喬愛(ài)莉，郭正峰，崔菁

(黃河水利委員會(huì)黃河中心醫(yī)院 口腔科，河南 鄭州 450000)

替牙期為兒童牙齒、掩面、頜骨發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期，這一階段牙列擁擠為頜骨發(fā)育過(guò)程的正?，F(xiàn)象，是暫時(shí)性錯(cuò)頜畸形的一種表現(xiàn)形式，一般無(wú)需矯治，但是，牙列擁擠會(huì)引起齲齒、牙齦牙周炎癥等，而伴隨的牙齒咬合異常、錯(cuò)位等會(huì)引起牙周損害，不利于口頜系統(tǒng)功能穩(wěn)定及正常生長(zhǎng)發(fā)育。臨床醫(yī)生普遍認(rèn)為替牙期大部分錯(cuò)牙牙合畸形具有可逆性、暫時(shí)性，所以早期發(fā)現(xiàn)、矯治牙列擁擠，對(duì)于保證顏面美觀度有積極作用。因此，如何對(duì)替牙期牙列擁擠患兒進(jìn)行安全有效治療仍是研究熱點(diǎn)。萌出誘導(dǎo)矯治器屬于一種新型的覆蓋式矯治裝置，雖然近年來(lái)使用萌出誘導(dǎo)矯治器對(duì)患兒替牙期牙列擁擠治療的應(yīng)用有明顯的增多，但關(guān)于萌出誘導(dǎo)矯治器在替牙期牙列擁擠患兒中的具體應(yīng)用價(jià)值方面的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)和效果研究則缺乏系統(tǒng)性的研究成果。為明確其在替牙期牙列擁擠中的矯治效果，選取黃河水利委員會(huì)黃河中心醫(yī)院收治的100例替牙期牙列擁擠患兒作為研究對(duì)象，通過(guò)隨機(jī)分組對(duì)照的形式探討萌出誘導(dǎo)矯治器對(duì)替牙期牙列擁擠髁狀突位置、PAR指數(shù)的影響，具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取本院口腔科自2018年1月至2018年12月收治的100例替牙期牙列擁擠患兒，按照隨機(jī)數(shù)字表達(dá)法將其分為研究組(50例)與對(duì)照組(50例)。研究組：男性29例，女性21例；年齡5～10歲，平均年齡為(7.09±2.09)歲；按照牙列擁擠程度劃分為：中輕度擁擠(＜4 mm)33例、重度擁擠(4～10 mm)17例；其中上頜第二乳磨牙早失11例，第一磨牙前移9例，上頜中切牙遠(yuǎn)中傾斜、錯(cuò)位或扭轉(zhuǎn)9例，側(cè)切牙阻生4例。對(duì)照組：男性27例，女性23例；年齡5～10歲，平均年齡為(7.78±2.21)歲；按照牙列擁擠程度劃分為：中輕度擁擠(＜4 mm)34例、重度擁擠(4～10 mm)16例；其中上頜第二乳磨牙早失12例，第一磨牙前移10例，上頜中切牙遠(yuǎn)中傾斜、錯(cuò)位或扭轉(zhuǎn)10例，側(cè)切牙阻生2例。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。對(duì)兩組患兒的臨床資料進(jìn)行對(duì)比，差異無(wú)顯著差異(＞0.05)，兩組具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡6～12歲；(2)恒中切牙萌出，且臨床檢查發(fā)現(xiàn)牙冠有足夠的高度；(3)初次接受正畸治療；(4)無(wú)嚴(yán)重頜間關(guān)系不調(diào)；(5)主要臟器功能完善；(6)患兒及監(jiān)護(hù)人知情同意；(7)全程隨訪且依從性良好；(8)病情程度為中重度。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡在6歲以下或者12歲以上；(2)口腔存在不良習(xí)慣；(3)患兒行為配合度差；(4)患有傳染病或血液病；(5)先天缺牙；(6)高角、開(kāi)頜傾向和骨性偏頜者；(7)存在腺樣體及扁桃體肥大手術(shù)指征但未接受手術(shù)治療者；(8)對(duì)硅膠等口腔材料過(guò)敏或具有過(guò)敏史者。

