尹嬡妮，邱芳，張婷婷，梅旭，劉夢婕，2

生命意義感是人們領(lǐng)會(huì)、理解自己生命含義，并意識(shí)到生命中的目標(biāo)、任務(wù)或使命的感受，是影響個(gè)體身心健康的關(guān)鍵因素[1]。人們在追求需求滿足的過程中，伴隨著生命意義感的體驗(yàn)，它是保持和提高個(gè)體生理、心理健康的一個(gè)穩(wěn)定可靠的良好預(yù)測指標(biāo)[2]。從積極心理學(xué)角度來看，生命意義感是防止抑郁、絕望和自殺意念的保護(hù)性因素[3-4]。高職護(hù)生是已完成9年義務(wù)教育后進(jìn)行五年制高等護(hù)理職業(yè)教育的學(xué)生，年齡為15～22歲，正處于青春期向成年早期的過渡階段，心理社會(huì)發(fā)展的主要危機(jī)是角色混亂，容易缺乏生命意義，喪失生活目標(biāo)[5-6]。研究顯示，高職護(hù)生生命意義感水平普遍較低，對(duì)生命意義的積極認(rèn)識(shí)可以促進(jìn)對(duì)死亡意義的理解和對(duì)死亡的健康認(rèn)識(shí)與積極接受[7]。近年來不少學(xué)者開展了死亡教育課程的相關(guān)研究，已有死亡教育課程內(nèi)容構(gòu)建對(duì)象為護(hù)理本科生或臨床護(hù)士繼續(xù)教育[8]，適應(yīng)高職護(hù)生身心發(fā)展特點(diǎn)的生死教育課程內(nèi)容體系有待完善。培養(yǎng)生命意義感是提高高職護(hù)生心理素質(zhì)的一項(xiàng)重要任務(wù)。因此，本研究基于生命意義視角，構(gòu)建符合高職護(hù)生身心特點(diǎn)的生死教育課程內(nèi)容，在教學(xué)實(shí)踐中對(duì)課程進(jìn)行論證，以幫助高職護(hù)生提高生命意義感，樹立科學(xué)正確的生死觀。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 2021年9～12月，采用整群隨機(jī)抽樣，選取某職業(yè)學(xué)校五年制高職護(hù)理系2019級(jí)(初中起點(diǎn)，目前處于高職三年級(jí))2個(gè)班的學(xué)生為研究對(duì)象，共110人；年齡17～18歲；采用抽簽法將其中1個(gè)班分為試驗(yàn)組，另1個(gè)班設(shè)為對(duì)照組。研究開展前征得學(xué)校教務(wù)科同意，并充分告知研究對(duì)象本研究的目的及過程，告知其有權(quán)拒絕參與，中途可以隨時(shí)退出。本研究通過西南醫(yī)科大學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組基本資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。兩組均已經(jīng)學(xué)習(xí)護(hù)理概論、基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)、護(hù)理倫理學(xué)、內(nèi)科護(hù)理學(xué)、外科護(hù)理學(xué)、婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)及兒科護(hù)理學(xué)等專業(yè)課程。

表1 兩組基本資料比較人

1.2方法

1.2.1教學(xué)方法

對(duì)照組不接受生死教育課程；試驗(yàn)組以選修課的形式，接受為期16周、32學(xué)時(shí)的生死教育課程。

1.2.1.1教學(xué)內(nèi)容設(shè)計(jì) 以提升高職護(hù)生生命意義感水平為目標(biāo)，在基于文獻(xiàn)回顧和高職護(hù)生生死教育需求調(diào)查的基礎(chǔ)上，結(jié)合課題小組討論，構(gòu)建高職護(hù)生生死教育課程內(nèi)容框架。對(duì)初步擬定的課程內(nèi)容框架，選取安寧療護(hù)、生死教育、護(hù)理教育等領(lǐng)域工作的14名專家進(jìn)行2輪德爾菲專家函詢。2輪專家函詢問卷有效回收率分別為100%、92.9%，專家權(quán)威系數(shù)為0.923，2輪函詢的肯德爾和諧系數(shù)分別為0.224、0.229(均P<0.01)。最終形成高職護(hù)生生死教育課程知識(shí)體系，包括課程單元15項(xiàng)，課程內(nèi)容66項(xiàng)，見表2。

