姚素萍

（襄陽職業(yè)技術(shù)學(xué)院 附屬醫(yī)院，湖北 襄陽 441021）

原發(fā)性高血壓是一種常見的慢性疾病,是引起心腦血管疾病最重要的危險因素,具有較高的發(fā)病率及致死、致殘率。原發(fā)性高血壓的發(fā)病與遺傳、環(huán)境因素、個體生活習(xí)慣有密切關(guān)系,近年來,隨著人們生活方式的改變、生活節(jié)奏的加快、壓力的增多等諸多因素,高血壓的發(fā)病率逐漸上升,且具有年輕化的趨勢。［1］對高血壓患者采用慢病化管理,科學(xué)規(guī)范管理疾病,可以改善患者治療依從性和自我管理能力,提高治療效果,防止和延緩并發(fā)癥的出現(xiàn),［2~3］對疾病的預(yù)防、干預(yù)、治療有重要作用。本文對100例原發(fā)性高血壓患者進(jìn)行慢病管理的效果觀察,具體報道如下。

一、資料與方法

（一）一般資料

隨機(jī)選擇2018年1月至2021年1月襄陽職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的原發(fā)性高血壓患者100例,其中男性54例、女性46例。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡35~75歲；所有患者均符合原發(fā)性高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)；自愿接受慢病管理。排除標(biāo)準(zhǔn):繼發(fā)性高血壓、嚴(yán)重的肢體活動及言語溝通障礙、嚴(yán)重的精神障礙。將100例患者隨機(jī)分為實驗組和對照組,其中實驗組年齡均值（61.75±1.22）歲；對照組年齡均值（61.35±1.75）歲,兩組患者在性別、年齡、病程等方面的差別無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

（二）方法

對照組常規(guī)藥物治療,隨機(jī)?？茝?fù)診；實驗組在此基礎(chǔ)上開展慢病管理模式,管理內(nèi)容及方法如下。

1.專科人員管理。成立由全科醫(yī)師、預(yù)防保健師、健康管理師組成的慢性病管理小組,醫(yī)院每月組織慢病管理人員參加培訓(xùn),分析管理過程中存在的問題,不斷改進(jìn)和完善服務(wù)模式。

2.建立患者檔案。?？迫藛T為患者建立家庭檔案和管理隨訪卡,并根據(jù)公共衛(wèi)生工作指標(biāo),將隨訪的內(nèi)容詳細(xì)記錄在隨訪卡中,動態(tài)管理高血壓患者的病情。

3.患者管理。第一,每兩個月定期對患者進(jìn)行隨訪,對高血壓高危或極高?；颊哌m當(dāng)增加隨訪次數(shù)。隨訪方式采用家庭訪視、門診就診或電話隨訪,隨訪內(nèi)容包括監(jiān)測血壓、詢問癥狀、分析危險因素、用藥效果評價、提供運動及飲食等生活方式指導(dǎo)等。每年進(jìn)行一次較全面的免費體檢,對危險因素、病情、精神壓力等情況進(jìn)行評估,選擇合適的治療方案,與患者共同制定生活方式改進(jìn)目標(biāo),并在下一次隨訪時評估進(jìn)展。第二,健康教育。醫(yī)院每兩個月組織一次高血壓知識講座,提高人群對疾病及危險因素的認(rèn)知,定期寄送健康管理通訊和提示,幫助患者掌握健康知識及必要的健康技能。第三,建立高血壓病友群,成立健康促進(jìn)會,促進(jìn)醫(yī)患之間、患者之間的交流。

（三）觀察標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組患者血壓控制率、疾病知曉率、血壓水平、用藥依從性、主動監(jiān)測血壓率、不良生活方式改變、心理調(diào)整、自我管理能力改善等情況,通過我院自制調(diào)查問卷評價慢病管理情況。

（四）統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS22.0軟件對本文中數(shù)據(jù)進(jìn)行處理,計量資料采用t檢驗,計數(shù)資料采用x2檢驗,以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

二、結(jié)果

（一）兩組患者血壓控制達(dá)標(biāo)情況

干預(yù)后實驗組血壓控制總有效率高于對照組（P<0.05）,見表1。

表1 兩組患者血壓控制達(dá)標(biāo)情況

（二）兩組患者干預(yù)前后高血壓知曉情況

干預(yù)后實驗組患者高血壓知曉率高于對照組（P<0.05）,見表2。（高血壓知曉指了解高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)、發(fā)病危險因素、并發(fā)癥及預(yù)后）

