付夢婷，宋帥

(1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 乳腺外二科，河南 鄭州 450000；2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 急診科，河南 鄭州 450000)

乳腺癌是女性常見惡性腫瘤之一，其發(fā)病率占惡性腫瘤的7%以上。目前乳腺癌根治術(shù)是臨床治療最有效的手段，但術(shù)后患者存在不同程度的患側(cè)肢體功能障礙，且術(shù)后仍需要較長時間的化療治療，乳腺癌術(shù)后患者多承受較大心理壓力，加之部分患者健康知識不足，治療依從性較低，影響病情恢復(fù)，降低生活質(zhì)量。健康信念模式(HBM)是一種行為改變模型，重視患者思想領(lǐng)域的干預(yù)，通過綜合性護(hù)理措施幫助患者正視疾病危害—認(rèn)知健康或錯誤行為優(yōu)劣—強(qiáng)化自我改變的信念，從而促進(jìn)其采取健康行為。而細(xì)節(jié)行為護(hù)理是對常規(guī)護(hù)理的改進(jìn)和升級，通過護(hù)理措施精細(xì)化、護(hù)理方式深入化，降低臨床護(hù)理難度，全面提升護(hù)理質(zhì)量。本研究旨在分析HBM聯(lián)合細(xì)節(jié)行為護(hù)理在乳腺癌術(shù)后患者中的應(yīng)用效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2021年6月至2022年1月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的乳腺癌術(shù)后患者152例，以奇偶數(shù)法隨機(jī)分為觀察組、對照組，各76例。對照組年齡25～68歲，平均年齡(46.05±7.36)歲；TNM分期：Ⅰ期20例，Ⅱ期45例，Ⅲ期11例；受教育水平：初中及以下18例，高中及中專37例，大專及以上21例。觀察組年齡26～67歲，平均年齡(45.97±6.28)歲；TNM分期：Ⅰ期18例，Ⅱ期46例，Ⅲ期12例；受教育水平：初中及以下19例，高中及中專35例，大專及以上22例。兩組一般資料均衡可比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)。本研究經(jīng)本院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)臨床診斷、活組織病理檢查確診為乳腺癌；(2)符合手術(shù)指征，首次接受根治術(shù)治療；(3)患者及近親屬對護(hù)理方案知情，自覺簽署同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重器官功能障礙者；(2)合并精神類疾病者；(3)術(shù)前存在上肢功能障礙者；(4)預(yù)計生存時間＞6個月。

1.3 方法

兩組從入院時接受不同護(hù)理方案，均行乳腺癌根治術(shù)與化療聯(lián)合治療，連續(xù)護(hù)理干預(yù)3個月。

對照組給予常規(guī)護(hù)理。(1)術(shù)前護(hù)理：協(xié)助患者完成常規(guī)檢查、術(shù)前準(zhǔn)備，指導(dǎo)患者保持心態(tài)穩(wěn)定。(2)術(shù)后護(hù)理：術(shù)后絕對制動6 h；對患者基礎(chǔ)生命體征進(jìn)行實時監(jiān)測、規(guī)范執(zhí)行引流管護(hù)理要求；由醫(yī)師口頭講解乳腺癌治療、護(hù)理注意事項；根據(jù)患者病情指導(dǎo)其合理鍛煉；囑患者多食高營養(yǎng)食物。(3)出院指導(dǎo)：囑患者規(guī)范用藥、定期復(fù)查、規(guī)律鍛煉、合理飲食；每周一次電話隨訪，了解患者病情恢復(fù)情況，囑患者養(yǎng)成健康生活習(xí)慣。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上，給予HBM聯(lián)合細(xì)節(jié)行為護(hù)理干預(yù)。

(1)成立HBM細(xì)節(jié)護(hù)理小組。于研究開始前一個月組建HBM細(xì)節(jié)護(hù)理小組，小組成員由腫瘤內(nèi)科醫(yī)師、手術(shù)外科醫(yī)師、專業(yè)心理咨詢師、手術(shù)室護(hù)士、病房責(zé)任護(hù)士、護(hù)士長組成，小組成員均具有3年及以上工作經(jīng)驗，崗位工作表現(xiàn)優(yōu)秀，方可入組。由科室主任主導(dǎo)，邀請本院臨床專家、心理學(xué)專家輪流對小組成員展開為期一個月的培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括乳腺癌治療方式、術(shù)后護(hù)理措施、化療期護(hù)理措施、HBM與細(xì)節(jié)行為護(hù)理實施方式、溝通技巧以及相關(guān)領(lǐng)域最新進(jìn)展；培訓(xùn)結(jié)束，小組成員需通過卷面理論知識評測、臨床模擬實踐考核后，開始本研究工作。