1.2 方法

對(duì)照組：采用固定矯治器，并以Hawley氏保持。

研究組：首先，采用銅絲測(cè)量法對(duì)患兒上、下牙弓弧長(zhǎng)進(jìn)行測(cè)量，用直徑約0.5 mm的銅絲，沿著前牙切緣、乳尖牙牙尖、第一恒磨牙及乳磨牙頰尖鄰面接觸點(diǎn)，按著現(xiàn)有牙弓完成弓形，不包含顯著錯(cuò)位牙齒，得到牙齒擁擠度，每1 mm的擁擠需要解除1 mm的牙弓間隙。對(duì)于牙列中度擁擠患者，若上牙弓狹窄則先以螺旋擴(kuò)弓器將牙弓快速擴(kuò)大，之后采用萌出誘導(dǎo)矯治器矯治；對(duì)于上頜第一磨牙前移患兒，可采用口外弓推磨牙朝向遠(yuǎn)中，之后進(jìn)行矯治。萌出誘導(dǎo)矯治器制作及佩戴方法：以藻酸鹽采集患兒上、下頜印模并灌制硬石膏模型，制作萌出誘導(dǎo)矯治器(芬蘭LM-Instruments OY公司生產(chǎn)；型號(hào)：YZB/FIN7873-2014)，要求患兒白天佩戴1 h，晚上睡眠時(shí)全程佩戴，每天總體佩戴時(shí)間≥8 h。治療后再次采用銅絲測(cè)量法對(duì)患兒上、下牙弓弧長(zhǎng)進(jìn)行測(cè)量，牙冠總寬度與現(xiàn)在測(cè)量牙弓弧長(zhǎng)的差值則為牙弓擁擠程度。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)對(duì)所有患兒進(jìn)行為期18個(gè)月隨訪，記錄其矯治時(shí)間，觀察其牙齒排列、前牙覆牙合覆蓋、恒牙、磨牙改善情況；(2)患兒治療前、后接受口頜系統(tǒng)肌電檢查，相同條件下，攝取雙側(cè)閉口薛氏位片，以張震康關(guān)節(jié)間隙測(cè)量法僅測(cè)量、描繪，評(píng)價(jià)髁狀突位置變化情況。(3)PAR指數(shù)：對(duì)上前牙區(qū)不齊、下前牙區(qū)不齊、右上后牙區(qū)不齊、左上后牙區(qū)不齊、右下后牙區(qū)不齊、左下后牙區(qū)不齊、左右頰側(cè)區(qū)覆蓋、咬合、中線等項(xiàng)目進(jìn)行檢驗(yàn)，每項(xiàng)0～8分，PAR分值越高表明錯(cuò)牙合畸形程度越嚴(yán)重，治療前后PAR總分差異即為正畸治療后，錯(cuò)牙合畸形的改善情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 兩組患兒矯治時(shí)間比較

兩組患兒均取得滿意效果，牙齒排列整齊，前牙覆牙合覆蓋基本恢復(fù)正常，阻生的恒牙萌出，磨牙呈中性關(guān)系，矯治的所有恒牙均未出現(xiàn)異常松動(dòng)。研究組平均矯治時(shí)間為(6.78±2.61)個(gè)月，對(duì)照組矯治時(shí)間為(14.19±2.57)個(gè)月，研究組患兒的平均矯治時(shí)間明顯短于對(duì)照組。差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(=4.305，＜0.001)。

2.2 兩組治療前、治療后牙列擁擠度比較

治療前，研究組、對(duì)照組牙列擁擠度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，治療后，研究組牙列擁擠改善程度顯著大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前、治療后牙列擁擠度比較(± s) 單位：mm

2.3 兩組治療前、治療后關(guān)節(jié)間隙變化比較

治療前，兩組前間隙、上間隙、后間隙比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)；治療后，研究組前間隙、上間隙明顯減小，后間隙明顯增加且各指標(biāo)改善幅度明顯大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前、治療后關(guān)節(jié)間隙變化比較(± s) 單位：mm

2.4 兩組治療前、治療后PAR評(píng)分比較

治療前，研究組、對(duì)照組PAR總分、加權(quán)總分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)；治療后，兩組總分、加權(quán)總分明顯減少(＜0.05)，研究組改善幅度明顯大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前、治療后PAR評(píng)分比較(± s) 單位：分

