黃廣展

(嵩縣人民醫(yī)院 普外科，河南 洛陽 471400)

急性膽囊炎是臨床常見的急腹癥，主要是由膽管堵塞或細菌侵襲而引發(fā)的膽囊炎癥?；颊咭杂疑细龟嚢l(fā)性絞痛、惡心嘔吐為主要臨床表現(xiàn)，并伴有不同程度的腹肌強直和觸痛，隨著病情的發(fā)展會引起膽囊膿腫、膽囊穿孔或膽瘺等并發(fā)癥，加之其疾病急驟，若未能及時給予有效的治療，則會對患者的生命安全構(gòu)成嚴重威脅。目前，手術(shù)治療是急性膽囊炎患者主要的治療手段，既往常見的開腹手術(shù)治療方式雖然可以有效切除患者的病灶，但因其對患者造成的創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥較多，故而并不利于患者術(shù)后的恢復(fù)。相比之下，腹腔鏡手術(shù)則具備微創(chuàng)的優(yōu)勢，對患者造成的創(chuàng)傷較小，可以有效減少術(shù)后的并發(fā)癥，治療的安全性更高。但鑒于95%以上的急性膽囊炎患者會合并膽囊結(jié)石，導(dǎo)致膽囊局部粘連，Calot三角增厚粘連，被認為依靠腹腔鏡手術(shù)視野無法清晰展現(xiàn)組織的解剖情況，但隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提高，醫(yī)療器械的不斷革新，腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)成為急性膽囊炎患者常規(guī)的術(shù)式。然而腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)仍屬于一種有創(chuàng)性的治療方式，在一定程度上會刺激機體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)和炎癥反應(yīng)，進而影響患者術(shù)后的康復(fù)?，F(xiàn)本研究通過回顧性分析在嵩縣人民醫(yī)院行手術(shù)治療的62例急性膽囊炎患者的臨床資料，觀察腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療的安全和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對本院2019年7月至2021年7月收治62例的急性膽囊炎患者展開回顧性分析。按照手術(shù)治療方式的不同分為常規(guī)組和研究組。常規(guī)組患者28例，男性和女性人數(shù)比為15∶13；年齡25～65歲，平均(49.51±4.33)歲；體重指數(shù)18.9～25.4 kg/m，平均(23.07±0.31)kg/m；發(fā)病至就診時長5～50 h，平均(24.56±3.07)h。研究組患者34例，男性和女性人數(shù)比為18∶16；年齡25～64歲，平均(49.55±4.39)歲；體重指數(shù)19.1～25.6 kg/m，平均(23.12±0.35)kg/m；發(fā)病至就診時長4～51 h，平均(24.58±3.11)h。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)。

納入標準：(1)經(jīng)B超、CT等影像學(xué)檢查被證實為急性膽囊炎；(2)均符合手術(shù)治療適應(yīng)癥；(3)臨床資料完整者。

排除標準：(1)合并惡性腫瘤患者；(2)存在血液系統(tǒng)疾病或凝血功能障礙者；(3)心肺、肝腎功能不全者；(4)精神狀態(tài)異常，無法配合手術(shù)治療者。

1.2 方法

常規(guī)組采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療，協(xié)助患者取仰臥位，給予全身麻醉，于右肋骨緣下腹直肌做一10 cm切口，依次分離患者的皮膚及皮下組織，暴露患者膽囊三角處的膽囊管和膽囊動脈，先對膽囊動脈進行離斷并結(jié)扎，隨后切除膽囊，膽囊切除后放置引流管，縫合切口。

研究組采用腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療，協(xié)助患者取頭高腳低、左側(cè)傾斜仰臥位，同時給予全身麻醉，先在肚臍下做一1 cm切口，建立二氧化碳氣腹，維持腹壓在8～12 mmHg，氣腹建立完成后放置腹腔鏡進行探查；同時在劍突以及右腋前線肋下3 cm處分別做一長度0.5～1 cm的切口，放置操作器械和套管，在腹腔鏡的直視下暴露患者的膽囊三角區(qū)域，對膽囊動脈和膽囊管進行解剖分離，采用鈦夾進行夾閉后切斷，采用順逆結(jié)合的形式切除膽囊，切除后采用給予膽囊床電凝止血，并利用生理鹽水進行沖洗，確定無出血和膽漏患者放置引流管。兩組術(shù)后均給予常規(guī)護理，預(yù)防性的使用抗生素治療，鼓勵患者盡早下床活動。

