張瑞青

(江蘇省太倉市中醫(yī)醫(yī)院 麻醉科，江蘇 太倉 215400)

術(shù)后譫妄是一種急性腦病狀態(tài)，其特點伴有意識的認(rèn)知功能障礙，在疾病伴發(fā)軀體功能絮亂時所造成。術(shù)后譫妄是當(dāng)前手術(shù)后較為重視的并發(fā)癥，患者術(shù)后發(fā)生譫妄并發(fā)癥需要延長住院時間，阻礙患者病情康復(fù)，降低生存質(zhì)量，加大術(shù)后死亡率。根據(jù)臨床醫(yī)學(xué)研究數(shù)據(jù)顯示，高齡患者術(shù)后發(fā)生譫妄的危險因素較為獨立，如：多種軀體疾病、癡呆、脫水、視力或聽力損傷尤其是老年骨科患者術(shù)后出生譫妄并發(fā)癥概率較高。腰硬聯(lián)合麻醉術(shù)中持續(xù)靜脈泵注右美托咪啶能夠有效降低心臟病患者術(shù)后譫妄并發(fā)癥發(fā)生率，同時還能降低ICU危重癥患者術(shù)后譫妄并發(fā)癥發(fā)生率。為此，本文將對腰硬聯(lián)合麻醉術(shù)中持續(xù)靜脈泵注右美托咪啶對老年骨科手術(shù)患者改善術(shù)后譫妄予以對比觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年9月至2020年2月本院收治的52例實施腰硬聯(lián)合麻醉手術(shù)的老年骨手術(shù)患者為研究對象，采用隨機(jī)分組法將其分為觀察組和對照組，對照組26例，男性14例，女性12例；年齡72～86歲，平均年齡(73.51±2.41)歲。觀察組26例，男性17例，女性9例；年齡73～84歲，平均年齡(73.13±2.61)歲。上述兩組患者均實施骨科手術(shù)中實施腰硬聯(lián)合麻醉術(shù)。患者臨床癥狀：活動過度、失眠、震顫和明顯而生動的幻覺，伴有先發(fā)的或與譫妄有關(guān)的驚厥。本次經(jīng)過本院倫理委員會批準(zhǔn)后展開研究。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)美國麻醉協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級；(2)年齡65～80歲；(3)均簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心血管呼吸系統(tǒng)、肝腎功能疾病患者；(2)近期一個月內(nèi)使用止痛藥的患者；(3)視覺聽覺障礙、酗酒、老年癡呆等。

1.2 方法

兩組患者入室，實施常規(guī)生命體征監(jiān)測，面罩5 L/min氧氣吸入，開放靜脈，首先給6～10 mL/kg乳酸林格氏液(批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H12020009，生產(chǎn)廠家：中國大冢制藥有限公司)據(jù)情擴(kuò)溶，采用側(cè)臥位L3—L4間隙行硬膜外穿刺，穿刺成功經(jīng)硬膜外穿刺針置入腰麻針，待腦脊液回流后再經(jīng)腰麻針注入羅哌卡因(批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20103636，生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，規(guī)格：10 mL∶100 mg*5支)7.5～10 mg，拔出腰穿針，置入硬膜外導(dǎo)管備用。術(shù)中根據(jù)患者情況給1∶1林格氏液與羥乙基淀粉容量維持。

觀察組在手術(shù)開始前30 min持續(xù)靜脈泵入0.2 μg/(Kg·h)的右美托咪啶[批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20090248，生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，規(guī)格：2 mL∶200 g(按右美托咪定計)]，持續(xù)30 min。

對照組患者同時間注入同等劑量的生理鹽水稀釋至100 mL，術(shù)中以苯腎上腺素、硝酸甘油、阿托品、調(diào)整，維護(hù)循環(huán)穩(wěn)定。術(shù)后停止使用麻醉藥物，將患者轉(zhuǎn)移至復(fù)蘇室喚醒，能夠配合指令動作，并且在肌力測試無特殊情況后拔除面罩，患者無主訴不適、對答無誤后安全返回病房。

1.3 臨床觀察指標(biāo)

(1)記錄兩組患者從切皮到縫皮過程中出現(xiàn)的低血壓、高血壓、心動過緩的病癥例數(shù)，并對患者用藥劑量予以明確記錄。

(2)對兩組患者給予譫妄評估，其評估標(biāo)準(zhǔn)為：患者術(shù)后出現(xiàn)注意力散漫，精神狀態(tài)起伏不定，思維混亂無序，甚至出現(xiàn)昏迷、嗜睡警醒等情況只要符合上述均為譫妄。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者血流動力學(xué)變化與藥物應(yīng)用對比情況比較

觀察組患者心動過緩發(fā)生率顯著高于對照組，且阿托品藥物使用劑量顯著多于對照組。而觀察組患者低血壓、高血壓發(fā)生率與對照組對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)，同樣觀察組患者使用苯腎上腺素與硝酸甘油劑量與對照組對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者血流動力學(xué)變化與藥物應(yīng)用對比情況比較[n(%)，± s]