表2 生死教育課程內(nèi)容及學(xué)時(shí)

1.2.1.2教學(xué)實(shí)施 課程配備2名護(hù)理教師，3名助教(護(hù)理碩士在讀研究生，研究生方向?yàn)樯澜逃?安寧療護(hù)教育)授課，采用理論講解、視頻案例、角色扮演、情景體驗(yàn)等多種教學(xué)形式，包含理論課程15次，實(shí)踐課程1次。①第1、2章節(jié)，授課教師講述有關(guān)生死學(xué)產(chǎn)生的案例，如中世紀(jì)“黑死病”、二戰(zhàn)后死亡學(xué)成為一門新興學(xué)科。從生命教育、死亡教育和生死教育的定義、目標(biāo)及內(nèi)涵說明三者之間的異同，以討論的方式引導(dǎo)學(xué)生認(rèn)識(shí)生死教育的重要性。②第3章節(jié)，授課教師通過講述國內(nèi)外死亡文化案例，展示中西方文化生死觀相關(guān)的影片，讓學(xué)生對(duì)各國的死亡文化、觀念有初步的認(rèn)識(shí)；后引導(dǎo)學(xué)生探討中西方文化中的生死觀差異，讓學(xué)生更加深入理解不同背景下的死亡內(nèi)涵，最后小組討論分享如何建立科學(xué)的生死觀。③第4章節(jié)，學(xué)生觀賞《人生四季》之歌、生命誕生過程視頻，引導(dǎo)學(xué)生了解生命的歷程，介紹不同階段的生命禮儀，讓學(xué)生了解生命是從出生到死亡的自然進(jìn)程，并撰寫1份生命歷程回顧作業(yè)。④第5章節(jié)，觀賞《魯賓遜漂流記》并討論其生命互動(dòng)狀況，了解人類存在幾種基本關(guān)系，以小組合作推氣球的活動(dòng)培養(yǎng)和諧關(guān)系的建立，指導(dǎo)學(xué)生能夠愛人愛己。⑤第6、7章節(jié)，講解弗蘭克爾意義療法的哲學(xué)基礎(chǔ)；觀賞《生之欲》電影，小組討論影片男主角獲知自己患癌后渴望尋找生存意義的心路歷程，探討自己的生命意義；通過案例講解如何發(fā)揮生命的潛能，指導(dǎo)學(xué)生能夠坦然面對(duì)人生的困境、生命的無常，珍愛生命，從而創(chuàng)造出生命的意義與價(jià)值。⑥第8、9章節(jié)，講解死亡的定義、發(fā)展階段、人死后器官功能的喪失等，讓學(xué)生了解死亡的具體內(nèi)涵。與敘事護(hù)理工作相結(jié)合，如以講故事的形式分享個(gè)人與死亡有關(guān)的經(jīng)歷，或由經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床教師分享真實(shí)死亡病例來開展學(xué)生對(duì)死亡話題的小組探討。根據(jù)學(xué)生意愿進(jìn)行醫(yī)生、護(hù)士、家屬、患者等不同角色模擬體驗(yàn)，開展家庭會(huì)議、預(yù)立照護(hù)計(jì)劃(ACP)的探討。⑦第10、11章節(jié)，引導(dǎo)學(xué)生回顧失落與悲傷的經(jīng)歷，哀傷輔導(dǎo)案例中，通過模擬醫(yī)護(hù)人員對(duì)失去親人的家屬進(jìn)行哀傷輔導(dǎo)，讓學(xué)生了解相應(yīng)的原則和要點(diǎn)，學(xué)會(huì)哀傷輔導(dǎo)的技巧；通過安寧療護(hù)相關(guān)知識(shí)的講解，讓學(xué)生了解安寧療護(hù)的概況，共同討論歸納應(yīng)如何實(shí)施安寧療護(hù)，并制作1份安寧療護(hù)宣傳海報(bào)。⑧第12、13章節(jié)，播放“路桂軍——我為自己辦葬禮”的記錄采訪片段，讓學(xué)生了解生前葬，為自己規(guī)劃一個(gè)葬禮；通過展現(xiàn)青春期學(xué)生不堪學(xué)業(yè)、情感等壓力而產(chǎn)生輕生念頭后，經(jīng)過幫助逐漸走出困境的劇情，教會(huì)學(xué)生正確應(yīng)對(duì)各種壓力，并學(xué)會(huì)識(shí)別自身和他人的抑郁、焦慮等負(fù)性情緒或自殺傾向，能夠及時(shí)選擇合理的援助方式。⑨第14、15章節(jié)，以某主持人遠(yuǎn)赴瑞典執(zhí)行安樂死的案例為切入點(diǎn)，讓學(xué)生了解安樂死的基本知識(shí)、相關(guān)法律，以及各國安樂死合法實(shí)施情況。課后提出問題“如果親人身患絕癥，你是否應(yīng)該鼓勵(lì)他撐下去？”進(jìn)行辯論，探討安樂死的爭議點(diǎn)，澄清安樂死與安寧療護(hù)的不同，引發(fā)學(xué)生對(duì)生命結(jié)局的辯證思考。教師通過真實(shí)案例分享器官捐贈(zèng)者的心路歷程，介紹器官捐贈(zèng)協(xié)會(huì)，分組討論腦死亡與器官捐贈(zèng)的關(guān)系。⑩第16章節(jié)，與當(dāng)?shù)貧泝x館和墓園合作，由工作人員組織學(xué)生參觀殯葬流程，體會(huì)親人離世的悲傷，明白生命的可貴，學(xué)會(huì)感恩生命；參觀遺體整容，尊重死者，體會(huì)“生如夏花之絢爛，死如秋葉之靜美”的尊嚴(yán)死；體驗(yàn)遺體火化儀式，體會(huì)“死別”的莊嚴(yán)與悲痛，更加珍惜生命、敬畏生命；墓園參觀，普及“綠色喪葬”理念；瞻仰博愛園遺體、器官捐贈(zèng)者事跡墻，通過瞻仰遺體，普及遺體、器官捐贈(zèng)的必要性和遺體捐贈(zèng)者的無私與偉大，表達(dá)對(duì)無私捐獻(xiàn)者的敬意與敬仰之情。參觀完成后，要求學(xué)生在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成1篇心得體會(huì)。

