采用TKA治療 A.術(shù)前X線片,顯示右膝關(guān)節(jié)退行性改變，內(nèi)側(cè)間隙狹窄;B.術(shù)后X線片，顯示假體位置佳，內(nèi)側(cè)間隙對稱；C.術(shù)后1個月X線片,顯示假體位置佳，內(nèi)側(cè)間隙對稱

3 討論

流行病學調(diào)查[6]顯示，KOA的發(fā)病除與環(huán)境、年齡、體重等因素相關(guān)外，還與正常力作用于異常軟骨關(guān)節(jié)、異常力作用于膝關(guān)節(jié)軟骨及其下骨等力學因素緊密聯(lián)系。Egloff et al[7]研究顯示，機械運動的增加及下肢生物力學的改變均是KOA發(fā)生、發(fā)展的危險因素。因此，從生物力學角度分析KOA的發(fā)病機制及治療效果很有必要。本研究中，切口長度、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后引流量、住院時間UKA組明顯短(少)于TKA組(P<0.01)；術(shù)后6個月KSS評分、ROM、疼痛VAS評分UKA組均明顯優(yōu)于TKA組(P<0.01),表明與TKA相比，UKA具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、患者膝關(guān)節(jié)功能恢復快的優(yōu)勢。Blevins et al[8]研究結(jié)果也顯示，術(shù)后6周、術(shù)后2年的KSS評分UKA組比TKA組高，疼痛程度比TKA組低。分析其原因：① UKA術(shù)式僅需對病變間室進行置換，通過清理增生骨贅、解除病變軟骨即可改善患者膝關(guān)節(jié)功能，緩解疼痛，手術(shù)波及范圍??；② UKA術(shù)式切口長約7 cm即可顯露術(shù)野，故術(shù)后疼痛程度輕、切口局部反應??；③ UKA術(shù)式無需進行內(nèi)側(cè)副韌帶松解、髖骨脫位等步驟，可保留髕上囊及膝關(guān)節(jié)交叉韌帶，減少正常骨質(zhì)破壞及丟失，能維持股四頭肌功能及本體感覺的完整性，進而促進膝關(guān)節(jié)功能快速恢復[9-10]。

由于KOA患者常伴有膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形及屈曲攣縮，易導致下肢力線偏移，進一步造成患者足底壓力分布規(guī)律出現(xiàn)適應性變化，呈跛行步態(tài)[11]。付海燕 等[12]研究發(fā)現(xiàn)，KOA患者足跟部的平衡能力及肌肉活動較弱，且HM、HL區(qū)域的FMax較低。本研究中，兩組10個足底區(qū)域FMax差值均為正值，分析其原因：術(shù)前KOA患者患肢負重少，長期易導致肢體協(xié)調(diào)性及肌力減弱、患肢廢用，術(shù)后6個月患者膝關(guān)節(jié)畸形、疼痛、屈曲攣縮明顯改善，膝關(guān)節(jié)承受能力提升，足部的平衡及負重能力相應增強，且骨與軟骨良性應力刺激得到有效恢復，進而促使置換側(cè)足底區(qū)域FMax上升。Toe1、M1～M5、MF區(qū)域的FMax差值UKA組明顯大于TKA組(P<0.05)；Toe2～5、HM、HL區(qū)域的FMax差值兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。表明與TKA相比，UKA更有助于改善患肢足底壓力。分析其原因：① 術(shù)前UKA患者行走時以健側(cè)肢體負重為主，健側(cè)肢體因代償行為而發(fā)生異常運動，而術(shù)后患側(cè)肢體的疼痛緩解明顯，負重增加，足部著地時間延長，故雙下肢足底壓力分布平衡，患者步態(tài)得到恢復。② 術(shù)后患肢下肢力學力線不斷外移恢復平衡，健側(cè)無需過度負重，足部外側(cè)區(qū)域的足底壓力隨之增加，內(nèi)側(cè)區(qū)域相對降低，左右足負重壓力趨于生理分布。③ 由于UKA組織創(chuàng)傷小，可保留交叉韌帶，促使患者可保持正常的股四頭肌力學，進而為行走過程中維持軀體平衡及本體感覺提供行走動力，改善行走步態(tài)[13]。但需要注意的是，UKA的手術(shù)指針相比TKA有一定局限性，故術(shù)前我們應嚴格掌握UKA的適應證：① 膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮<10°，關(guān)節(jié)活動受限內(nèi)翻<5°，膝關(guān)節(jié)屈曲>90°；② 單側(cè)病變僅累及內(nèi)側(cè)間室；③ 體重指數(shù)≤28 kg/m2；④ 交叉韌帶結(jié)構(gòu)功能完整。

綜上所述，UKA、TKA均可有效治療KOA，但UKA具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、患者膝關(guān)節(jié)功能恢復快的優(yōu)勢，且更能明顯改善患肢足底壓力情況。本研究的不足：病例來源單一且樣本量較少，隨訪時間較短，未考察安全性，故后期需更大樣本和長期的隨訪來進一步驗證結(jié)論的可靠性。