2.2 兩組患者術(shù)后譫妄發(fā)生率比較

觀察組患者術(shù)后譫妄發(fā)生率(30.77%)顯著低于對照組譫妄發(fā)生率(61.54%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后譫妄發(fā)生率比較[n(%)]

3 討 論

譫妄主要指的是急性腦病的一種狀態(tài)，患者在出現(xiàn)此類問題之后，往往會不同程度地存在認(rèn)知功能障礙的問題及意識障礙的問題，尤其是對于一些同時存在軀體功能紊亂問題的患者來說，發(fā)生此類問題的概率往往更高。譫妄是臨床上發(fā)生概率較高的一類問題，有調(diào)查研究顯示，對于每年住院并且接受手術(shù)治療的患者來說，約有40%的患者會出現(xiàn)譫妄的問題，尤其是伴隨著患者年齡的增加，發(fā)生此類問題的概率也會相應(yīng)地呈現(xiàn)出增加的趨勢。譫妄會在一定程度上增加患者其他相關(guān)疾病的發(fā)病率和死亡率，部分患者還會呈現(xiàn)出住院時間延長的狀態(tài)。而隨著時間的推移，患者的認(rèn)知功能也會整體呈現(xiàn)出衰退的趨勢。調(diào)查研究顯示，心臟外科術(shù)后患者發(fā)生譫妄問題的概率整體更高，而老年患者結(jié)束手術(shù)之后出現(xiàn)此類問題的概率整體高于年輕患者。相關(guān)調(diào)研結(jié)果顯示，在監(jiān)護(hù)病房接受治療的老年患者中，譫妄的發(fā)生率約為80%。

對于術(shù)后患者來說，在夜間時段更容易出現(xiàn)譫妄的情況，此類疾病的發(fā)生方式和患者的年齡、手術(shù)方式、心理狀態(tài)、生理狀態(tài)及認(rèn)知狀態(tài)之間有著密不可分的關(guān)系，約有12%的老年骨折術(shù)后患者會出現(xiàn)譫妄的問題。尤其是對于髖關(guān)節(jié)骨折的老年患者來說，發(fā)生此類問題的概率往往更高，占比約為50%。從最近幾年的情況來看，伴隨著我國開始進(jìn)入到老齡化社會，加之醫(yī)療設(shè)備及醫(yī)療技術(shù)都在持續(xù)進(jìn)步，骨科老年患者手術(shù)適應(yīng)癥的范圍也在進(jìn)一步增加。而伴隨著老年手術(shù)患者的數(shù)量呈現(xiàn)出逐漸增加的趨勢，手術(shù)結(jié)束之后，譫妄的發(fā)生概率也在逐步增長。因此，骨科手術(shù)之后譫妄綜合征的發(fā)生問題也開始受到了越來越多的關(guān)注。

有相關(guān)調(diào)查研究顯示，老年患者在結(jié)束大手術(shù)之后發(fā)生譫妄的概率往往更高，約有17%的老年術(shù)后患者會出現(xiàn)譫妄的情況。而且患者在結(jié)束手術(shù)之后的96 h之內(nèi)發(fā)生此類問題的概率則會呈現(xiàn)出相應(yīng)增長的趨勢。而隨著時間的逐漸推移，此類問題的發(fā)生概率會相應(yīng)的呈現(xiàn)出逐漸下降的趨勢。對于術(shù)后譫妄患者來說，老年患者的死亡率整體更高，大約為40%?；颊咴诮Y(jié)束手術(shù)之后，如果出現(xiàn)了譫妄的問題，那么壓床的發(fā)生概率則會大幅度增加。除此之外，譫妄也會在一定程度上增加患者跌傷、肺部感染及靜脈血栓的發(fā)生率。這些都會導(dǎo)致患者手術(shù)后的康復(fù)受到影響，不僅會導(dǎo)致患者家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)進(jìn)一步增加，同時也會在一定程度上增加醫(yī)護(hù)人員的工作負(fù)擔(dān)，給患者手術(shù)后的正?？祻?fù)帶來一系列的不良影響。尤其是對于老年人來說，伴隨著年齡的增加，他們身體的運動技能也會相應(yīng)的呈現(xiàn)出下降的趨勢，身體反應(yīng)的遲鈍程度會進(jìn)一步增加，加之很多患者存在骨質(zhì)疏松癥的問題，骨折的概率相比之下也整體更高。因此，此類問題的發(fā)生概率也呈現(xiàn)出了逐年上漲的趨勢，臨床上需要能夠加強對于這一問題的關(guān)注，重視患者術(shù)后譫妄問題的改善，盡可能地減少術(shù)后譫妄問題給患者身心健康帶來的負(fù)面影響，為患者的術(shù)后良好恢復(fù)打下扎實的基礎(chǔ)，盡可能地減少患者康復(fù)期間的風(fēng)險問題。