1.2.2評(píng)價(jià)方法 入組前及試驗(yàn)組教學(xué)結(jié)束后，對(duì)兩組學(xué)生進(jìn)行生命意義感量表測量；試驗(yàn)組增加填寫生死教育課程評(píng)價(jià)表和課程回饋單，以了解學(xué)生對(duì)課程的認(rèn)知度和滿意度。①生命意義感量表：采用紀(jì)玉足[9]編制的技職院校學(xué)生生命意義感量表，經(jīng)文化調(diào)適后作為高職護(hù)生生命意義感的調(diào)查工具。量表共包含37個(gè)條目，5個(gè)維度：生命控制、存在盈實(shí)、苦難接受、生命目的、求意義的意志。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，非常不同意至非常同意依次賦1～5分，其中存在盈實(shí)維度反向計(jì)分，總分越高，呈現(xiàn)個(gè)人生命意義感水平越高。②生死教育課程評(píng)價(jià)表：根據(jù)課程知識(shí)體系擬定，采用Likert 5級(jí)評(píng)價(jià)法，給出每個(gè)指標(biāo)的了解程度，1～5代表“非常不熟悉”至“非常熟悉”。③課程總回饋單：調(diào)查學(xué)生接受生死教育課程后的滿意度。共包括8個(gè)問題，3個(gè)問題設(shè)非常不滿意至非常滿意5個(gè)等級(jí)回答；5個(gè)問題由學(xué)生根據(jù)真實(shí)想法進(jìn)行開放式作答。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EpiData3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫，SPSS26.0軟件行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、Wilcoxon秩和檢驗(yàn)及Fisher確切概率法，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組學(xué)生生命意義感量表得分比較 見表3。