3 討 論

替牙期是兒童牙齒生長(zhǎng)的一個(gè)特殊時(shí)期，且正常兒童6歲前后恒牙開(kāi)始萌出，并逐步進(jìn)行乳牙的替換，直到12歲左右乳牙替換完畢。但是，隨著兒童飲食結(jié)構(gòu)的改變、日常飲食日趨精細(xì)化，導(dǎo)致咀嚼壓力對(duì)頜骨刺激嵌固端不足，引起乳牙遲萌，臨床多表現(xiàn)為牙列擁擠、前牙反頜、下頜后縮等一系列錯(cuò)頜畸形。既往研究表明：兒童乳牙替換完畢后，生長(zhǎng)發(fā)育高峰期矯治，對(duì)于中重度牙列擁擠患者則應(yīng)進(jìn)行早期矯治，以實(shí)現(xiàn)肉平衡、改善上唇位置及面型的效果。而常規(guī)活動(dòng)矯治器、固定矯治器等矯治器雖然能滿足兒童矯治需要，但是上述矯治器弊端較多，嚴(yán)重者可產(chǎn)生較為嚴(yán)重的心理障礙和陰影。因此，近年來(lái)越來(lái)越多的家長(zhǎng)傾向于為自己的孩子選擇有效且影響小的矯治器。

本次研究中，對(duì)照組患兒設(shè)計(jì)了固定矯治器，而研究組患兒則設(shè)計(jì)了萌出誘導(dǎo)矯治器。相較于固定矯治器而言，萌出誘導(dǎo)矯治器在原理和功能等方面都有了明顯的改進(jìn)。一方面，萌出誘導(dǎo)矯治器具有高彈性記憶能力，能夠借助患兒口腔中肌力的傳導(dǎo)作用來(lái)實(shí)現(xiàn)對(duì)口腔組織的改建，另一方面，萌出誘導(dǎo)矯治器具有預(yù)成的上下牙弓標(biāo)準(zhǔn)軌道，該軌道是根據(jù)替牙期患兒的生理特點(diǎn)，通過(guò)計(jì)算機(jī)進(jìn)行設(shè)計(jì)的，能夠?qū)⒒純捍?、頰、舌、肌肉的收縮力有效地傳遞至牙齒、牙弓及頜骨，進(jìn)而將錯(cuò)位萌出的牙齒引導(dǎo)至正確的位置。同時(shí)，萌出誘導(dǎo)矯治器標(biāo)準(zhǔn)的牙弓長(zhǎng)度和寬帶可以誘導(dǎo)縮窄的牙弓，向正常牙弓發(fā)育，進(jìn)而逐步解除患兒前牙出現(xiàn)擁擠的情況。本研究中，研究組患兒的平均矯治時(shí)間顯著短于對(duì)照組(＜0.05)，這表明萌出誘導(dǎo)矯治器在功能方面的優(yōu)化，減少了患兒在矯正資料過(guò)程中佩戴相關(guān)器材的時(shí)間，進(jìn)而降低了患兒口腔接受細(xì)菌感染的概率，并且將對(duì)患兒口腔的影響降低到了更小的程度，從而保證了患兒社交的能力和狀態(tài)，減少了患兒因?yàn)槌C治而出現(xiàn)身心健康出現(xiàn)異常的情況，這種情況顯然能將對(duì)患兒的影響降到最小，更容易為患兒所接受，患兒治療的依從性更好。

對(duì)研究組與對(duì)照組患兒進(jìn)行18個(gè)月的隨訪后，相關(guān)治療結(jié)果統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，兩組患兒治療后牙列擁擠的狀況均得到了明顯的改善，雙側(cè)髁突的狀況同樣也得到明顯的改善，前間隙、后間隙改變情況也較為顯著(＜0.05)。但是，通過(guò)進(jìn)行組間對(duì)比發(fā)現(xiàn)，兩組患兒的前間隙、后間隙改變情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)，對(duì)可能的原因進(jìn)行分析探究發(fā)現(xiàn)，可能是因?yàn)檠芯康幕純赫幱诔砷L(zhǎng)發(fā)育階段，其矢狀向、垂直向變化更為明顯，而治療后牙列排列整齊程度改變，引起雙側(cè)髁突的變化。同時(shí)，本次研究結(jié)果顯示，在萌出誘導(dǎo)矯治器矯治牙列擁擠的過(guò)程中，患兒尤其是中重度牙列擁擠患兒，不僅上切牙存在唇向移位的情況，垂直向、水平向也出現(xiàn)了相應(yīng)的變化，下切牙相應(yīng)地出現(xiàn)了三維方向改變，這說(shuō)明相較于固定矯治器而言，萌出誘導(dǎo)矯治器在改善患兒牙齒生長(zhǎng)方向和位置等方面有積極的效果。造成這種結(jié)果的原因可能是萌出誘導(dǎo)矯治器在上下牙弓前部的加力唇弓，能夠?qū)純旱难例X生長(zhǎng)情況進(jìn)行相應(yīng)的干預(yù)和引導(dǎo)。

