杜順利，吳佳斌，張俊杰

(焦作市人民醫(yī)院 神經外科一區(qū)，河南 焦作 454000)

腦動脈瘤破裂出血是腦動脈瘤在情緒波動、血壓增高等因素作用下發(fā)生破裂而出血，屬于神經系統(tǒng)常見危急重癥之一，對于神經功能可造成較大損傷，極易誘發(fā)顱內壓升高，繼而引發(fā)腦疝，對患者生命安全產生嚴重影響。相關研究指出，腦動脈瘤破裂出血如果未得到有效及時治療，誘發(fā)二次出血概率可達35%～50%，且病死率與致殘率明顯增加。故對于腦動脈瘤破裂出血者予以早治療意義重大。腦動脈瘤的臨床主要治療方式為手術治療，臨床常用治療術式分為顯微夾閉手術以及血管內介入術，其中顯微夾閉術是臨床首選治療術式，也被認為是治療術式金標準，然而隨現(xiàn)代醫(yī)療水平發(fā)展，腦動脈瘤顯微夾閉手術的時機在臨床中治療中仍存在較大爭議，對不同時機就行進行手術的療效仍不明確。本研究選取本院接收的腦動脈瘤破裂出血者86例，旨在分析顯微夾閉術時機對療效的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取焦作市人民醫(yī)院2018年1月至2020年1月期間接收的腦動脈瘤破裂出血者86例行回顧性分析研究，所納入病例均行經CTA或DSA檢查明確診斷為腦動脈瘤，均行動脈瘤顯微夾閉術，其中于腦動脈瘤出血＜72 h予以手術治療的44例患者作為＜72 h組，于腦動脈瘤出血≥72 h進行手術治療42例患者作為≥72 h組?！?2 h組：男22例，女20例；年齡33～70歲，平均(51.54±9.20)歲；42例動脈瘤的位置為9例大腦前動脈、8例大腦中動脈、13例頸內后交通動脈、12例頸內前交通動脈。＜72 h組：男21例，女23例；年齡33～69歲，平均(51.07±8.95)歲；動脈瘤位置為7例大腦前動脈、10例大腦中動脈、16例頸內后交通、11例頸內前交通。兩組一般資料均衡可比(＞0.05)。本研究經本院倫理委員會審核批準。

1.2 納入標準及排除標準

納入標準：確診標準：經頭顱CT、CTA、DSA等相關影像學檢查診斷為腦動脈瘤破裂出血；均符合顯微夾閉術適應證，并采用顯微夾閉術治療；臨床資料完整；臨床癥狀：患者急性發(fā)病，出現(xiàn)頻繁嘔吐、劇烈頭痛等癥狀及意識障礙，甚至昏迷等體征，術前Hunt-hess分級在2～4級；

排除標準：合并嚴重認知障礙或者精神障礙者；合并重要臟器功能障礙嚴重者；有腦積水、腦出血、偏癱、腦梗死等疾病史者；有顱腦手術史者。

1.3 方法

兩組病例均行顯微夾閉手術，其手術步驟為：均予以全麻下手術，待全身麻醉起效后，經翼點開顱實施手術，取標準翼點作為入路，于顯微鏡下將側裂池行解剖，打開視交叉池，釋放腦脊液，以降低顱內壓，顱內壓下降后繼續(xù)分離至動脈瘤暴露，根據(jù)動脈瘤的大小、形狀特點等選取適宜的動脈瘤夾，于瘤頸位置實施夾閉，分離動脈瘤覆蓋罌粟堿棉片約5 min，利用弱電流于瘤頸位置實施電凝，后予以夾閉，調整顯微鏡角度等觀察動脈瘤是否夾閉完全，確認夾閉完全后，常規(guī)關閉顱腔，內置硬膜外引流管；術后常規(guī)予以抗生素藥物予以抗感染。其中≥72 h組于出血≥72 h行手術治療；＜72 h組患者于出血＜72 h予以手術治療。

1.4 觀察指標

(1)對比兩組手術相關指標，即手術耗時、住院時長、手術失血量等。

(2)對比兩組并發(fā)癥發(fā)生狀況，包括腦積水、腦血管痙攣、術后感染、動脈瘤二次破裂。腦積水診斷標準為：結合相關影像學表現(xiàn)，兩側尾狀核內相距＞25 mm、雙側側腦室的額角尖端相距＞45 mm、第3腦室寬度約＞10 mm、第5腦室寬度約＞20 mm，滿足以上其中任意1項即可確診為腦積水。