(2)實施HBM聯(lián)合細(xì)節(jié)行為護(hù)理。樹立正確疾病認(rèn)知：①一對一健康知識講解，于患者入院時、術(shù)后2 d分別由內(nèi)科醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士借助健康知識手冊告知患者乳腺癌治療基礎(chǔ)知識、治療方案、如何檢測自身病情等內(nèi)容；②邀請患者及家屬參與每周一次的健康知識講座；③建立微信群，護(hù)理人員每周3～4次向群內(nèi)發(fā)布健康教育資料、康復(fù)鍛煉方式等，指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)。

(3)健康行為認(rèn)知干預(yù)：術(shù)后3～7 d內(nèi)責(zé)任護(hù)士和患者進(jìn)行一對一交流：①了解患者飲食、鍛煉、作息、工作、活動等日常行為習(xí)慣；②向患者講解乳腺癌術(shù)后應(yīng)該實行的健康行為方式，包括避免長時間臥床或保持相同體位、避免上肢提重物、運(yùn)動方式需要改變?yōu)樾》戎w活動、需戒掉酗酒、吸煙、熬夜等不良習(xí)慣、飲食禁辛辣、刺激類食物等；③舉例分析，通過肯定、清晰的語言描述、真人照片展示講解正面案例、反面案例，幫助患者認(rèn)識到健康行為的優(yōu)勢、錯誤行為的危害，同時每月舉辦5～8人小型病友會，邀請恢復(fù)較好患者現(xiàn)身說法，幫助患者獲得共鳴，堅定養(yǎng)成健康行為的信念。

(4)健康計劃“小步走”，提高自我效能。①和患者合作制定護(hù)理目標(biāo)：嚴(yán)格規(guī)范服藥、保持良好心態(tài)、規(guī)律作息、執(zhí)行康復(fù)訓(xùn)練、調(diào)整飲食健康等。②小步執(zhí)行計劃：a.通過每日冥想10 min、學(xué)習(xí)并總結(jié)一篇健康知識文章內(nèi)容、記錄當(dāng)天一件愉快的事情達(dá)到心理調(diào)節(jié)作用；b.調(diào)整作息，入睡前30 min設(shè)置鬧鐘提醒，鬧鐘響后心中默念“我該睡覺了”，然后上床、關(guān)燈，播放催眠引導(dǎo)音頻，設(shè)置定時關(guān)閉時間為30 min；c.分階段功能鍛煉，臥床期：進(jìn)行握拳、屈肘、屈腕、伸展前臂等活動，每日4～5組，每組動作5～8遍；下床期：活動肩關(guān)節(jié)，用患側(cè)上肢梳頭發(fā)、抬高上肢、上肢手臂摸對側(cè)耳朵每日2～3組，每組動作4～7遍；恢復(fù)期：每日于以上練習(xí)完成后，增加患側(cè)上肢內(nèi)旋、外旋、打圈練習(xí)；③解決實施困難，詳細(xì)了解患者行為改變的困難，幫助患者一起解決問題，若存在忘記或漏服藥物的情況，可幫助患者設(shè)置定時鬧鐘，A4紙文字詳述每種藥物使用劑量、時間，同時責(zé)任護(hù)士每天提醒患者用藥，直至患者養(yǎng)成習(xí)慣；若患者疼痛敏感，可指導(dǎo)患者通過深呼吸、靜坐冥想等方式緩解疼痛感，同時降低訓(xùn)練難度，代償性增加低強(qiáng)度訓(xùn)練時間。