1.3 觀察指標

(1)記錄兩組術(shù)中和術(shù)后的相關(guān)指標，比較兩組術(shù)中失血量、手術(shù)時間、術(shù)后排氣時間、術(shù)后首次下床活動時間和術(shù)后住院時長的差異。(2)分別于手術(shù)前1 d和術(shù)后3 d的清晨6：00—7：00采集患者的空腹靜脈血液6 mL，以12 000 r/min的速度離心12 min，離心半徑為15 cm，分離出血清后放置在-20℃的環(huán)境中保存待檢，依次測定患者的炎癥因子水平和應(yīng)激反應(yīng)指標水平，其中炎癥因子水平中白細胞介素8(IL-8)和腫瘤壞死因子α(TNF-α)采用酶聯(lián)免疫吸附試驗進行檢測，C反應(yīng)蛋白(CRP)采用免疫比濁法進行檢測；而應(yīng)激反應(yīng)指標中皮質(zhì)醇(Cor)、去甲腎上腺素(NE)和腎上腺素(E)均采用酶聯(lián)免疫吸附試驗進行檢測，比較兩組間的差異。(3)詳細記錄患者治療后并發(fā)癥發(fā)生情況，統(tǒng)計膽漏、出血、切口感染、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生率，比較兩組間的差異。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)中和術(shù)后相關(guān)指標比較

研究組手術(shù)時間、術(shù)后排氣時間、手術(shù)首次下床活動時間和術(shù)后住院時長均短于常規(guī)組，術(shù)中失血量少于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)，見表1。

表1 兩組術(shù)中和術(shù)后相關(guān)指標比較(± s)

2.2 兩組炎癥因子水平比較

兩組手術(shù)前炎癥因子水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意 義(＞0.05)；術(shù) 后3 d，兩 組IL-8、TNF-α和CRP水平均較術(shù)前相比明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)，但研究組術(shù)后3 d的IL-8、TNF-α和CRP水平均低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)，見表2。

表2 兩組炎癥因子水平比較(± s)

2.3 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標比較

兩組手術(shù)前應(yīng)激反應(yīng)指標水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)；術(shù)后3 d，兩組Cor、NE和E水平均較術(shù)前相比明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)，但研究組術(shù)后3 d的Cor、NE和E水平均低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)，見表3。

表3 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標比較(± s)

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(5.88%)低于常規(guī)組(32.14%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)，見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討 論

急性膽囊炎作為臨床最常見的急腹癥之一，存在發(fā)病急、疾病進展快的特點，大量細菌在膽囊堆積，會直接導(dǎo)致膽囊腔內(nèi)壓升高，膽囊黏膜及膽囊壁受壓力的作用而缺血，磷脂酶作用于膽汁發(fā)生溶血會進一步引發(fā)炎癥，加重患者的病情。因此及時給予積極有效的治療對患者而言有重要意義。目前，傳統(tǒng)的開腹手術(shù)治療在急性膽囊炎患者中的治療效果已得到廣泛認可，手術(shù)成功率較高，病灶切除較為徹底；但因其對患者造成的創(chuàng)傷較大，導(dǎo)致術(shù)中失血量較多，術(shù)后恢復(fù)時間較長，不僅不利于患者疾病的轉(zhuǎn)歸更會因術(shù)后并發(fā)癥較多而影響患者的康復(fù)。而腹腔鏡技術(shù)的運用則可以有效規(guī)避創(chuàng)傷較大的問題，近年來，伴隨臨床經(jīng)驗的豐富以及腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療的方式更逐漸成為臨床治療急性膽囊炎患者的首選。