表2 兩組患者干預(yù)前后高血壓知曉情況

（三）干預(yù)前后兩組患者用藥依從性、生活方式調(diào)整等情況

兩組患者用藥依從性、主動監(jiān)測血壓、參加鍛煉參與率、心理調(diào)整以及嗜鹽、吸煙、飲酒等不良生活方式改變,實驗組優(yōu)于對照組（P<0.05）,見表3。（用藥依從性為規(guī)律按照醫(yī)囑服藥,主動測血壓為每周至少測量血壓一次；參加鍛煉標(biāo)準(zhǔn)為每周運動3~5次,每次持續(xù)20~60分鐘；心理調(diào)整根據(jù)專科人員印象分為良好、一般和差；不良生活方式改變指吸煙、大量飲酒、嗜鹽、高脂飲食、超重肥胖等方面的改變）

表3 兩組患者用藥依從性以及生活方式改變情況

（四）兩組患者干預(yù)前后血壓水平的變化

兩組患者干預(yù)前收縮壓、舒張壓相比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）,干預(yù)后實驗組收縮壓、舒張壓改善優(yōu)于實驗組（P<0.05）。見表4。

表4 兩組患者干預(yù)前后收縮壓、舒張壓情況

（五）兩組患者合理運動、認(rèn)知癥狀管理、與醫(yī)生溝通等自我管理能力情況

兩組患者拉伸以及力量鍛煉、有氧鍛煉、認(rèn)知癥狀管理以及與醫(yī)生溝通等自我管理能力改變相比,實驗組優(yōu)于對照組（P<0.05）。見表5。（認(rèn)知癥狀管理及與醫(yī)生溝通能力通過專用調(diào)查問卷獲得評分）

三、討論

原發(fā)性高血壓是一種發(fā)病率較高的慢性疾病,隨著人口老齡化、生活水平和膳食結(jié)構(gòu)的改變,我國高血壓呈持續(xù)上升趨勢,［4］但是我國高血壓的知曉率、治療及控制率不高,由高血壓引起的心腦血管疾病在我國疾病負(fù)擔(dān)和死因順位中均占首位,對人群的生命安全造成嚴(yán)重影響。［5~6］高血壓無法徹底治愈,需要長時間觀察、評價,并采取綜合性干預(yù)措施。原發(fā)性高血壓的發(fā)病機(jī)制中存在很多發(fā)病危險因素,如高鈉高脂飲食、吸煙、大量飲酒、超重肥胖、缺乏體力活動等不良生活方式,除了系統(tǒng)正規(guī)的藥物治療,還要兼顧危險因素的干預(yù),健康的生活方式、合理膳食等非藥物治療是整個治療的基礎(chǔ),可以增加藥物治療的療效,減少治療的費用,但是需要持之以恒才能奏效。［7］常規(guī)門診管理重點在臨床藥物治療上,對發(fā)病機(jī)制中存在的危險因素缺乏了解及個性化干預(yù),長期治療依從性不良,單靠臨床治療無法控制高血壓的增長趨勢。［8］開展慢病管理模式,在患者確診后建立檔案以及隨訪卡,加強(qiáng)隨訪、交流,根據(jù)獲得的信息綜合評價,并給予針對性健康教育和健康促進(jìn),提高患者對疾病認(rèn)知,明確高血壓防治目標(biāo),增強(qiáng)患者健康意識及自我保健愿望,自覺采納有益于健康的生活行為方式,對影響病情的危險因素及時干預(yù)。慢病管理覆蓋整個病程,融預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育于一體,能提供連續(xù)性、綜合、人性化服務(wù),創(chuàng)造支持性環(huán)境,增加醫(yī)患之間的信任度,提高治療依從性。動態(tài)管理疾病,減少心腦血管不良事件發(fā)生,降低患者致殘、死亡率和醫(yī)療費用。

表5 兩組患者干預(yù)后自我管理能力情況比較

本此研究顯示,實驗組開展慢病管理模式,在血壓控制率、疾病知曉率、用藥依從性、主動測血壓率、參加鍛煉參與率、心理調(diào)整、不良生活方式改變、自我管理能力等方面優(yōu)于實驗組。

綜上所述,在高血壓患者中使用慢病管理模式,全程跟蹤干預(yù),有利于對疾病進(jìn)行監(jiān)測。關(guān)注個體連續(xù)性健康狀況與生活質(zhì)量,實現(xiàn)患者從被動治療轉(zhuǎn)向主動預(yù)防,從單純臨床治療轉(zhuǎn)向防治結(jié)合。規(guī)范、科學(xué)、動態(tài)地管理疾病,提高血壓控制率,有效降低疾病發(fā)展及并發(fā)癥的發(fā)生,改善預(yù)后,值得臨床應(yīng)用和推廣。因本文觀察的樣本數(shù)量較小,心腦血管等不良事件發(fā)生率無顯著差異,今后還需增加足夠觀察的樣本數(shù)量。