梁一凡，李 婭，謝 婷

0 引言

股骨頸骨折是老年人群中常見的骨折類型之一[1]。目前股骨頸骨折多采用髖關節(jié)置換術治療，通過重建髖關節(jié)的生理結構，來恢復正常的活動功能。臨床上麻醉方案的應用與患者手術效果、術后并發(fā)癥及恢復情況密切相關，充分及有效的麻醉是老年股骨頸骨折手術的基礎條件[2]。然而，骨折自身、手術器械切割及術中應激反應不可避免地引起疼痛，疼痛作為一類應激保護性機制，當麻醉藥物鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛效應過后，患者往往難以忍受，嚴重影響患者的術后恢復。近年來，超前鎮(zhèn)痛模式被應用于麻醉及術后鎮(zhèn)痛上，在疼痛產(chǎn)生前預防性應用鎮(zhèn)痛藥以減少術后疼痛和麻醉藥物用量[3-4]。帕瑞昔布和地佐辛是常用的超前陣痛藥物，二者作用機制不同，鎮(zhèn)痛效果、起效及持續(xù)時間也存在差異[5-6]。本研究將帕瑞昔布與地佐辛聯(lián)用，探討其對老年股骨頸骨折手術患者的術后鎮(zhèn)痛作用及對炎癥因子的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2018年1月至2019年11月期間來我院治療的股骨頸骨折且需行髖關節(jié)置換術的老年患者為研究對象，按照納入及排除標準篩選患者，共計67例。男34例，女33例，年齡62～73歲，發(fā)病至入院時間4～13 h，ASAⅠ～Ⅱ級，骨質(zhì)疏松癥35例，骨折原因：交通意外傷31例，高空墜落傷17例，跌碰傷12例，其他7例。按照隨機數(shù)字表法，分為2組，對照組(34例，地佐辛超前鎮(zhèn)痛)和觀察組(33例，帕瑞昔布+地佐辛超前鎮(zhèn)痛)，兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較[例(%)]

1.2 入組標準 納入標準：①入院行X線或CT檢查，確診為單側股骨頸骨折患者，擇期行髖關節(jié)置換術；②年齡>60歲，有完整的病歷資料；③患者生命體征穩(wěn)定，且意識清楚。排除標準：①合并其他多部位骨折，或臟器破損、大出血危及生命者；②原發(fā)性器官功能障礙，如急性心腦血管疾病、惡性心律失常、惡性腫瘤者；③因各種原因不能耐受手術，或觀察資料不全者；④過敏體質(zhì)，有帕瑞昔布或地佐辛使用禁忌者；⑤原發(fā)焦慮癥、抑郁癥、躁狂癥等精神障礙性疾病，麻醉或精神藥物使用史。

1.3 麻醉方案 兩組患者采用單側髖關節(jié)置換手術，由同一組手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師共同完成。兩組患者均采用全憑靜脈全麻方式。麻醉誘導期：將芬太尼4 μg/kg、咪達唑侖0.1 mg/kg、丙泊酚2.0 mg/kg、阿曲庫銨0.2 mg/kg依次靜脈輸注，麻醉誘導完成后進行氣管插管且機械通氣，維持呼吸機參數(shù)：呼吸頻率12～15次/min、潮氣量9～11 ml/kg。麻醉維持期：瑞芬太尼0.3 μg/(kg·min)、丙泊酚5 mg/(kg·h)、阿曲庫銨1.5 μg/(kg·min)泵入。術中持續(xù)監(jiān)測生命體征，間斷靜注阿曲庫銨維持肌松，保證血流動力學穩(wěn)定，心率<50次/min時采用阿托品，MAP下降幅度>20%時采用麻黃堿，術前停止所有麻醉藥物，待睜眼、咽喉反射恢復后拔出氣管插管，送入觀察室。術后心電監(jiān)護，予以抗凝、抗感染治療，并配合積極的康復訓練。按照超前鎮(zhèn)痛方案的不同，觀察組采用注射用帕瑞昔布聯(lián)合地佐辛超前鎮(zhèn)痛，于切皮前20 min靜注地佐辛10 mg、帕瑞昔布40 mg；對照組采用地佐辛超前鎮(zhèn)痛，于切皮前20 min靜注地佐辛10 mg和等量生理鹽水。

1.4 臨床觀察指標

1.4.1 各項觀察量表 ①視覺模擬量表評分(VAS)，采用0～10分評定法，1分為無痛，10分為劇烈疼痛；②簡易精神狀態(tài)檢測法(MMSE)，總計30分。

1.4.2 炎癥因子指標 應用酶聯(lián)免疫法測定血清腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)水平。

1.4.3 不良反應狀況 比較兩組患者蘇醒期不良反應狀況，包括惡心嘔吐、躁動、嗜睡、頭暈等。

2 結果

2.1 VAS評分 兩組術后4 h、6 h、12 h、24 h時VAS評分逐漸下降；與對照組比較，觀察組術后4 h、6 h、12 h、24 h時VAS評分較低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者不同時間VAS評分比較

2.2 MMSE評分 與術前比較，對照組術后6 h、12 h、24 h時MMSE評分降低，觀察組術后6 h、12 h時MMSE評分降低；與對照組比較，觀察組術后6 h、12 h、24 h時MMSE評分較高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者不同時間MMSE評分比較

2.3 炎癥因子指標 與術前比較，對照組術后12 h、24 h、72 h時血清TNF-α、IL-6水平升高，觀察組術后12 h、24 h時血清TNF-α、IL-6水平升高；與對照組比較，觀察組術后12 h、24 h、72 h時血清TNF-α、IL-6水平較低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者不同時間血清TNF-α、IL-6水平比較