(5)針對性細(xì)節(jié)護(hù)理：針對特殊情況，給予特殊護(hù)理方案。①尤其對于化療期間出現(xiàn)抵抗心理的患者，由主治醫(yī)師與患者一對一溝通，強(qiáng)調(diào)治療的重要性；對于情緒持續(xù)低落的患者，由心理咨詢師給予患者放松訓(xùn)練，每次30 min，每周3～5次；②個體化飲食指導(dǎo)。了解患者飲食喜好，和家屬協(xié)商，指導(dǎo)家屬變換菜品制作方式，尤其在化療期間，患者食欲差，可將日常菜品適度調(diào)整為患者喜愛的酸、甜或辣等口味。③家護(hù)共護(hù)。出院后的健康生活依靠患者自身和家屬的幫助，責(zé)任護(hù)士與家屬保持聯(lián)系，除每周定期隨訪患者，還需每周微信與家屬交流，詢問患者日常事宜，同時指導(dǎo)家屬對患者進(jìn)行監(jiān)督，提醒家屬和患者共同鍛煉，一起養(yǎng)成良好生活習(xí)慣。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)依從性。采用本院自護(hù)依從性量表于護(hù)理后對患者依從性進(jìn)行評估，量表涉及用藥規(guī)范度、治療配合度、訓(xùn)練完成度等內(nèi)容，共10個條目，按照0～5分由差到優(yōu)對完成情況進(jìn)行評分，滿分50分，其中45分及以上為完全依從，30～44分為部分依從，30分以下為不依從，依從性=完全依從率+部分依從率。(2)肩關(guān)節(jié)功能。護(hù)理前后采用Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評分量表，量表涉及疼痛、主動活動范圍、日常生活活動能力、肌力4個維度，滿分100分，評分與肩關(guān)節(jié)功能呈正相關(guān)。(3)自我效能。護(hù)理前后采用一般自我效能感量表(GSES)進(jìn)行評估，共10個條目，量表分值范圍10～40分，評分越高，表示自我效能感越高。(4)心理狀態(tài)。以心理狀態(tài)癥狀自評量表(SCL-90)評估護(hù)理前后患者心理狀態(tài)，量表涉及軀體化、敵對性、強(qiáng)迫癥狀、恐怖、人際關(guān)系敏感、偏執(zhí)、精神病性、抑郁、焦慮及其他10個方面，90個項目，滿分450分，評分越高，表示心理狀態(tài)越差。(5)生存質(zhì)量。以乳腺癌生存質(zhì)量量表(FACT-B)評估護(hù)理前后患者生存質(zhì)量，量表涉及生理狀況、情感狀況、社會家庭狀況、功能狀況、附加關(guān)注共5個方面，36個項目，滿分144分，評分與生存質(zhì)量呈正相關(guān)。(6)護(hù)理滿意度。采用紐卡斯護(hù)理滿意度量表進(jìn)行評定，評分范圍19～95分，95分表示非常滿意，76～94分表示滿意；57～75分表示一般；38～56分表示不滿意；19～37分表示非常不滿意。滿意度=(滿意+非常滿意)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 兩組依從性比較

觀察組依從性96.05%(73/76)高于對照組80.26%(61/76)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)，見表1。

表1 兩組依從性比較[n(%)]

2.2 兩組肩關(guān)節(jié)功能比較

護(hù)理后肩關(guān)節(jié)各維度評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)，見表2。

表2 兩組肩關(guān)節(jié)功能比較(± s) 單位：分

2.3 兩組GSES、SCL-90、FACT-B評分比較

護(hù)理后觀察組SCL-90評分低于對照組，GSES、FACT-B評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)，見表3。

2.4 兩組護(hù)理滿意度比較

觀察組護(hù)理滿意度98.68%(75/76)高于對照組82.90%(63/76)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)，見表3。

表3 兩組GSES、SCL-90、FACT-B評分比較(± s) 單位：分

表4 兩組護(hù)理滿意度比較[n(%)]

3 討 論

3.1 HBM聯(lián)合細(xì)節(jié)行為護(hù)理可提高患者鍛煉依從性，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提升護(hù)理滿意度

乳腺癌術(shù)后患者不僅承受身體的痛苦，并且對未來治療多存在迷茫，部分患者第一時間會通過網(wǎng)絡(luò)了解到不客觀、夸大的信息，出現(xiàn)莫名恐慌。如果短時間內(nèi)難以糾正患者對疾病的錯誤認(rèn)知，可能導(dǎo)致患者對醫(yī)護(hù)人員的宣教存有一定程度的疑慮，此時若醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行宣教時語言、表情或動作等稍有不當(dāng)，均會增加患者疑問，降低其信任感，從而會讓患者認(rèn)為護(hù)理人員只是在安慰自己，產(chǎn)生反感、不信任的感受。本研究采用HBM聯(lián)合細(xì)節(jié)行為護(hù)理，針對患者的認(rèn)知觀念轉(zhuǎn)變路徑進(jìn)行干預(yù)，在初始階段，通過一對一講解、集體宣教、微信頻繁發(fā)布健康資料，建立專業(yè)信息獲取途徑，不斷強(qiáng)化正向干預(yù)，盡可能糾正患者錯誤認(rèn)知，重塑患者信任感；隨后在行為認(rèn)知干預(yù)階段，通過真人照片展示、邀請病友分享等方式進(jìn)行健康教育重要性宣講，更能讓患者感受到真實感，進(jìn)而增加對醫(yī)護(hù)人員的信任，相較于單純的文字描述，病友的支持會讓患者產(chǎn)生共鳴和代入感，更能讓患者看到恢復(fù)的希望。