(3)術后隨訪3個月，對比兩組預后狀況，依據(jù)GOS預后結局評估量表予以評估，具體標準為：①死亡；②植物狀態(tài)：反應性降低有覺醒為特征的一種持續(xù)狀態(tài)，患者可有睜眼、吸吮、呵欠與局部運動反應；③嚴重殘疾：患者預后特征為存有意識，但由于認知行為或軀體上的殘疾，包括構音障礙和言語障礙，患者24 h要人照顧；④中等殘疾：在日常生活、家庭與社會活動上均能獨立，但仍有殘疾。患者可表現(xiàn)有記憶或性格改變、輕偏癱、吞咽困難、共濟失調、繼發(fā)性癲癇或重要的顱腦神經麻痹等并發(fā)癥；⑤恢復良好：患者能重新進入正常社交生活，并恢復工作能力，可能有輕度持久性后遺癥。其中，4～5分為預后良好，2～3分為預后較差，1分為死亡。

1.5 統(tǒng)計學分析

2 結 果

2.1 兩組手術相關指標比較

兩組的手術耗時時長、手術失血量、住院時長進行比較，兩組各指標數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05)。見表1。

表1 兩組手術相關指標比較(± s)

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

＜72 h組術后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于≥72 h組，差異具有統(tǒng)計學意義(＜0.05)。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

2.3 兩組預后狀況比較

＜72 h組其術后3個月GOS分級結果：預后良好率為61.36%。≥72 h組預后良好率為35.71%。兩組比較分析，＜72 h組預后狀況優(yōu)于≥72 h組，差異具有統(tǒng)計學意義(＜0.05)。見表3。

表3 兩組預后狀況比較[n(%)]

3 討 論

腦動脈瘤極易在情緒激動、過度用力等多種因素狀態(tài)下誘發(fā)動脈瘤破裂出血，病情具有起病急、進展快等特點。腦動脈瘤一旦破裂出血，在影像學上表現(xiàn)為蛛網膜下腔出血(SAH)、腦內血腫等。腦動脈瘤破裂出血首選CT檢查，SAH表現(xiàn)為腦池的弧形高密度影，而腦內出血主要部位在顳葉、側裂池或額葉，有時血腫可破入腦室，需要與高血壓腦出血相鑒別。因此在CT表現(xiàn)可疑時，應結合患者有無高血壓病史等情況，進一步行腦血管DSA或CTA檢查以明確是否腦動脈瘤破裂。DSA是診斷腦動脈瘤的金標準，但CTA檢查較為快捷，也可很好的明確動脈瘤的位置及形態(tài)學特點，為治療方式的選擇提供可靠依據(jù)。如果腦動脈瘤未得到有效治療，其病死率可達30%左右，而少數(shù)患者可經自身凝血機制而止血，病情逐漸穩(wěn)定，但極易經誘因刺激再次破裂出血，臨床療效降低且預后欠佳。因此需予以積極有效檢查及早期干預措施。

腦動脈瘤的顯微手術治療方式主要有包括血管內介入栓塞術、動脈瘤夾閉術、動脈瘤包裹術和動脈瘤孤立術等。對于大部分未破裂的動脈瘤，在經濟條件允許的情況下首選考慮血管內治療，但對于大腦中動脈動脈瘤仍推薦首選顯微夾閉手術治療。由于發(fā)生術后再出血及復發(fā)的風險高，動脈瘤包裹術和動脈瘤孤立術目前已很少應用于臨床，而動脈瘤夾閉術的臨床療效確切、術后并發(fā)癥少，應用較為廣泛。

腦動脈瘤夾閉手術的核心是動脈瘤的妥善處理，應該根據(jù)Hunt-hess分級、動脈瘤的部位等因素，合理把握手術時機，手術操作中盡量避免動脈瘤殘留，同時避免夾閉載瘤動脈的分支血管等，以避免術后動脈瘤復發(fā)、再出現(xiàn)、腦梗塞等并發(fā)癥。有研究發(fā)現(xiàn)，大腦中動脈瘤因其特殊的血流動力學特點，在入院后的短時間較易表現(xiàn)出再出血的現(xiàn)象。本究結果顯示，兩組手術時時長、手術失血量、住院時長相比較，差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05)，說明不同時機行顯微夾閉術的手術對住院時長無明顯影響，這可能與本組未對動脈瘤部位進一步分組研究有關。

在動脈瘤的顯微夾閉手術治療中，對不同部位的動脈瘤應個體化選擇不同的手術入路及動脈瘤夾。本研究納入病例均為前循環(huán)動脈瘤，均采用了翼點入路，并根據(jù)動脈瘤具體部位進行了適當改良或擴大。以大腦中動脈瘤為例，根據(jù)動脈瘤破裂出血量多少，參考其他研究經驗并總結如下：對于合并少量SAH的動脈瘤破裂患者，在打開外側裂池、頸內動脈池等腦池后，可先用生理鹽水將蛛網膜下腔血性腦脊液沖洗清亮，隨后暴露動脈瘤并夾閉；對于合并顱內血腫的病人，可首先進行顱內血腫的部分清除，待顱內壓下降后，探查血腫腔或血腫邊緣找到動脈瘤并行動脈瘤夾閉術，動脈瘤夾閉之后將殘留血腫進行清除。在夾閉動脈瘤之前僅清除部分血腫，達到降低顱壓目的即可，能降低動脈瘤術中再次破裂的風險；當血腫清除過程中出現(xiàn)動脈瘤再次破裂出血時，可立即用雙吸引器技術快速吸除血液以暴露術野，并迅速分開外側裂找到動脈瘤破口，先用動脈瘤夾臨時夾閉動脈瘤破口，帶動脈瘤出血控制后，進一步分離出載瘤動脈，在充分暴露動脈瘤瘤頸后將動脈瘤夾閉。在夾閉動脈瘤時注意保護好穿支血管，有條件時使用吲哚菁綠行術中腦血管造影，評估動脈瘤和載瘤動脈的血流情況，可降低誤夾穿支血管導致腦梗死等相關性并發(fā)癥。