經(jīng)本研究回顧性分析發(fā)現(xiàn)，研究組手術(shù)時間、術(shù)后排氣時間、手術(shù)首次下床活動時間和術(shù)后住院時長均短于常規(guī)組，術(shù)中失血量少于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)，在皮儒先等人的研究中也發(fā)現(xiàn)，試驗組住院時間、手術(shù)時間均短于對照組，術(shù)后出血量也明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)，與本研究結(jié)果大致相同，由此表明，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療可以有效減少術(shù)中失血量，縮短其住院時長，在促進患者術(shù)后盡早恢復(fù)方面優(yōu)勢顯著。究其原因可以發(fā)現(xiàn)，采用三孔法進行腹腔鏡膽囊切除術(shù)可以在確保清晰可見的視野下縮小手術(shù)切口進行治療，并且借助腹腔鏡還可以清楚地觀察到患者的膽囊動脈、膽囊管、膽總管以及膽囊三角區(qū)域，有效減少患者術(shù)中出血量，從而更利于患者術(shù)后的恢復(fù)。然而腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)和開腹手術(shù)治療均屬于有創(chuàng)性的治療方式，受手術(shù)創(chuàng)傷的影響容易導(dǎo)致患者機體內(nèi)炎癥因子的分泌量上升，對自然殺傷細胞、淋巴細胞以及中性粒細胞產(chǎn)生刺激作用，刺激機體釋放大量的炎癥介質(zhì)，并且還可以通過級聯(lián)反應(yīng)釋放大量炎癥細胞因子和介質(zhì)，促使瀑布效應(yīng)的形成。在本研究測定的炎癥因子中IL-8主要來源于單核細胞，當其水平上升時會激活機體的中性粒細胞，改變其形態(tài)，從而大量釋放溶酶體酶社超氧化氧化酶，誘發(fā)一系列并發(fā)癥。TNF-α具有激活、趨化、聚集黏附血液細胞，介導(dǎo)炎癥反應(yīng)的作用，同時還具備多種免疫功能，受手術(shù)刺激的影響，其水平會明顯上升。而CRP屬于急性反應(yīng)蛋白，在機體受創(chuàng)傷或刺激后的24～48 h急劇升高。

本研究發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)后3 d IL-8、TNF-α和CRP水平均較術(shù)前相比明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)，但研究組術(shù)后3 d的IL-8、TNF-α和CRP水平均低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)，該研究結(jié)果與梁勇的研究結(jié)果大致相同，由此表明，無論是腹腔鏡手術(shù)還是開腹手術(shù)均會造成患者機體炎癥因子水平的升高，但前者相較于后者而言，引起的炎癥反應(yīng)較小，對患者造成的不良影響較輕。與此同時，外科手術(shù)作為創(chuàng)傷性操作會直接促使機體產(chǎn)生強烈的應(yīng)激反應(yīng)，最主要的表現(xiàn)是下丘腦—垂體—腎上腺皮質(zhì)軸及交感—腎上腺髓質(zhì)的強烈反應(yīng)。其中Cor主要由腎上腺皮質(zhì)束狀帶分泌而成，受垂體產(chǎn)生的促腎上腺素激素以及下丘腦產(chǎn)生的促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素來發(fā)揮調(diào)節(jié)作用；而NE和E水平的升高則是交感—神經(jīng)腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮的最典型表現(xiàn)。

本研究中，兩組術(shù)后3 d的Cor、NE和E水平均較術(shù)前相比明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)，但研究組術(shù)后3 d的Cor、NE和E水平均低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)，該研究結(jié)果與李冰震研究結(jié)果一致，由此證實，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療引起的機體應(yīng)激反應(yīng)更小，臨床治療優(yōu)勢更加顯著。除此以外，本研究還發(fā)現(xiàn)，研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率5.88%低于常規(guī)組32.14%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)，該研究結(jié)果與姚皓的研究結(jié)果一致，行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的B組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率1.90%低于行傳統(tǒng)膽囊切除術(shù)治療的A組11.6%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)，由此證實，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療可以有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，在保障患者治療安全性方面效果突出，為患者術(shù)后的康復(fù)創(chuàng)造有利條件。

綜上所述，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療急性膽囊炎患者不僅可以減少術(shù)中失血量，縮短患者手術(shù)時間，還可以在降低并發(fā)癥發(fā)病率的同時減輕機體的炎癥反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)，為患者的預(yù)后轉(zhuǎn)歸奠定良好的基礎(chǔ)，值得應(yīng)用。