表3 兩組學(xué)生生命意義感量表得分比較 分，

2.2教學(xué)后試驗(yàn)組學(xué)生生死教育課程認(rèn)知自評(píng)得分 教學(xué)后試驗(yàn)組學(xué)生生死教育課程認(rèn)知自評(píng)得分從高到低的課程單元為器官捐獻(xiàn)(4.10±0.82)、死亡與瀕死(3.88±0.68)、生命的歷程(3.80±0.88)、生命的禮贊(3.79±0.89)、生死教育概述(3.76±0.58)、安樂死(3.75±0.65)、生命價(jià)值與意義(3.71±0.73)、認(rèn)識(shí)自殺(3.71±0.73)、失落與悲傷的調(diào)整(3.69±0.68)、殯葬文化(3.66±0.69)、安寧療護(hù)(3.63±0.70)、生死學(xué)的前世今生(3.62±0.64)、生命的互動(dòng)(3.59±0.72)、生死問題的溝通(3.55±0.93)、中西文化中的生死觀(3.50±0.79)。

2.3教學(xué)后試驗(yàn)組學(xué)生生死教育課程反饋 對(duì)生死教育課程非常滿意37人(66.1%)、比較滿意19人(33.9%)；對(duì)課程內(nèi)容非常了解18人(32.1%)、比較了解33人(58.9%)；對(duì)課程上課方式非常滿意33人(58.9%)、比較滿意22人(39.3%)；5人(8.9%)對(duì)此課程感到恐懼或害怕；56人(100%)贊成高職護(hù)生接受生死教育；54人(96.4%)愿意再上生死課程。

3 討論

3.1課程設(shè)計(jì)的科學(xué)、規(guī)范決定課程的質(zhì)量和實(shí)施效果 生死教育根據(jù)“生死本為一體兩面”的看法，將死亡問題擴(kuò)充為生命問題，探討現(xiàn)代人所面臨的死亡問題、精神超克和生死的終極意義[10]。目的是通過教育引導(dǎo)學(xué)生正確認(rèn)識(shí)生命，了解生命的意義，從而正確面對(duì)死亡，提升生命意義感[11]。目前，國外護(hù)理專業(yè)死亡教育課程設(shè)置應(yīng)用最普遍的是美國臨終照護(hù)教育課程，旨在提高護(hù)生和臨床護(hù)士的臨終照護(hù)能力[12]，未呈現(xiàn)護(hù)生本身對(duì)生命和死亡的認(rèn)知態(tài)度[13]。我國港澳臺(tái)地區(qū)死亡教育課程以認(rèn)識(shí)生命本質(zhì)、提升生命價(jià)值與意義、臨終照護(hù)、瀕死與死亡應(yīng)對(duì)為主，取得了良好的地區(qū)性生死教育建設(shè)成效，為大陸開展生死教育提供了借鑒。本研究設(shè)計(jì)的高職護(hù)生生死教育課程，旨在促進(jìn)學(xué)生自身對(duì)生命意義的理解，從而樹立正確的生死觀念。在課程設(shè)計(jì)方面，綜合考慮了高職護(hù)生在面對(duì)生命問題和死亡問題時(shí)的困惑。一方面，通過講解“生命的歷程、價(jià)值與意義、生命的互動(dòng)”等生命教育的通識(shí)知識(shí)，讓學(xué)生了解生命的誕生，接受生命的過程，樹立積極的生命意義感。另一方面，在學(xué)生充分認(rèn)識(shí)生命之后，通過“死亡與瀕死”“殯葬文化”等死亡話題的學(xué)習(xí)，由生入死，有利于提高學(xué)生的死亡意識(shí)，減少死亡焦慮，培養(yǎng)其積極的死亡應(yīng)對(duì)行為。在課程教學(xué)上秉承理論與實(shí)踐并重的教學(xué)理念，融入多元化教學(xué)方式，形成了良好的教學(xué)模式。在理論授課中，突出生命關(guān)懷與醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷特色，幫助學(xué)生提高生命意義感，從而促進(jìn)其對(duì)死亡的認(rèn)知應(yīng)對(duì)。在實(shí)踐教學(xué)中，為促進(jìn)校企聯(lián)合培養(yǎng)創(chuàng)新人才模式，與市殯儀館和墓園積極協(xié)同聯(lián)合教學(xué)，共建“生命教育基地”，實(shí)現(xiàn)從理論到實(shí)踐教學(xué)基地融合，落實(shí)“以死觀生”的理念。