PAR指數(shù)是根據(jù)每項(xiàng)牙合指標(biāo)偏離正常值的程度進(jìn)行打分，最終的總得分值是反映錯(cuò)頜畸形嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)，治療前后的分值差及減少的百分率代表正畸的效果。如果患兒治療前后的總分值相差越大，說(shuō)明患兒接受治療后的改善情況越明顯，如果治療前后的總分值差＞22，加權(quán)PAR的總分值減少率＞70%，則說(shuō)明治療的效果非常明顯。在本次治療中，通過(guò)矯治，患兒的上頜牙弓長(zhǎng)度增加，牙齒擁擠接觸，下切牙咬合關(guān)系趨于標(biāo)準(zhǔn)，治療后，兩組患兒的PAR指數(shù)總分、加權(quán)總分等均明顯減少。其中，研究組治療前后的PAR分值差高于對(duì)照組，加權(quán)PAR總分值減少率也高于對(duì)照組，證明了萌出誘導(dǎo)矯治器在矯治替牙期牙列擁擠時(shí)，效果更加理想。分析可能因?yàn)檠芯拷M患兒矯治過(guò)程中使用的萌出誘導(dǎo)矯治器具有的矯治屬性和功能，可以有效地將純唇、舌、頰、肌肉的收縮力傳遞至頜骨、牙弓及牙齒上，以此將錯(cuò)位萌出的牙齒導(dǎo)至正常位置，而標(biāo)準(zhǔn)的牙弓寬度及長(zhǎng)度還能誘導(dǎo)縮窄的牙弓朝向正常牙弓發(fā)育，以此消除牙列擁擠不齊的狀況。同時(shí)，萌出誘導(dǎo)矯治器于上下牙弓前處的加力唇弓，可以對(duì)患兒口腔中的錯(cuò)位牙施加適度較輕的作用力，以此有效治療前牙的深覆蓋、深覆合，而舌側(cè)舌尖誘導(dǎo)可誘導(dǎo)替牙期牙列擁擠患兒佩戴矯治器后把舌尖放于該裝置區(qū)域，從而防止舌尖作用于牙齒而造成錯(cuò)頜畸形。

就本文的研究而言，萌出誘導(dǎo)矯治器在矯治方面的效果較為突出。這與其他一些研究的結(jié)果存在一定的相似之處。例如，劉曉青研究表明，萌出誘導(dǎo)矯治器于唇側(cè)的唇檔能顯著減輕頰肌收縮過(guò)度，在一定程度上減緩了下頜后縮加劇的趨勢(shì)，萌出誘導(dǎo)矯治器的最佳矯治時(shí)機(jī)為青春生長(zhǎng)迸發(fā)期前約1～2年內(nèi)，而青春快速生長(zhǎng)期的男孩約在11歲左右，青春快速生長(zhǎng)期的女孩則是在9歲左右，因此，選取6～12歲年齡區(qū)間的錯(cuò)頜畸形患兒最符合頜骨及牙齒的生長(zhǎng)特征，同時(shí)，于快速生長(zhǎng)期之前實(shí)施矯治，不僅可對(duì)已經(jīng)萌出的恒牙的錯(cuò)頜畸形及上下頜骨早期發(fā)生的錯(cuò)頜畸形予以矯治，且可干預(yù)快速生長(zhǎng)期的恒牙及頜骨的不良生長(zhǎng)趨勢(shì)，促使其朝正常的方向生長(zhǎng)，以此治愈或改善錯(cuò)頜畸形。此外，替牙期牙列擁擠患兒可于每日夜間佩戴使用萌出誘導(dǎo)矯治器，不僅能于時(shí)間上滿足矯治需求，且不會(huì)影響患兒的日常生活，美觀度及便捷性均較理想，能在早期達(dá)到矯治目的。綜上所述，采用萌出誘導(dǎo)矯治器矯治替牙期牙列擁擠能夠糾正牙列擁擠、排齊牙齒，同時(shí)有助于正常覆蓋、覆牙合建立，對(duì)于顏面美觀有積極作用。