患者術(shù)后出現(xiàn)譫妄通常是由多種因素引發(fā)的臨床綜合征，也就是人們常說的意識障礙。任何年齡階段的術(shù)后患者都有可能出現(xiàn)術(shù)后譫妄，其中以術(shù)后老年患者較為常見。根據(jù)臨床醫(yī)學(xué)資料顯示老年患者術(shù)后出現(xiàn)譫妄情況大多以急性精神錯亂狀態(tài)為主，在術(shù)后3 d以內(nèi)發(fā)生的譫妄為急性發(fā)作，通常急性患者早晨病癥較輕，傍晚以后病癥較重，急性譫妄典型病癥為意識障礙、注意力不集中及知覺障礙等，其主要病癥核心就是患者意識出現(xiàn)障礙及思維發(fā)生混亂。倘若患者譫妄較為嚴(yán)重，不但不利于患者治療，還增加醫(yī)護(hù)人員護(hù)理負(fù)擔(dān)，同時延長住院時間，加大患者死亡發(fā)生率。倘譫妄殘留時間較長，還會損傷患者認(rèn)知功能，致使患者有手術(shù)病癥轉(zhuǎn)為癡呆。

當(dāng)前，譫妄發(fā)病機(jī)制仍不明確，根據(jù)臨床醫(yī)學(xué)研究資料顯示，誘發(fā)譫妄的高危因素主要有中風(fēng)史患者、精神抑郁患者、腦損傷患者及高齡老年患者等。與此同時，基礎(chǔ)性疾病嚴(yán)重、視聽覺障礙、行動不便及長期服用抗精神疾病藥物的患者也容易誘發(fā)譫妄。上述病癥患者一旦體內(nèi)外環(huán)境發(fā)生改變都會誘發(fā)譫妄，通常臨床患者誘發(fā)譫妄都是許多因素共同誘發(fā)形成的。在臨床治療過程中，較為常見的可逆性因素主要有：感染、藥物、電解質(zhì)失衡、藥物戒斷、感覺輸入減弱、顱內(nèi)病灶及心肺疾病等。

相關(guān)臨床醫(yī)學(xué)研究數(shù)據(jù)顯示，高齡患者術(shù)后譫妄發(fā)生率為17%～65%，尤其是骨科手術(shù)發(fā)生率顯著高于其他手術(shù)。在臨床診斷中，譫妄診斷標(biāo)準(zhǔn)為患者意識出現(xiàn)障礙，注意力不集中或者是注意力過于集中，認(rèn)知能力發(fā)生改變等，這些病癥又不能用癡呆病癥予以闡述解釋。譫妄發(fā)病較急，患者1 d之內(nèi)的癥狀波動較大，通常臨床主治醫(yī)師能夠從患者以往病史、體檢等方面查找到誘發(fā)因素。譫妄基本癥狀主要是意識障礙，患者對周邊環(huán)境認(rèn)知能力較低，卻不處于昏迷狀態(tài)，而注意力分散或者是注意力過于集中。其主要原因是患者變換目標(biāo)能力受損，使其常常處于注意力分散的狀態(tài)。另外，認(rèn)知障礙則是患者語言、記憶、視覺等方面存在障礙。有的患者對近期發(fā)生的事情記憶存在障礙，有的患者對時間、地點存在障礙，有的患者出現(xiàn)暫時性失語癥或者是書寫困難，還有的患者則是出現(xiàn)幻覺、錯視等情況。

右美托咪啶能夠使腎上腺素受體激動具有更強的選擇性，受體刺激以后能夠終止傳導(dǎo)疼痛信號，抑制交感神經(jīng)的活躍性，致使患者在手術(shù)中出現(xiàn)高血壓、低血壓及心動過緩等情況。同時，右美托咪啶可以起到鎮(zhèn)靜作用，緩解患者術(shù)后焦慮情緒。研究過程中選擇小劑量右美托咪啶，本次調(diào)查研究結(jié)果顯示，觀察組患者心動過緩10例發(fā)生率顯著高于對照組，且阿托品藥物使用劑量為(0.5±0.1)mg顯著多于對照組。而觀察組患者低血壓、高血壓發(fā)生率與對照組無對比差異，同樣觀察組患者使用苯腎上腺素與硝酸甘油劑量與對照組無對比差異。觀察組患者術(shù)后譫妄發(fā)生率(30.77%)顯著低于對照組譫妄發(fā)生率(61.54%)。由此可見，右美托咪啶能夠降低老年骨科手術(shù)患者譫妄發(fā)生率，其主要原因可能與殘留在患者體內(nèi)的右美托咪啶的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用有關(guān)。另外，右美托咪啶還能有效改善患者術(shù)后睡眠質(zhì)量，增加患者體能恢復(fù)時間，提高患者生命質(zhì)量，降低老年骨科患者譫妄死亡發(fā)生率。

綜上所述，腰硬聯(lián)合麻醉術(shù)中持續(xù)靜脈泵注右美托咪啶對老年骨科手術(shù)患者術(shù)后譫妄改善效果顯著，能降低患者譫妄發(fā)生率，值得臨床應(yīng)用。