3.2生死教育有利于提高高職護(hù)生生命意義感水平 表3顯示，試驗(yàn)組教學(xué)前后生命意義感量表總分及生命目的、求意義的意志2個(gè)維度得分顯著高于對(duì)照組(P<0.05，P<0.01)。說明學(xué)生通過32學(xué)時(shí)的課程學(xué)習(xí)對(duì)生命形成一定的理性認(rèn)識(shí)，能夠擁有清晰明確的生命目的，促進(jìn)對(duì)自我生命目的、價(jià)值追求的滿意度。其面對(duì)問題時(shí)能夠?qū)W會(huì)分析生命意義存在、生存動(dòng)機(jī)，表明本課程對(duì)學(xué)生的生命意義感有正向促進(jìn)作用，與以往研究結(jié)果[9-10]一致。進(jìn)一步證實(shí)教育對(duì)提升生命意義感、培養(yǎng)正向生命態(tài)度具有積極作用。

3.3高職護(hù)生對(duì)生死教育課程的認(rèn)知度和滿意度高 研究結(jié)果顯示，學(xué)生對(duì)生死課程滿意度為100%；對(duì)理論講授+實(shí)踐體驗(yàn)的授課方式，98.2%學(xué)生表示滿意；上完生死教育課程后，全部學(xué)生都認(rèn)為高職護(hù)生需要接受生死教育，96.4%學(xué)生表明如果有機(jī)會(huì)，愿意再次上生死教育課程。但5名學(xué)生認(rèn)為在死亡與瀕死、殯葬文化兩個(gè)單元授課過程中，會(huì)感到恐懼或害怕，這可能與高職護(hù)生在直面死亡時(shí)的心理調(diào)適、學(xué)習(xí)等方面的能力較弱[14]有關(guān)。護(hù)理專業(yè)學(xué)生所處的社會(huì)環(huán)境和未來職業(yè)方向要求他們對(duì)生和死有更深刻的理解，必須具備足夠的能力去處理病痛和死亡帶給自己、同伴甚至是患者家屬的負(fù)面影響[15]。陳燕等[16]研究發(fā)現(xiàn)，與敘事護(hù)理工作坊相結(jié)合的新形式死亡教育，能夠以參與、互動(dòng)和討論的方式啟發(fā)高職護(hù)生的思維，幫助學(xué)生探索生命意義的實(shí)現(xiàn)途徑。因此，在之后的實(shí)踐研究中，需對(duì)死亡相關(guān)內(nèi)容的講解進(jìn)一步探索和驗(yàn)證，完善課程內(nèi)容和授課方式，以講故事的形式鼓勵(lì)學(xué)生分享個(gè)人與死亡有關(guān)的經(jīng)歷，提前對(duì)學(xué)生進(jìn)行生死教育的心理建設(shè)。

4 小結(jié)

本研究以高職護(hù)生生命意義感為核心，設(shè)計(jì)生死教育課程并實(shí)踐，有效提高了高職護(hù)生的生命意義感水平。但仍有部分問題亟需完善，如生命控制、存在充盈、苦難接受維度得分提升不明顯，這可能與課程實(shí)踐開展時(shí)間短有關(guān)。另外，本研究以選修課形式開展，未進(jìn)行課程知識(shí)考核，課程效果的客觀評(píng)價(jià)需進(jìn)一步探討。