2.4 不良反應 觀察組不良反應發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者不良反應比較[例(%)]

3 討論

隨著交通工具、家庭用車和建筑產(chǎn)業(yè)的蓬勃發(fā)展，由于車禍、機械創(chuàng)傷或高空墜落來診的患者逐漸增多，大多數(shù)可見骨折現(xiàn)象，其中股骨頸骨折占3.6%以上[7]。股骨頸骨折在各個年齡均可見，與其他類型骨折比，以60歲以上老人最多。隨著年齡增長，老年人的骨代謝及骨骼承受力減弱，若不慎受外力沖擊，脆弱的股骨頸區(qū)極易出現(xiàn)骨折，且伴有血管、神經(jīng)及軟組織損傷[8-9]。股骨頸骨折一般采用髖關節(jié)置換術，由于股骨頸生理結構、血流學特性及老年人的自身特點，術中血流動力學極不穩(wěn)定，一旦有外界不良刺激，很可能導致血壓及心率大幅波動，嚴重時引發(fā)不良心腦血管事件[10]。近年來我國醫(yī)療環(huán)境有了很大的改善，老年人股骨頸骨折對麻醉和手術要求更為嚴格，麻醉迅速、平穩(wěn)及術后恢復快、痛苦小[11]。疼痛是機體一種不良感受，也是困擾患者術后的主要難題，老年人對于術后疼痛的耐受性低，術后疼痛不僅增加患者痛苦，且與術后躁動、譫妄及認知障礙相關[12-14]。進行超前鎮(zhèn)痛可以阻斷疼痛不良刺激及相關介質(zhì)，是一種行之有效的方案[15]。

臨床上常用的超前鎮(zhèn)痛藥物類型很多，包括非甾體抗炎藥、阿片類等，在鎮(zhèn)痛效應上各有優(yōu)劣，臨床上需謹慎組合[16]。疼痛的產(chǎn)生是一系列病理及生理變化的結局，可涉及多重作用機制。有學者認為術后疼痛的發(fā)生與炎癥和應激刺激、痛覺過敏、切口疼痛有關[17-19]。骨折急性期應激反應、器械切割、手術縫合及骨膜廣泛剝離、組織和神經(jīng)損傷均屬于傷害性刺激，可以誘導大量炎癥因子和前列腺素等止痛物質(zhì)的分泌，與機體損傷程度密切相關。另外痛覺過敏是術后疼痛產(chǎn)生的重要環(huán)節(jié)，全麻過程中芬太尼、瑞芬太尼等藥物屬于阿片類，有著強效的鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜效應，以確保麻醉誘導及維持的平穩(wěn)進行，然而，一旦停止或減弱輸注阿片類藥物，會出現(xiàn)類似“反跳現(xiàn)象”，即原有的神經(jīng)元痛閾降低，對于痛覺的敏感性升高[20-21]，因而導致患者疼痛感較之前加重。大量臨床試驗證實，阿片類藥物可誘導痛覺過敏現(xiàn)象，推測與強啡肽的釋放、NMDA受體有關[22]。因此，單一藥物作用機制無法作用于所有止痛途徑，藥物聯(lián)合成為超前鎮(zhèn)痛的首要選擇。有研究表明，非甾體抗炎藥與阿片類聯(lián)合應用可產(chǎn)生協(xié)同作用[23]。

地佐辛是一類新型阿片類藥物，與其他阿片類藥物相比，地佐辛的成癮性低，對呼吸、內(nèi)分泌系統(tǒng)和胃腸道影響小，其鎮(zhèn)痛效應與嗎啡類似，可提供良好的術后鎮(zhèn)痛。有報道，單獨應用地佐辛也有一定限制，具有封頂效應，當?shù)刈粜劣昧窟_到一定程度時，地佐辛的鎮(zhèn)痛效果已達峰值[24]。此時更多的地佐辛用量，也很難起到更好的鎮(zhèn)痛效果，反而帶來更多的不良反應[25]。近年來，臨床上主張超前鎮(zhèn)痛以地佐辛與帕瑞昔布為主，充分發(fā)揮二者的藥效學特性，有協(xié)同鎮(zhèn)痛的效果。帕瑞昔布作為一類非甾體抗炎藥物，可同時影響中樞和外周COX-2表達，抑制前列腺素的釋放，發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果[26]。一方面，帕瑞昔布與地佐辛組合，防止阿片類所致疼痛器官敏感化，可以減少阿片類藥物的痛覺過敏；另一方面，可減少COX-2表達和前列腺素的釋放。有報道，帕瑞昔布的鎮(zhèn)痛時效長達6～12 h，與地佐辛組合可以延長鎮(zhèn)痛時效，從而減輕術后疼痛[27-28]。本研究發(fā)現(xiàn)，與對照組比較，觀察組術后不同時間VAS評分、MMSE評分和血清TNF-α、IL-6水平均有明顯優(yōu)勢，說明了帕瑞昔布聯(lián)合地佐辛的超前鎮(zhèn)痛方案，對老年股骨頸骨折手術患者的術后鎮(zhèn)痛效果確切，可降低炎癥因子，提高患者認知功能。

綜上所述，本研究結果表明，帕瑞昔布聯(lián)合地佐辛方案可用于老年股骨頸骨折手術的超前鎮(zhèn)痛，與降低炎癥因子有關，但本研究樣本數(shù)較少，仍需要進一步大樣本研究。