針對動脈瘤顯微夾閉手術后的并發(fā)癥，本研究結果顯示，＜72 h組預后狀況優(yōu)于≥72 h組，并發(fā)癥發(fā)生率4.55%，低于≥72 h組的21.43%(＜0.05)，說明較出血≥72 h行顯微夾閉術，出血＜72 h行顯微夾閉術可改善預后，減少并發(fā)癥發(fā)生。分析認為，腦動脈瘤破裂出血后短期內處在可逆階段，在此階段行顯微夾閉術可清除腦脊液中血液和分解物，減輕有害物對于腦組織以及血管的刺激，減少炎性因子分泌，繼而減輕腦組織損傷，從而確保腦組織血運正常，且還可完全將動脈瘤夾閉，預防出血，并能于直視下將顱內血腫以及腦池內積血予以清除，降顱內壓，減少腦血管痙攣發(fā)生概率，同時降低致殘率與病死率。有研究報道，約85%腦動脈瘤破裂者可能出現(xiàn)SAH，進而分解紅細胞、血紅蛋白等物質，刺激腦膜，進而出現(xiàn)無菌性炎癥，致使蛛網膜產生堵塞、軟腦膜和蛛網膜之間發(fā)生粘連，造成循環(huán)障礙，引發(fā)腦梗死、腦積水等并發(fā)癥發(fā)生。部分學者認為在腦動脈瘤破裂出血后立即實施手術治療，可加劇腦組織損傷，不利于修復和重建神經系統(tǒng)功能，但部分學者指出若在腦動脈瘤破裂出血之后不及時進行蛛網膜下腔積血予以清除，可能刺激腦血管發(fā)生痙攣，進而降低手術治療效果，影響預后。

本研究顯示早期手術(＜72 h組)較晚期手術(≥72 h組)可獲得更好的預后效果，提示不同的手術時機對患者預后有較明顯的影響。有研究發(fā)現(xiàn)早期顯微夾閉手術治療高分級SAH可顯著提高治療效果，改善患者預后。本研究納入病例Hunt-hess分級在2～4級，并未進行分級對比，但在對基本資料進行分析時對兩組病例Hunt-hess分級進行對比并無顯著差異。此外，有研究將顱內動脈瘤早期破裂出血發(fā)病24 h內手術與24～72 h內手術進行療效對比，發(fā)現(xiàn)24 h組患者預后良好率顯著高于72 h組，且差異具有統(tǒng)計學意義，這表明顱內動脈瘤早期破裂出血后24 h內進行顯微夾閉手術治療的臨床療效優(yōu)于出血后24～72 h。但由于顱內動脈瘤破裂24 h內腦水腫較重，血腫較多，所以手術難度較大，增加了手術操作得難度和風險，術中需要注意避免過度牽拉而導致瘤體破裂。這些研究表明，顱內動脈瘤破裂出血后早期手術有助于提高預后，但具體的早期手術時機仍需更多的臨床研究，需要考慮到早期手術中腦水腫等因素帶來得操作難度增加，需要術者熟練的顯微操作，合理利用解剖腦池釋放腦脊液、腦室穿刺引流、脫水藥物應用等充分松弛腦組織，以降低手術難度和風險，從而獲得更好的療效。

綜上所述，不同時機行顯微夾閉術治療腦動脈瘤破裂出血手術在手術時間、術中出血量及術后住院時間等方面無明顯差異，但與動脈瘤出血≥72 h實施手術相比較，出血＜72 h實施手術治療效果更佳，可改善預后，減少術后并發(fā)癥發(fā)生。由于本研究是單中心的回顧性研究，且缺乏更長時間的隨訪數(shù)據(jù)，病例分組及納入的影響因素有限，得出的結論可能存在片面性。本研究在手術入路選擇較單一，在按動脈瘤出血后Hunt-hess分級進行分組對照方面可以有更多的選擇，仍需要進一步的研究。針對腦動脈瘤破裂出血病例的包含多種手術方式的多中心、長時程的術后隨訪研究，有助于進一步了解不同手術方式的長期療效，有助于更好的選擇合理的顯微手術方式。