本研究結(jié)果顯示，觀察組鍛煉依從性高于對照組，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)，說明HBM聯(lián)合細(xì)節(jié)行為護(hù)理可促進(jìn)患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，有助于病情好轉(zhuǎn)。黃玉玲等研究結(jié)果也顯示，給予HBM護(hù)理的艾滋病患者依從性較高，與本研究結(jié)果一致。這也可能與本研究降低訓(xùn)練難度、強(qiáng)調(diào)家護(hù)共護(hù)有關(guān)，特別在出院后，家屬在護(hù)理人員指導(dǎo)下對患者進(jìn)行監(jiān)督，同時與患者共同鍛煉，可提高患者鍛煉積極性，進(jìn)而養(yǎng)成好的運(yùn)動習(xí)慣，促進(jìn)病情恢復(fù)。同時，研究結(jié)果顯示，觀察組護(hù)理滿意度高于對照組，說明HBM聯(lián)合細(xì)節(jié)行為護(hù)理可提升護(hù)理滿意度。這可能是因為，醫(yī)護(hù)人員細(xì)節(jié)化的護(hù)理讓患者感受到團(tuán)隊的用心，同時多人、多次的宣教和患者及家屬建立良好溝通關(guān)系，可及時解決患者及家屬的問題，從而增加信任感。

3.2 HBM聯(lián)合細(xì)節(jié)行為護(hù)理可調(diào)節(jié)患者心理狀態(tài)，提高自我效能，改善生活質(zhì)量

健康認(rèn)知的改變有助于患者心理狀態(tài)的調(diào)整，但乳腺癌術(shù)后患者還需經(jīng)歷漫長的化療治療過程，情緒波動是必然的。本研究針對其特殊情況給予個體化干預(yù)，通過針對性心理干預(yù)、個體化飲食指導(dǎo)，解決患者實際問題，排解患者不良情緒，有助于提高患者心理狀態(tài)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)。同時，HBM聯(lián)合細(xì)節(jié)行為護(hù)理中，護(hù)理人員采用健康計劃“小步走”方案，幫助患者將空泛的康復(fù)目標(biāo)具體化，更有助于患者實施，通常情況下，個人面對較大的目標(biāo)會產(chǎn)生無力感，進(jìn)而降低改變的信心，而具體化、細(xì)節(jié)化的執(zhí)行方案，更牽動患者內(nèi)心中“試一試”的想法，更易讓患者產(chǎn)生“我可以做到”的感覺，有助于自我效能的提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)。同時，鄭文娟等研究指出，自我效能較高是良好服藥行為的促進(jìn)因素，與本研究護(hù)理后觀察組自我效能、依從性均較高的結(jié)果相似。進(jìn)一步分析，結(jié)果顯示，觀察組生活質(zhì)量也高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)，說明HBM聯(lián)合細(xì)節(jié)行為護(hù)理可提高患者生活質(zhì)量。原因在于，自我效能較高可以幫助患者以積極的心態(tài)面對治療和生活，對整體的生活質(zhì)量改善具有正向促進(jìn)作用，關(guān)玉霞等研究也顯示，自我效能的提高可發(fā)揮中介效應(yīng)，促進(jìn)炎癥性腸病患者生活質(zhì)量的提高，這也佐證了HBM聯(lián)合細(xì)節(jié)行為護(hù)理中通過健康計劃“小步走”促進(jìn)患者自我效能提高的有效性，為臨床廣泛應(yīng)用提供數(shù)據(jù)支持。

綜上可知，HBM聯(lián)合細(xì)節(jié)行為護(hù)理可改善患者心理狀態(tài)，增加自我效能，提高依從性，促進(jìn)患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，從而提高生活質(zhì)量，提高護(hù)理滿意度。但本研究介于時間、人員分配限制，僅對HBM細(xì)節(jié)護(hù)理小組成員進(jìn)行培訓(xùn)，病房輔助護(hù)士未接受培訓(xùn)，在護(hù)理過程中出現(xiàn)交接配合效率較低的情況，后續(xù)需對全體病房護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，以提升護(hù)理各個環(huán)節(jié)工作效率，進(jìn)一步提升護(hù)理質(zhì)量。