阮啟慧，黃利明

（1.貴州省云巖區(qū)黔靈醫(yī)院婦產(chǎn)科，貴陽(yáng)550004；2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉疼痛科，貴陽(yáng)550000）

自然分娩是最好的分娩方式，但是劇烈的疼痛會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦緊張、焦慮，增加難產(chǎn)幾率。分娩鎮(zhèn)痛能使孕產(chǎn)婦痛苦減輕。孕產(chǎn)婦實(shí)施硬膜外麻醉后，腰部以下痛覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)被阻斷[1]，可明顯減輕產(chǎn)痛。臨床觀察，硬膜外麻醉后，宮縮壓力會(huì)較麻醉前明顯減弱,影響產(chǎn)程進(jìn)展?？s宮素有促使子宮平滑肌收縮作用。我院開(kāi)展硬膜外麻醉無(wú)痛分娩中，加用縮宮素，用以解決麻醉藥物減弱宮縮情況?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 基本資料 收集2018年1月至2020年1月在貴州省貴陽(yáng)市云巖區(qū)黔靈醫(yī)院自愿陰道試產(chǎn)的初產(chǎn)婦160例。根據(jù)產(chǎn)婦及家屬意愿，要求行無(wú)痛分娩80例產(chǎn)婦作為觀察組；同期要求陰道試產(chǎn)，不行無(wú)痛分娩80例產(chǎn)婦作為對(duì)照組。觀察組年齡19～32歲，平均（25.0±2.2）歲，孕周37～41周，平均（38.2±0.3）周；對(duì)照組年齡19～33歲，平均（26.0±1.5）歲；孕周37～41+2周，平均（39.0±0.2）周。兩組產(chǎn)婦基本資料無(wú)明顯差異（P＞0.05），具有可比性。

納入條件：（1）自愿陰道試產(chǎn)的初產(chǎn)婦，單胎、頭位；（2）無(wú)陰道試產(chǎn)禁忌癥，如明顯骨盆狹窄及頭盆不稱(chēng)，宮頸擴(kuò)張困難，胎兒窘迫，巨大兒，產(chǎn)婦有合并癥或并發(fā)癥不宜陰道分娩者等。（3）無(wú)麻醉禁忌癥，如精神病不配合者，凝血功能異常，穿刺部位感染及脊柱畸形者等。無(wú)麻醉藥物禁忌癥：如對(duì)藥物過(guò)敏，嚴(yán)重肝病，低血壓和心動(dòng)過(guò)緩等。（4）具備縮宮素應(yīng)用指征，無(wú)縮宮素使用禁忌癥：如明顯的頭盆不稱(chēng)、胎兒窘迫、宮縮過(guò)強(qiáng)等。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，簽署相關(guān)同意書(shū)。

1.2 方法 對(duì)照組：要求自然分娩，不行無(wú)痛分娩。觀察組：要求行無(wú)痛分娩。產(chǎn)婦有規(guī)律宮縮，宮口開(kāi)大2 cm及以上時(shí)，實(shí)施硬膜外麻醉。行L2-3椎間隙穿刺至硬膜外腔，置管大約3.5～4.5 cm，取1%利多卡因5 mL椎管內(nèi)推注，觀察孕婦無(wú)全脊麻癥狀或毒副反應(yīng)，再取舒芬太尼0.4μg/mL、0.1羅哌卡因混合液10 mL，硬膜外腔內(nèi)推注。觀察無(wú)異常，連接鎮(zhèn)痛泵。以2 mL/h速度持續(xù)泵入上述濃度液體。宮口開(kāi)全后，關(guān)閉鎮(zhèn)痛泵。縮宮素的應(yīng)用：麻醉成功后，觀察到宮縮減弱或消失，加用0.5%縮宮素靜脈滴注，初始滴速8滴/分，根據(jù)宮縮調(diào)整滴速，最大滴速可達(dá)40滴/分。

兩組孕婦宮口開(kāi)大3～4 cm后，送入產(chǎn)房。觀察產(chǎn)婦疼痛程度，監(jiān)測(cè)血壓、胎心、宮縮壓力及產(chǎn)程進(jìn)展情況。宮口開(kāi)大4 cm及以上時(shí)，可根據(jù)情況人工破膜。人工破膜既可了解羊水性狀，又可使子宮下段和宮頸內(nèi)口被胎頭直接壓迫，反射性引起子宮收縮，促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展。

1.3 觀察指標(biāo) 第一、二產(chǎn)程時(shí)間；產(chǎn)后2 h出血量；新生兒出生后1 min Apgar評(píng)分；分娩方式；鎮(zhèn)痛效果判斷（視覺(jué)模擬評(píng)分法：VAS）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)量資料（±s）表示，采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)程時(shí)間 觀察組第一產(chǎn)程時(shí)間明顯縮短，出血量比對(duì)照組少，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組第二產(chǎn)程時(shí)間無(wú)明顯差異，P＞0.05。見(jiàn)表1。

表1 兩組產(chǎn)婦第一、第二產(chǎn)程時(shí)間及產(chǎn)后2 h出血量比較

2.2兩組分娩方式比較 觀察組有5例中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，1例胎兒窘迫，4例胎位異常；對(duì)照組16例中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，其中6例因疼痛明顯，對(duì)分娩無(wú)信心，4例因胎兒窘迫，6例活躍期停滯。對(duì)照組剖宮產(chǎn)率比較高，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 兩組產(chǎn)婦分娩方式比較

