朱亞杰，陳思婕，辛霞，高菊林，劉小敏

衰弱是指多個(gè)生理系統(tǒng)出現(xiàn)累積性衰退，導(dǎo)致個(gè)體的生理儲(chǔ)備減少，對(duì)抗應(yīng)激源的能力減弱[1]。肌少癥是指隨著年齡增長而發(fā)生的肌肉骨骼質(zhì)量和身體功能進(jìn)行性下降[2]。維持性血液透析(Maintenance Hemodialysis，MHD)患者由于長期透析治療使體內(nèi)蛋白質(zhì)和結(jié)合氨基酸大量丟失，又加之其作為久坐、久躺群體的代表，導(dǎo)致肌肉合成受損和體能下降，易引發(fā)衰弱[3]。Fried等[4]提出的“衰弱循環(huán)”理論認(rèn)為，以肌肉減少和身體功能改變?yōu)榇淼募∩侔Y可能是衰弱發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵因素。而衰弱的發(fā)生會(huì)增加MHD患者跌倒、骨折、住院和死亡等風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降[5-6]。研究發(fā)現(xiàn)，MHD患者衰弱發(fā)生率較高，且與患者一般資料及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)相關(guān)[7-9]。本研究探討衰弱與肌少癥、軀體功能的關(guān)系，為MHD患者衰弱預(yù)防和管理提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 2021年5～8月選擇西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液凈化科MHD患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：規(guī)律透析治療≥3個(gè)月，4 h/次；年齡≥18歲；具備基本的讀、聽、說及理解能力；患者本人簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：病情危重；不能配合完成身體能力測(cè)試。共納入303例，男193例，女110例；年齡22～88(53.75±15.59)歲。文化程度：小學(xué)及以下23例，初/高中133例，大學(xué)及以上147例。透析齡3～240個(gè)月。本研究經(jīng)西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審批(倫理備案號(hào)[2021]156號(hào))。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具 ①一般資料調(diào)查表：由研究人員自行設(shè)計(jì)，通過口頭詢問及查閱病歷的方式完成填寫，包括性別、年齡、透析齡、身高、體質(zhì)量等。②衰弱篩查：采用FRAIL衰弱量表對(duì)患者衰弱程度進(jìn)行評(píng)估。Chao等[10]研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)RAIL衰弱量表在MHD患者衰弱篩查中的實(shí)用性強(qiáng)，與MHD患者相關(guān)并發(fā)癥的關(guān)系最密切。具體包括以下5項(xiàng)：a.疲乏，過去4周大部分或者所有時(shí)間感到乏力；b.阻力增加，在不用任何輔助工具的情況下，爬一層樓梯有困難；c.步行能力，走一個(gè)街區(qū)比較困難；d.疾病數(shù)量，患5種以上疾??；e.體質(zhì)量減輕，1年或者更短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)體質(zhì)量下降>3 kg。存在上述1項(xiàng)為1分，不存在為0分，總分0～5分。其中3～5分為衰弱，1～2分為衰弱前期，0分為無衰弱。③握力：肌肉力量采用手部握力法評(píng)估。本研究使用EH101(香山牌)電子握力計(jì)測(cè)量?；颊哂谕肝鲋委熼_始前采用站立、健側(cè)肢體自然下垂，優(yōu)勢(shì)手用盡最大力使用電子握力計(jì)測(cè)量3次，每次間歇5 s，取最大值，男性握力<26 kg、女性<18 kg認(rèn)為握力低下。④簡易機(jī)體功能評(píng)估(Short Physical Performance Battery，SPPB)：由美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)下屬國家老齡問題研究所開發(fā)的軀體綜合能力測(cè)量工具[11]。包括3項(xiàng)評(píng)估內(nèi)容，即串聯(lián)站立平衡測(cè)試、2.44 m行走測(cè)試、5次重復(fù)坐立測(cè)試，總分12分，得分越高，說明軀體功能越好。亞洲肌少癥共識(shí)指出SPPB總分≤9被認(rèn)為軀體功能下降[12]。⑤肌少癥評(píng)估：歐洲肌少癥工作組[13]和亞洲肌少癥工作組[12]最新的共識(shí)均推薦使用簡易五項(xiàng)評(píng)分問卷(SARC-F)進(jìn)行肌少癥快速篩查。SARC-F主要包括肌肉力量：舉起/搬起約4.5 kg重物的難度；輔助行走：步行穿越房間的難度；座椅起身：從床或者椅子站起的難度；攀爬樓梯：攀爬10級(jí)臺(tái)階的難度；跌倒次數(shù)：過去1年中跌倒的次數(shù)?？偡?0分，0～3分代表肌少癥低風(fēng)險(xiǎn)；≥4分代表高風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.2資料收集方法 調(diào)查員由2名在讀護(hù)理碩士研究生擔(dān)任，經(jīng)由康復(fù)科醫(yī)生統(tǒng)一培訓(xùn)合格后在透析治療前為患者測(cè)量身高、體質(zhì)量、步速和握力，并完成肌少癥和軀體功能評(píng)估。采用統(tǒng)一指導(dǎo)語，告知患者此次調(diào)查的內(nèi)容及目的，通過問卷星電子鏈接或掃描問卷二維碼完成問卷相關(guān)資料收集。由護(hù)士長在透析治療前1 d和患者進(jìn)行電話溝通，告知研究目的和配合要點(diǎn)，并征求研究對(duì)象配合和同意，告知患者在透析開始前提前30 min到達(dá)，完成相關(guān)測(cè)試和調(diào)查問卷的填寫。共發(fā)放問卷305份，剔除重復(fù)問卷2份，回收有效問卷303份，有效回收率為99.3%。