2.3 兩組疼痛評(píng)分比較 觀察組疼痛程度減輕人數(shù)占比較大，疼痛劇烈人數(shù)少，兩組比較P＜0.05，差異有顯著性。見(jiàn)表3。

表3 兩組產(chǎn)婦疼痛評(píng)分比較

2.4 兩組產(chǎn)婦新生兒1 min Apgar評(píng)分比較 2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表4。

表4 兩組新生兒Apga r評(píng)分比較

3 討論

隨著國(guó)家二胎、三胎政策的放開(kāi)，產(chǎn)婦自然分娩需求增加。但產(chǎn)程中隨著子宮體收縮，宮頸口逐漸擴(kuò)張，胎頭對(duì)盆腔組織的壓迫，導(dǎo)致會(huì)陰組織的擴(kuò)張，誘發(fā)產(chǎn)程中明顯的陣痛[2-3]。疼痛閾值低的產(chǎn)婦出現(xiàn)恐懼、緊張、焦慮心理，喪失陰道分娩信心，會(huì)主動(dòng)要求剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩[4]。這是我國(guó)部分地區(qū)剖宮產(chǎn)率居高不下的主要原因之一。隨著“無(wú)痛分娩中國(guó)行”活動(dòng)的開(kāi)展，無(wú)痛分娩在我國(guó)發(fā)展迅速。無(wú)痛分娩的開(kāi)展，在一定程度緩解了上述矛盾。

硬膜外神經(jīng)阻滯麻醉是被廣泛使用的一種分娩鎮(zhèn)痛方式。羅哌卡因是氨基酰胺類(lèi)局部麻醉藥，具有感覺(jué)—運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯分離特性，產(chǎn)婦疼痛減輕，但運(yùn)動(dòng)功能不受影響。舒芬太尼是芬太尼衍生物，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，起效快，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。兩者聯(lián)合應(yīng)用，具有麻醉和鎮(zhèn)痛的雙重作用[5]。有利于宮頸松弛，使宮口擴(kuò)張加快，活躍期縮短[6]。在臨床實(shí)踐中，硬膜外麻醉成功后，產(chǎn)婦短時(shí)間內(nèi)感覺(jué)疼痛緩解或消失，而宮縮頻率、強(qiáng)度也會(huì)隨之減弱甚至消失，從而可導(dǎo)致產(chǎn)程延長(zhǎng)。郭偉娣[7]等，汪洋等[8]研究表明，縮宮素可有效興奮子宮平滑肌，加強(qiáng)其收縮力。小劑量的縮宮素即可引起節(jié)律性收縮?？煽匦詮?qiáng)，不會(huì)引起強(qiáng)直性子宮收縮?？梢跃徑饴樽硭幬飳?duì)宮縮的影響，從而加快產(chǎn)程，安全性較高[9-10]。本組資料顯示，觀察組在疼痛緩解同時(shí)，第一產(chǎn)程時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短。由于疼痛緩解，產(chǎn)婦能順利進(jìn)食，保存了體力。在第二產(chǎn)程時(shí)能更好地屏氣用力，與助產(chǎn)人員配合，增加陰道分娩機(jī)會(huì)[11]。避免了疼痛導(dǎo)致產(chǎn)婦過(guò)早屏氣用力，用腹壓等，導(dǎo)致宮頸水腫、擴(kuò)張停滯等，減少剖宮產(chǎn)率及難產(chǎn)率。

硬膜外麻醉藥濃度低，僅為剖宮產(chǎn)時(shí)的1/5，又有血腦屏障的存在，使進(jìn)入全身循環(huán)的藥物很少。藥物鎮(zhèn)痛及麻醉作用，緩解了子宮痙攣，無(wú)效宮縮在宮縮間期被消除。且產(chǎn)程進(jìn)展快，可減少胎兒頭顱和臍帶在產(chǎn)道中受壓時(shí)間，故胎兒相對(duì)缺氧時(shí)間短，可減少胎兒窘迫的發(fā)生。無(wú)痛分娩緩解了疼痛，產(chǎn)婦能更好地休息和進(jìn)食，減少能量損耗和耗氧量，代謝性酸中毒現(xiàn)象減少，胎兒的氧和狀態(tài)隨之改善，新生兒窒息的發(fā)生率也相應(yīng)減少[12-13]。本組資料中，新生兒窒息率兩組無(wú)明顯差異，這可能與樣本量較少以及發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫后處理及時(shí)有關(guān)。同時(shí)也表明無(wú)痛分娩時(shí)加用縮宮素不會(huì)增加新生兒窒息發(fā)生率。是一種安全、有效的方法。

小劑量縮宮素聯(lián)合硬膜外麻醉用于無(wú)痛分娩中，能使初產(chǎn)婦疼痛感明顯減輕，第一產(chǎn)程時(shí)間縮短。分娩結(jié)局好，產(chǎn)后2 h出血量有所減少，且不增加新生兒窒息發(fā)生率。是一種安全有效的方法，值得在臨床推廣使用。