2 結(jié)果

2.1MHD患者衰弱、肌少癥及軀體功能 303例MHD患者中，無衰弱82例(27.1%)，衰弱前期184例(60.7%)，衰弱37例(12.2%)。衰弱5個(gè)子條目發(fā)生率由高到低依次為：疲乏181例(59.7%)、阻力增加72例(23.8%)、行走困難60例(19.8%)、體質(zhì)量減輕39例(12.9%)、疾病數(shù)量5種以上15例(5.0%)。肌少癥高危34例(11.2%)，軀體功能下降136例(44.9%)。

2.2不同衰弱分級(jí)的MHD患者一般資料比較 見表1。

表1 不同衰弱分級(jí)的MHD患者一般資料比較

2.3MHD患者肌少癥、軀體功能得分與衰弱的相關(guān)性 Spearman相關(guān)性分析顯示，SPPB總分與衰弱總分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.573，P<0.01)，SARC-F總分與衰弱總分呈正相關(guān)(r=0.356，P<0.01)。

2.4MHD患者衰弱的多因素logistic回歸分析 以無衰弱、衰弱前期、衰弱期為因變量，表1中結(jié)果有差異的項(xiàng)目作為自變量，因平行性檢驗(yàn)未通過，無法采用有序logistic回歸分析。進(jìn)行無序logistic回歸分析，因變量以無衰弱為對(duì)照，自變量賦值：文化程度小學(xué)及以下=1(參照)，初/高中=2，大學(xué)及以上=3；年齡<60歲=1，≥60歲=2；體型偏瘦=1(參照)，標(biāo)準(zhǔn)=2，超重=3，肥胖=4；握力正常=1，下降=2；軀體功能正常=1，下降=2；肌少癥低危=1，高危=2。結(jié)果顯示，衰弱前期中：體型標(biāo)準(zhǔn)是衰弱前期的保護(hù)因素；衰弱組中：年齡<60歲、體型標(biāo)準(zhǔn)及超重、肌少癥低危、軀體功能正常是衰弱的保護(hù)因素。見表2。模型擬合信息顯示回歸模型有意義(χ2=325.724，P<0.01)；擬合優(yōu)度檢驗(yàn)顯示模型擬合良好(χ2=186.652，P<0.01)。

表2 MHD患者衰弱影響因素的無序多分類logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1MHD患者衰弱發(fā)生狀況 MHD患者肌肉的病理、生理改變可能會(huì)導(dǎo)致衰弱的發(fā)生，衰弱在MHD患者中普遍存在[14]。既往流行病學(xué)調(diào)查顯示，MHD患者衰弱發(fā)生率為14%～73%[15]。本研究采用FRAIL量表評(píng)估顯示，衰弱前期占60.7%，衰弱期占12.2%。而在衰弱的5個(gè)條目中，疲乏發(fā)生率高達(dá)59.7%，居第1位。MHD患者衰弱發(fā)生率偏高，疲勞感為最主要表現(xiàn)?？赡苁谴蠖鄶?shù)患者在接受透析治療后由于體內(nèi)蛋白質(zhì)和氨基酸等營養(yǎng)物質(zhì)流失，容易感到疲乏，渾身無力，又加上透析治療需要久坐、久躺，身體活動(dòng)缺乏，從而導(dǎo)致患者機(jī)體功能下降，肌肉力量減弱，由此導(dǎo)致衰弱的發(fā)生率較高。衰弱是一個(gè)緩慢、動(dòng)態(tài)、可逆的過程，如果能早期識(shí)別衰弱并采取干預(yù)措施，其惡化程度可被控制甚至逆轉(zhuǎn)，從而降低臨床不良事件的發(fā)生率。因此，透析護(hù)理人員要高度重視對(duì)MHD患者衰弱的篩查并給予有效干預(yù)，以預(yù)防或減輕衰弱對(duì)患者造成的不良后果。

3.2MHD患者衰弱的影響因素分析

3.2.1年齡、體型 表2顯示，年齡<60歲是衰弱的保護(hù)因素(P<0.01)。國外一項(xiàng)Meta分析顯示，衰弱患病率與年齡呈正相關(guān)，隨著年齡的增長衰弱發(fā)生率呈逐漸升高[16]，周雨婷等[17]也證實(shí)年齡是衰弱的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。MHD患者身體機(jī)能會(huì)隨年齡增長逐漸下降，生理儲(chǔ)備功能減弱，增加了衰弱發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。BMI是國際上衡量人體胖瘦程度以及是否健康的一個(gè)常用指標(biāo)，本研究顯示，體型標(biāo)準(zhǔn)、超重是衰弱的保護(hù)因素。Takeuchi等[18]研究發(fā)現(xiàn)，BMI過低或過高的患者更易發(fā)生衰弱，與本研究結(jié)果相似?；颊唧w型過瘦可能存在營養(yǎng)不良，營養(yǎng)不良的患者肌肉組織含量減少，容易疲乏，困倦無力；體型肥胖會(huì)誘發(fā)胰島素抵抗，導(dǎo)致肌力下降；體型過瘦或者肥胖均會(huì)影響患者的健康狀況進(jìn)而增加衰弱發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)?？赏ㄟ^日常合理膳食，補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，堅(jiān)持適量運(yùn)動(dòng)，保持BMI在合理范圍內(nèi)，從而延緩衰弱的發(fā)生。

3.2.2肌少癥低危、軀體功能正常 本研究顯示，肌少癥低危是衰弱的保護(hù)因素(P<0.01)，衰弱總分與SARC-F總分呈正相關(guān)(P<0.01)。范利[19]認(rèn)為，肌少癥與衰弱綜合征的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)之間是互相聯(lián)系的，肌少癥可以看作是衰弱綜合征的一種早期表現(xiàn)，是衰弱綜合征發(fā)展過程中的關(guān)鍵因素之一。衰弱循環(huán)假說以及Fried表型都表示肌少癥參與到衰弱的發(fā)生發(fā)展過程中，本研究也證實(shí)了該觀點(diǎn)。軀體功能是預(yù)測(cè)患者身體殘疾和死亡率的重要指標(biāo)，本研究顯示，軀體功能正常是衰弱的保護(hù)因素(P<0.01)，衰弱總分與SPPB總分呈負(fù)相關(guān)(P<0.01)。肌少癥和衰弱的臨床表現(xiàn)既有區(qū)別又有聯(lián)系，二者核心的共同基礎(chǔ)都有身體功能受損，本研究中衰弱的MHD患者均伴有不同程度的軀體功能下降，軀體活動(dòng)能力差，國外一項(xiàng)Meta研究也證實(shí)肌少癥與軀體活動(dòng)功能降低密切相關(guān)[20]。MHD患者透析后常由于心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定、消化系統(tǒng)影響如嘔吐等加重營養(yǎng)物質(zhì)丟失或攝入減少，身體長期處于慢性損耗狀態(tài)，又加上透析血管通路的存在及病情的限制導(dǎo)致日?；顒?dòng)受限，容易出現(xiàn)蛋白質(zhì)-能量消耗(Protein-Energy Wasting，PEW)，PEW在發(fā)生發(fā)展過程中，肌肉蛋白質(zhì)合成率降低、分解代謝增加，出現(xiàn)體質(zhì)量下降、消瘦，引起骨骼肌進(jìn)行性消耗[21]，而骨骼肌的逐漸消耗、肌肉萎縮最終導(dǎo)致衰弱發(fā)生、發(fā)展。國外一項(xiàng)Meta分析結(jié)果表明，運(yùn)動(dòng)療法可以有效改患者衰弱的癥狀，提高身體活動(dòng)能力[22]。國際衰弱和肌肉減少癥研究會(huì)議(ICFSR)發(fā)布《基層醫(yī)療中衰弱的識(shí)別和管理》[23]，指南中推薦從運(yùn)動(dòng)、營養(yǎng)、綜合評(píng)估3個(gè)方面對(duì)衰弱進(jìn)行有效的干預(yù)，而運(yùn)動(dòng)鍛煉是預(yù)防和治療衰弱最可行的方法，對(duì)減輕患者衰弱具有重要作用。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極對(duì)MHD患者進(jìn)行衰弱篩查，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，在保證營養(yǎng)供應(yīng)的基礎(chǔ)上制訂個(gè)體化運(yùn)動(dòng)方案，并在日常護(hù)理中鼓勵(lì)MHD患者積極進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉，改善患者衰弱狀況。

4 小結(jié)

MHD患者衰弱及衰弱前期占比較高，需關(guān)注老年人、體型不正常的患者，同時(shí)應(yīng)及時(shí)評(píng)估患者肌少癥及軀體功能情況。由于衰弱涉及身體營養(yǎng)、疾病、運(yùn)動(dòng)、睡眠、心理狀況等方面，建議建立多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)模式對(duì)衰弱進(jìn)行有效的管理。